综合医院焦虑抑郁

2018/5/13,1,综合医院焦虑和抑郁,湖北医药学院附属人民医院神经内科,2018/5/13,2,结构,什么是焦虑和抑郁综合医院的焦虑、抑郁现状如何处理焦虑、抑郁,健康新概念（WHO）,不仅仅是没有患病或体弱 躯体 心理 完满、良好 社会适应能力,3,4,5,6,全球抑郁症患者已达2亿多人其中约有15最终走向自杀WHO 现将抑郁症列为危及人类健康的第五大疾病,7,植物神经功能紊乱 神经症（焦虑障碍） 心身疾病,机体,环境因素,工作生活压力,应激(Stress)伴情绪改变,强烈,持久,8,神经症,神经症(Neurosis):是一组有大脑功能轻度障碍的综合表现 是指人的精神（心理）方面的疾病，而不是躯体方面的疾病，属于心理障碍的范畴。包括:神经衰弱、焦虑症、强迫症、恐怖症、癔症、抑郁性神经症、疑病症等,9,神经症(焦虑障碍)的分类,抑郁性神经症癔症(分离性障碍，躯体形式障碍)强迫症恐怖症疑病症躯体化障碍焦虑症：惊恐障碍、广泛性焦虑障碍神经衰弱逐渐取消,10,广泛性焦虑诊断标准,排除标准排除躯体疾病继发性焦虑甲状腺机能亢进高血压冠心病等排除兴奋药物过量排除催眠镇静药物或抗焦虑药物的戒断反应排除强迫症、恐惧症、疑病症、神经衰弱、躁狂症、抑郁症,或精神分裂症等伴发的焦虑,11,广泛性焦虑诊断标准,广泛性焦虑的特点心理和躯体上的过分紧张过去太强调“担心”临床症状较肯定量表可以应用Hamilton焦虑量表是“金标准”掌握不容易，要做一致性测验,12,广泛性焦虑与抑郁,80%广泛性焦虑病人一生会发生抑郁如病人合并抑郁标志着预后不良没有长期治疗广泛性焦虑以预防抑郁的报道流行病学数据说明长期治疗广泛性焦虑可减少抑郁的并发,13,广泛性焦虑的治疗与展望,自从20世纪60年代以来苯二氮卓类药物(BZ)一直是治疗广泛性焦虑的首选药物据美国2001年调查治疗的前10位药物为BZ38%，螺酮类9%，SSRI40%BZ中，阿普唑仑占15%，罗拉10%，氯硝西泮9%，地西泮4%SSRI中，赛乐特12%，文拉法辛6%，舍曲林5%，西酞普兰4%，奈法唑酮4%,14,短期抑制焦虑，苯二氮卓类抗焦虑药物有效需长期治疗应首选苯二氮卓类抗焦虑药以外的治疗方法减少精神压力改善工作环境运动改善人际关系试用HT1A激动剂等药物不要忽略并发的抑郁症,广泛性焦虑（GDA）治疗指南,Starhl SM仙波纯一译；精神药理学ESSENCIALS，Medical Science International，1999,15,广泛性焦虑的治疗与展望,BZ类药物有一定的优点主要是发挥作用快在焦虑的急性期控制症状满意但应用时间过长易产生耐受和依赖突然仃药易发生戒断综合症,16,抑郁症致病机理,抑郁症是由于多种神经递质系统的缺陷或功能紊乱所致 -五羟色胺（5-HT） -去甲肾上腺素（NE） -多巴胺（DA）,17,抑郁症致病机理,多巴胺不足的症状情绪低落认知障碍运动迟滞驱动力不足缺乏攻击性无愉快感,18,抑郁症的初步分类,原发性抑郁症抑郁症的发生无任何躯体社会或心理的原因（或此种因素不足以解释抑郁的程度或时程）也非继发于其他经神障碍可称为原发抑郁临床最典型采用抗抑郁药物治疗效果最佳常与患者的性格有关：内向、多疑,19,抑郁症的初步分类,心因性抑郁症有社会，心理的原因此种原因足以解释心情改变的程度或时程而且当原因去除后能自发缓解是心因性抑郁综合性医院常见应用抗抑郁药物同时应注意采用其他措施如去除诱因，一定的心理治疗等,20,抑郁症的初步分类,伴发性抑郁症如果抑郁症状叠加于某种躯体疾病之上此时躯体疾病可能是抑郁发作的心理诱因而抑郁症状对于躯体疾病起到推波助澜的作用可称为躯体疾病伴发抑郁在综合性医院中是最常见，处理较困难应以治疗原发疾病为主合并应用抗抑郁药物作为对症治疗情绪的好转可促进躯体疾病的好转,21,抑郁症的临床表现,核心症状情绪低落无望无助无用兴趣缺乏，乐趣丧失精力丧失，疲倦,22,抑郁症的临床表现,常伴症状焦虑自责自罪等精神病症状睡眠紊乱食欲紊乱性功能减退认知障碍（假性记忆力下降）自杀观念和行为（2/3有自杀念头，1015%自杀成功）精神运动性迟滞或激越,23,抑郁症的诊断,抑郁症状:(症状标准)心情的低落，郁闷，悲观，失望，忧伤等抑郁状态：（病程标准）以上症状持续2w抑郁症：（严重程度标准）抑郁状态影响到生活社会功能受损并持续一段时间既可诊断为抑郁症。