颈部疾病教学

,颈部疾病甲状腺( Thyroid),讲授：梅硕Tel明市第一人民医院,1,颈部肿块：肿瘤（原发，转移）淋巴管瘤，淋巴结（炎症，转移，结核）血管瘤囊肿（舌下囊肿，胸腺咽管囊肿，甲状舌管囊肿）,解剖：,2,人体最大的内分泌腺1、功能：合成、储存、分泌甲状腺素。2、重量：2030g。3、分为：两叶（上下二极）、峡部（锥体叶）4、位置：甲状软骨下方、气管两旁。5、体检：正常：看不见，触不着。 异常：可触及或可见，随吞咽活动,认识甲状腺,3,认识甲状腺Anatomy,4,5,颈深筋膜：甲状腺假被膜气管前筋膜包绕甲状腺形成甲状腺鞘，称为甲状腺假被膜甲状腺真被膜甲状腺自身的外膜伸入腺实质内，将腺体分为若干小叶，即纤维囊，又称甲状腺真被膜,认识甲状腺,故而：手术时，需分离表面的疏松甲状腺鞘筋膜层，紧贴甲状腺真被膜手术，避免损伤神经。,6,甲状腺血液供应与神经1、动脉：甲状腺上动脉（颈外动脉分支） 甲状腺下动脉（锁骨下动脉分支）2、静脉：甲状腺上中下静脉3、淋巴：沿颈内静脉排列的颈深淋巴结（七分法：记忆：四区）4、神经： 喉上神经功能（上极）： 内支：感觉支，喉粘膜（损伤后致 饮水呛咳） 外支：运动支，声带（损伤后致声带松弛，声音低钝） 喉返神经功能（下极）：支配声带运动（损伤后致声带固定，嘶哑、紧张、窒息）,认识甲状腺,7,动脉：1）甲状腺上动脉2）甲状腺下动脉3）甲状腺最下动脉（少数人有）甲状腺手术时，结扎甲状腺上动脉时，应紧贴侧叶上极进行；结扎甲状腺下动脉时，应距腺体较远；另须探查有无甲状腺最下动脉。,8,静脉：1）甲状腺上静脉2）甲状腺中静脉3）甲状腺下静脉,9,神经：喉上神经、喉返神经,10,11,12,甲状腺结节多发常见，即使单发，术后再发可能性也不小。所以大多主张次全切除，对于结节性甲状腺肿，国外多主张甲状腺全切，现在国内做甲状腺全切也有增加趋势，甲状腺次全或全切医生最担心的并发症有两个：甲状旁腺损伤和喉返神经损伤。一般沿假被囊紧贴甲状腺真包膜直视下仔细解剖即可避免。本人主张喉返神经常规显露，找寻喉返神经方法：将甲状腺叶游离后拉向内侧，腺叶外中下由甲状腺下动脉牵拉一起一条斜横走向的襞，在此襞、颈总动脉和气管三者围成的三角内或附近，必然有喉返神经经过，此三角内可以纵向分离疏松组织即可找到。常规显露喉返神经，能使手术彻底而反而避免神经损伤。,认识甲状腺,13,14,15,16,甲状腺生理功能主要功能：合成、储存、分泌甲状腺素。成分：有机结合碘及三碘（T3占10%）及四碘（T4占90%）作用：1、加速细胞的氧化过程及热量产生。 2、促进蛋白质、脂肪、碳水化合物分解。 3、增加人体代谢和热量产生。 4、促进生长发育及组织分化。临床：诊断甲亢T3敏感，甲退T4敏感。,认识甲状腺,17,甲状旁腺激素是肽类激素：1.影响体内质钙与磷的代谢，作用于骨细胞和破骨细胞，从骨动员钙，使骨盐溶解，血液中钙离子浓度增高，2.作用于肠及肾小管，使钙的吸收增加，从而使血钙升高。机体内在甲状旁腺激素和降钙素的共同调节下，维持着血钙的稳定。若甲状旁腺分泌功能低下，血钙浓度降低，出现手足抽搐症；如果功能亢进，则引起骨质过度吸收，容易发生骨折。