胸部损伤病人的护理

2013年上学期内容复习,病例1,患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱，皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。简答：1、评估该患儿烧伤面积与深度2、请为该患儿制定合理的补液方案（液体种类、量、时机、方法及监测）3、试述该患儿的后续治疗中可能会出现的体液平衡紊乱,病例1后续,患儿，6岁，体重20kg，在家玩耍时不慎打翻开水瓶，双下肢被开水烫伤后皮肤出现大水疱，皮薄，疼痛明显，水疱破裂后创面为红色。简答：1、请问该患儿适宜的创面处理原则2、预测该患儿可能出现的感染及出现感染时的表现3、试述针对该患儿可能出现感染的防治原则,病例2,患者女性，43岁，被汽车撞倒，头部受伤，唤之睁眼，回答问题错误，检查时躲避刺痛。简答：1、请对该患者进行格拉斯哥评分2、综合考虑该患者最可能存在的颅脑损伤类型以及各损伤类型的特点3、预测该患者可能存在的最大隐患，以及针对此威胁的观察与处理,病例3,女性，38岁，近2个月来，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手颤，经检查诊断为甲亢，遂住院治疗，经术前准备，在颈丛麻醉下行双侧甲状腺大部分切除术。简答：1、试述该患者诊断为甲亢的依据（现有的及省略了的必不可少的诊断依据）2、请列出与该患者术前谈话中应提及可能出现的意外与并发症3、为避免上述并发症应做好哪些术前护理,病例3后续,女性，38岁，近2个月来，失眠、易怒、多汗、食欲增加、手颤，经检查诊断为甲亢，遂住院治疗，经术前准备，在颈丛麻醉下行双侧甲状腺大部分切除术。简答：1、结合该患者的麻醉方式谈谈麻药的种类与选择2、试述该麻醉方式应做的术前准备3、预测该麻醉方式可能出现的危险及应采取的应对措施,病例4,女，48岁，未婚，左侧乳房出现无痛性肿块，边界不清，质地坚硬，直径为4cm，同侧腋窝2个淋巴结肿大，无粘连。 简答：1、请对该患者做出诊断及说出此疾病与其他常见疾病的鉴别要点2、试述该患者术后护理的要点3、简要描述该患者术后功能锻炼的要求,胸部损伤病人的护理,1、了解肋骨骨折好发部位、病理生理改变，掌握肋骨骨折的治疗原则2、熟悉肋骨骨折身心状况，连枷胸概念、反常呼吸发生机制3、熟悉不同类型气胸的特点，掌握开放性、 张力性气胸的急救原则4、了解血胸的程度及出血来源，掌握胸腔闭式引流的护理要点,学习目标,护理评估,【解剖生理】胸壁胸膜胸腔内器官,【解剖生理】：胸膜,壁胸膜、脏胸膜胸膜腔：密封腔隙负压：-0.78-0.98kPa维持呼吸正常、防止肺萎缩,气胸,胸膜腔是否与外界相通,闭合伤,钝性伤：胸壁(软组织)挫伤、单纯肋骨 骨折冲击伤：胸腔脏器伤、胸腹联合伤,【胸部损伤分类】,开放伤,一、肋骨骨折,胸部外伤第1位分单根或多根肋骨骨折常为闭合性损伤多发生于 肋中老年多见,47,1、健康史,间接暴力胸部受到外力挤压，使肋骨向外弯曲而折断，可刺破皮肤形成开放性骨折。,直接暴力产生受力 局部肋骨向内折断， 可刺破胸膜、肺、 肋间血管而产生气 胸和血胸。,2、身心状况,单根或数根肋骨单处骨折：对呼吸影响不大,二痛一响疼痛压痛：直接压痛、间接压痛 骨擦感（响）,骨折断端刺破壁胸膜和肺组织：气胸、血胸、皮下气肿或引起咳血痰、咯血骨折断端刺破肋间血管：出血撕破动脉：引起喷射性出血,多根多处肋骨骨折：连枷胸（反常呼吸运动）,多根、多处肋骨骨折，特别是前侧局部胸壁，可因失去完整肋骨的支撑而软化，吸气时，软化区的胸壁内陷；呼气时，该区胸壁向外鼓出；此类胸廓称为连枷胸（反常呼吸）若软化去范围大，纵隔左右扑动，缺氧和二氧化碳潴留,连枷胸（反常呼吸运动）,实验室检查胸部X线片,3 