,24,2018/5/13,25,综合医院诊治抑郁症现状,大多数抑郁症患者在综合性医院诊治精神专科30%综合医院70%,26,慢性躯体疾病伴有抑郁表现,脑血管病20-40% 恶性肿瘤22-24%老年痴呆30-35% 呼吸科疾病20-40%冠心病40% 糖尿病33%心肌梗塞45% 帕金森病40%高血压20% 肠易激综合征50% 消化不良69% 外科手术后22-32%肾透析18-53%,Educational Program on DepressiveDisorder.WPA/PTD.1997,27,抑郁症已成为综合医院的常见病,门诊患者中具有抑郁的比例达到20-30%住院患者中多达1/4到1/3的患者伴发抑郁女性抑郁患者率为男性的两倍女性终身患病率 20-25%男性终身患病率 7-12%,28,综合医院诊治抑郁症现状,抑郁症患者 就诊医院多 就诊次数多 症状主诉多 临床资料多 没有明确器质性疾病 或有器质性疾病但无法解释多种不适 对有以上情况的患者应考虑抑郁症,29,综合医院诊治抑郁症现状,患者曾多医院多科就诊仍得不到明确诊断患者多种主诉没有规律，全身不适不属于一个系统痛苦表情明显患者有多种客观资料各种检查基本正常或仅有轻度异常患者有抑郁症的核心症状,30,综合医院诊治抑郁症现状,躯体障碍常掩盖核心症状以躯体某部不适为主述且固定不变如：躯干某部痛/麻/痒/凉/热/无力等头痛、胃肠不适、胸闷心慌、出汗多、咽部不适等（万能创造者） 各种检查基本正常或仅有轻度异常,31,药物治疗,对治疗方案的沟通治疗时间： 36个月起效时间： 415天安全性: 如何看待说明书巩固、维持治疗的重要性,32,药物治疗,治疗的关键要点从开始服药到抑郁症状缓解应确保病人的依从性严密观察防止自杀对症处理药物不良反应巩固与维持治疗应确保一定时间的巩固和维持治疗期一般不少于6-9个月,33,药物治疗,巩固、维持期治疗首次发作：36个月2次发作：12年2次以上发作：长期治疗,34,选择药物的STEPS原则,Safety（安全） Tolerability（耐受性好） Efficacy（疗效肯定） Payment （价廉） Simplicity（方便）,35,36,黛力新氟哌噻吨和美利曲新以小剂量组合而成具有抗焦虑和抗抑郁作用早、中各一粒,37,2018/5/13,38,【适应症】 轻中度抑郁和焦虑, 神经衰弱,心因性抑郁,抑郁性神经官能症,，隐匿性抑郁,心身疾病伴焦虑和情感淡漠，更年期抑郁，嗜酒及药瘾者的焦躁不安及抑郁,2018/5/13,39,【用法与用量】 （起效时间：3-5天） 成 人：每天2片，早晨一次顿服或早晨及中 午各服1片 严重病例：每天3片，早晨2片，中午1片，口服 老年患者：每天1片，早晨口服 维持剂量：每天1片，早晨口服,2018/5/13,40,副作用： 在治疗剂量范围内，黛力新的副作用极少，轻微且短暂，继续治疗1-2周后即可消失。少数的副作用可能有：1.轻微口干；2.夜间服用黛力新可能影响睡眠，应于下午4点 以前服用。,2018/5/13,41,禁忌症 1. 严重的心脏疾病：如心肌梗塞恢复早期、 束支传导阻滞；2. 未经治疗的窄角性青光眼；3. 高度兴奋的病人；4. 急性酒精中毒，巴比妥类药物及鸦片中毒；5. 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用；6. 妊娠期及哺乳期妇女慎用。,2018/5/13,42,个人临床用药技巧,一、怀疑有抑郁焦虑引发睡眠障碍者，可单独服用黛立新作为试验治疗。二、轻、中度抑郁伴焦虑盐酸帕罗西汀20mgqd/qn可从小剂量10mg开始，46天后改为20mg如早饭后服用白天出现困倦、乏力可改为晚饭后服用,2018/5/13,43,个人临床用药技巧,三、中度抑郁伴焦虑可用盐酸帕罗西汀/盐酸氟西汀与黛力新合用，焦虑症状改善后，黛力新减量或停用焦虑症状为主，首选盐酸帕罗西汀抑郁症状为主，首选盐酸氟西汀,2018/5/13,44,个人临床用药技巧,四、伴有严重失眠者可睡前配合使用罗拉或舒乐安定，待睡眠改善后逐渐减量至停用五、以躯体症状或植物神经症状为主首选黛力新单独或配合SSRI类药物,2018/5/13,45,个人临床用药技巧,