,认识甲状腺,18,甲状腺的超声解剖,甲状腺被膜为一薄而规整的带状中强回声，实质呈中等回声，（明显高于邻近的凶锁乳突肌），光点细而密集，分布均匀,峡部水平横切甲状腺,19,甲状腺的超声,正常甲状腺的CDFI表现,20,甲状腺的超声,21,甲状腺疾病,1 甲状腺肿单纯性甲状腺肿2 甲状腺功能亢进3 甲状腺功能减退4 甲状腺炎症亚急性甲状腺炎慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本氏甲状腺炎）5 甲状腺肿瘤甲状腺良性肿瘤甲状腺恶性肿瘤,22,单纯性甲状腺肿,23,单纯性甲状腺肿,1 原因：碘缺乏地方性甲状腺肿：云贵高原（1）甲状腺原料（碘缺乏）：高原山区食物（2）需要量激增：青春期、妊娠期、哺乳期（3）激素合成和分泌障碍：先天；药物（磺胺）,单纯性甲状腺肿Simple goiter,24,单纯性甲状腺肿,2 机理碘缺乏血T3、T4神经体液调节垂体前叶TSH分泌甲状腺代偿肿大。3 临床特点：无功能改变、基础代谢率 (BMR)正常;甲状腺弥漫、对称性肿大；压迫症状：呼吸困难（气管）、吞咽困难(食管)、面色青紫 (颈深部大静脉)、声嘶(喉返神经)、Horners syndrome(交感神经节)。,25,单纯性甲状腺肿,4 治疗原则生理性甲状腺肿，食含碘丰富的食物如海带、紫菜等；20岁以前小量甲状腺素片，连服3612个月；多能缩小；手术适应征: (a)压迫症状（气管、食管、喉返神经）； (b)胸骨后甲状腺肿； (c)巨大甲状腺肿影响生活、工作； (d)继发甲亢； (e)疑有癌变。,26,甲状腺功能亢进症,27,甲状腺功能亢进症,（一）临床分类1、原发甲亢：多发于20-40岁，甲状腺弥漫性肿大，功能亢进，常伴有突眼；2、继发甲亢：较少见，多发于40岁以上，先有甲状腺肿，后有甲亢，无突眼，易发生心肌损害；3、高功能腺瘤：少见，单发的自主性高功能结节，结节周围甲状腺组织萎缩，无突眼。,28,甲状腺功能亢进症,临床表现甲状腺肿大性情急躁、易激动、失眠、两手颤动、怕热、多汗、皮肤潮湿、食欲亢进但消瘦。心悸、脉快有力（100次/min）、脉压增大；突眼:典型为眼球突出,眼裂增宽,瞳孔散大, 突眼严重程度与甲亢严重程度无关 治疗并不能使突眼恢复 停经，月经失调等；无力、易疲劳、肢体近端肌萎缩。,29,甲状腺功能亢进症,30,甲状腺功能亢进症,31,甲状腺功能亢进症治疗,治疗方法及优缺点: (a)药物:甲基或丙基硫氧嘧啶200400mg/d 优点:无手术死亡率，手术并发症等 缺点:复发率60%，用药时间长，对肝、血液副作用； (b)放射碘:I131制剂 优点:非创伤性治疗，仅破坏甲状腺组织 缺点:易致甲退。 (c)手术:甲状腺次全切除术,1.继发性甲亢或高功能腺瘤2.中度以上的原发性甲亢3.压迫症状或特殊位置，如胸骨后4.药物治疗或碘治疗复发或长期服药困难5.妊娠中早期甲亢（手术不影响胎儿）,32,术前准备：镇静抗甲状腺药物+碘剂：硫脲类控制症状，碘剂2周，抑制蛋白水解酶，减少甲状腺球蛋白的分解，抑制甲状腺激素的释放，减少甲状腺血流，使腺体充血减少，从而缩小变硬。但碘剂只能抑制甲状腺素释放，而不抑制合成，一旦停用，将会反弹。故不手术，不碘剂。手术后并发症： 呼吸困难窒息：出血，水肿，气管塌陷，神经损伤。 神经损伤： 甲状旁腺功能减退：低血钙 甲状腺危象：甲状腺素过量一起爆发性肾上腺素能兴奋，处理：镇静，碘剂，肾上腺素能阻滞，氢化可的松。,33,34,甲状腺功能减退症,35,甲状腺功能减退症（hypothyroidism, 简称甲减）是由于甲状腺激素合成和分泌减少或组织利用不足导致的全身代谢减低综合征。,甲状腺功能减退症,36,甲状腺功能减退症,37,甲状腺功能减退症,妊娠甲减的危害,38,甲状腺功能减退症-根据病变部位分类,原发性甲减（甲状腺本身病变） 占全部甲减的95%以上； 常见原因：自身免疫、甲状腺手术和甲亢放射碘治疗中枢性甲减（下丘脑和垂体病变） TSH或TRH分泌减少所致； 常见原因：产后大出血、垂体外照射、垂体大腺瘤、颅咽管瘤甲状腺激素抵抗综合征 甲状腺激素在外周组织发挥作用缺陷所致,39,甲状腺功能减退症-根据病因分类,药物性甲减手术后甲减放射碘治疗后甲减特发性甲减垂体或下丘脑肿瘤手术后甲减,40,甲状腺功能减退症-临床表现,典型病人1、粘液性水肿面容：可有表情呆滞、面色苍白、颜面和/或眼睑浮肿、唇厚舌大、常有齿痕，声音嘶哑，头发干燥，稀疏，脆细 2、皮肤干燥、粗糙、脱皮屑、皮肤温度低、浮肿，指甲生长缓慢，厚 脆，表面常有裂纹。腋毛和阴毛稀疏脱落 3、精神神经系统 反应迟钝，嗜睡，理解力和记忆力减退，腱反射变化具有特征性4、肌肉和关节肌肉松弛无力，常感肌肉关节疼痛、僵硬。受冷后加重。发育期间骨龄常延迟。,41,甲状腺功能减退症-临床表现,5、心血管系统 心动过缓，心音低弱，心输出量减低，心包积液 6.内分泌系统： 女性月经过多，久病闭经，少数病人出现泌乳，继发性垂体增大 7.粘液性水肿昏迷 8.呆小病： 表情呆滞，发音低哑，颜面苍白，眶周浮肿，两眼距增宽，鼻梁扁塌，唇厚流涎，舌大外伸四肢粗短、鸭步。 9.幼年型甲减：身材矮小，智力低下，性发育延迟。,42,甲状腺功能减退症-治疗,1.甲状腺制剂终身替代治疗早期轻型病例以口服甲状腺片或左甲状腺素为主。检测甲状腺功能，维持TSH在正常值范围。2.对症治疗中、晚期重型病例除口服甲状腺片或左旋甲状腺素外，需对症治疗如给氧、输液、控制感染、控制心力衰竭等。,43,甲状腺炎症,44,1.急性化脓性甲状腺炎,多由口腔、咽部化脓感染引起，为细菌感染。局部红肿热痛，可伴有全身感染症状。 处理：应用抗生素和切开引流术。,45,2.亚急性甲状腺炎(De Quervain),继发于病毒性上感，表现颈前肿块、甲状腺疼痛。 处理：泼尼松或同用甲状腺制剂，病程1-2月。（抗生素无效）,46,3.慢性淋巴细胞性甲状腺炎(Hashimoto/桥本氏甲状腺炎),自身免疫性疾病，为甲状腺肿（弥漫性肿大、质硬表面光滑）合并甲减最常见原因。 处理：用甲状腺制剂，有压迫症状者行穿刺活检及手术治疗。,47,甲状腺结节良？恶？,48,甲状腺结节,人群患病率:18.6%女男，约4:1随年龄增长患病率上升儿童期颈部放射治疗者患病率明显增加结节性甲状腺肿占80%,腺瘤5-10%,其他的为恶性肿瘤、局限性炎症甲状腺结节-良性:绝大多数恶性:5%-15%。良性中2%-17%可能恶变良恶性鉴别是临床进一步处理的关键,49,结节性甲状腺肿病例1,50,结节性甲状腺肿病例2,51,结节性甲状腺肿病例3（结节伴囊性）,52,甲状腺结节病因分类,一、结节性甲状腺肿 二、炎性结节 感染性：亚急性甲状腺炎 非感染性：桥本甲状腺炎三、毒性结节性甲状腺肿 单个或多个（plummer病）四、甲状腺囊肿五、甲状腺肿瘤 甲状腺良性肿瘤： 滤泡性、乳头状 甲状腺恶性肿瘤： 滤泡细胞癌-乳头状、滤泡状 未分化癌 滤泡旁细胞癌-髓样癌 甲状腺淋巴瘤和肉瘤 甲状腺转移癌：肾细胞癌等,53,良性：甲状腺腺瘤,最常见的甲状腺良性肿瘤。组织学分滤泡状（多见）和乳头状囊性腺瘤（少见，不易与乳头状腺癌区分）两种。临床表现：多发于40岁以下女性，多为单发圆形或椭圆形结节，质地稍硬，表面光滑，随吞咽上下活动。当乳头状囊性腺瘤因囊壁血管破裂发生囊内出血，肿瘤可突然增大，出现肿痛。治疗:开刀甲状腺部分或大部分切除术。 微创射频/微波消融,54,甲状腺腺瘤,甲状腺腺瘤,55,甲状腺腺瘤,超声难以区分腺瘤样增生与腺瘤 左图为腺瘤，右图为腺瘤样增生,56,微小钙化应与浓缩胶质和纤维组织进行鉴别,浓缩胶质表现为点状强回声伴后方“彗星尾”征，常见于囊性变区域，为良性结节的特征性表现,57,恶性：甲状腺癌,58,甲状腺癌,按病理类型分: (1)乳头状癌60%，多见于30-45岁女性，恶性度低，20年生存率80%。较早出现颈淋巴结转移，但预后好。 (2)滤泡状癌20%，多见于50岁中年，中度恶性，5年生存率75%，有侵犯血管倾向。预后不如乳头状癌。 (3)未分化癌15%，多见于70岁老年，高度恶性，易局部侵（气管、食管、喉返神经）犯及远处转移（肺、骨） 。（以上3类均来源于滤泡上皮细胞） (4)髓样癌7%，来源于滤泡旁降钙素分泌细胞（C细胞）中度恶性，预后不如乳头状癌，但较未分化癌好。,59,甲状腺癌的典型恶性超声征象,侵犯甲状腺被膜,60,甲状腺癌的四大常见超声征象,实性不均质低回声边界模糊形态不规则微小钙化,61,甲状腺癌的次要超声征象,不完整晕环内部血供分布不规则,可见穿支血流周边环绕血管小于1/2圈后壁及后方回声衰减,62,钙化分类,微小钙化常见于恶性肿瘤，特异性很高(9395%),但敏感性很低(2959)，而后两种钙化常见于良性结节,但也可见于甲状腺癌,微小钙化,颗粒状,蛋壳样钙化,63,甲状腺乳头状癌,64,甲状腺髓样癌,65,甲状腺未分化癌,癌肿(MASS)为实性不均匀低回声，小箭头所指癌肿边界呈蟹足样改变,66,微小甲状腺癌的超声征象,概念 直径1.0cm的称为微小甲状腺癌微小钙化是最准确和可靠的征象,但不常见明显低回声:低于颈前肌肉回声前后径大于横径边界不规则或轻微分叶状 内部回声均匀或不均,无或少许血流信号,67,甲状腺微小乳头癌,68,甲状腺癌颈部淋巴结转移病例1,69,甲状腺癌颈部淋巴结转移病例2,70,不典型甲状腺癌（乳头状癌）,71,临床分期：T：2cm 4cm N：0/1/X M：0/1/X治疗手段：1.手术 2.放射性核素治疗I131 3.内分泌治疗 4.放疗颈部淋巴结转移：4段 七区,甲状腺癌为什么不化疗？,72,病例分析病例1,男性，43岁查体超声发现甲状腺右叶单发结节，大小1.5cmX1.1cm，其余腺体回声均匀患者无任何不适,73,74,诊断思路分析,本例患者病灶为囊实性，可见周边带状高回声包膜，形态规则呈椭圆形，边界清晰、规则，后壁和后方回声增强（左上图）右上图示穿支血管 (箭头) 进入肿瘤内部，为动脉血流，PSV=19.3cm/s，RI=0.69结合甲状腺背景回声均匀，本病灶超声高度提示腺瘤囊性变,75,手术病理结果,甲状腺腺瘤囊性变,76,病例分析病例2,女性，50岁2年前超声发现甲状腺单发实性结节，大小0.5cmX0.7 cm，先后数家医院多次超声检查均认为良性，建议定期复查患者无任何不适,77,病例分析病例2,颈部横切灰阶图像箭头指向甲状腺TR:气管,78,病例分析病例2,左图为纵切右侧甲状腺的灰阶图像右图为纵切右侧甲状腺的彩色血流成像左侧甲状腺及峡部未见明显异常双侧颈部未见肿大淋巴结,79,诊断思路分析（1）,支持恶性的依据: 单发实性病灶，极低回声(低于颈前肌肉回声)，内部可疑微小钙化，周边无晕环，周边无明显环绕血流，内部血流分布不规则支持良性的依据：形态规则，边界清晰，回声均匀,80,诊断思路分析（2）,在常规鉴别诊断中，边界征象较内部征象更有诊断意义。但微小癌常边界清晰，形态也可规则；髓样癌也常边界清晰本病灶尽管形态规则，边界清晰，但病灶较小，又有上述恶性征象，故不除外恶性病变建议行同