、辅助检查,胸外伤、右侧肋骨骨折、皮下气肿,4、治疗原则,闭合性单处肋骨骨折止痛：咳嗽排痰（禁用吗啡）固定：宽胶布或胸带固定胸廓防治并发症闭合性多根多处肋骨骨折软化区范围小：局部加压包扎软化区范围大：牵引固定错位较大、病情严重：内固定开放性肋骨骨折清创缝合，内固定，行胸腔闭式引流,二、损伤性气胸,概念胸膜腔内积气称为气胸形成肺组织破裂气管、支气管破裂食管破裂（经纵隔）胸壁裂口,1、健康史,气胸分类闭合性气胸肋骨骨折开放性气胸锐器火器弹片张力性气胸（高压性）较大肺泡裂伤、支气管破裂,（1）闭合性气胸概念：伤道迅速闭合，胸膜腔与大气不相通影响：肺部分萎陷、有效气体交换面积减少， 影响肺的通气和换气功能,2、身心状况,2、身心状况,（1）闭合性气胸症状：少量气胸（30%）：无明显症状大量气胸：胸闷、胸痛、气促体征：视呼吸幅度降低，伤侧部位饱满触气管向健侧移位叩伤侧叩诊呈鼓音听呼吸音减弱或消失,2、身心状况,（2）开放性气胸概念：空气可经伤口自由出入胸膜腔影响：引起循环及呼吸功能的受损伤侧肺萎陷致呼吸功能障碍纵隔扑动，影响静脉回流,负压消失,纵隔扑动,V/Q失调,纵隔扑动,2、身心状况,（2）开放性气胸症状：胸闷、胸痛、气促、呼吸困难、发绀、甚至休克体征：胸壁见伤道：呼吸时可听到空气出入胸腔的吹风声胸部及颈部皮下可触及捻发音气管、心脏向健侧移位伤侧叩诊呈鼓音呼吸音减弱或消失,2、身心状况,（3）张力性气胸概念：又称高压性气胸，伤口与胸膜腔相通，且形成活瓣，致吸气时空气从裂口进入胸膜腔内，呼气时活瓣关闭，空气只能进入而不能排出，腔内随着空气的不断增多，压力越来越大，病人出现进行性呼吸困难影响：肺严重萎陷，纵隔移位,2、身心状况,（3）张力性气胸症状：极度呼吸困难、大汗淋漓、发绀、烦躁不安、昏迷、休克、窒息 体征：呼吸幅度减小，伤侧胸部饱满，肋间隙增宽气管和心脏向健侧偏移，皮下气肿叩诊呈高度鼓音听诊呼吸音消失,实验室检查胸部X线片,3 、辅助检查,插针排气,4、治疗原则,（1）闭合性气胸小量气胸：无需治疗，可12周自行吸收大量气胸：穿刺抽气或胸膜腔闭式引流（2）开放性气胸急救处理：紧急封闭伤口清创缝合或剖胸探查（3）张力性气胸急救处理：立即排气减压胸膜腔闭式引流术或剖胸探查,思考,三种气胸有何异同？,练一练,男性。30岁，右侧胸外伤后，出现极度呼吸困难、发绀、胸壁皮下气肿，右侧肺叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。应首先考虑的诊断是？该疾病首要的急救措施是？,张力性气胸,立即排气减压,该病人的病理生理改变中，不会出现：A、右胸膜腔压力超过一个大气压B、纵隔摆动C、低氧血症D、心脏静脉回流受阻E、休克,练一练,B,该病人的主要护理诊断是：A、气体交换受损B、知识缺乏C、恐惧D、营养失调：低于机体需要量E、清理呼吸道无效,练一练,A,三、血胸,概念胸膜腔内积血称为血胸， 常伴有气胸称为血气胸形成肺裂伤：最常见，可自行停止胸壁血管破裂：多需手术探查心及胸腔内大血管破裂：短期内失血性休克死亡,1、健康史,利器损伤胸部或肋骨断端刺破肺、心脏和大血管或胸壁血管引起胸膜腔积血影响,2、身心状况,根据出血量、速度、病人体质不同表现各异1、小量1000ml）：急性失血、休克征象，胸膜腔积液征象（叩诊浊音）3.合并气胸显示气液平面,实验室检查胸部X线：小量血胸者肋膈角消失；大量血胸时大片阴影；合并气胸者可见液平面。胸膜腔穿刺：抽得血性液体时即可确诊。,3、辅助检查,非进行性血胸：小量血胸：可自行吸收中、大量血胸：穿刺或胸腔闭式引流进行性血胸：补充血容量，开胸探查。凝固性血胸：手术清除抗感染,判断是否存在活动性出血？,4、治疗原则,思考,血胸的护理诊断？,胸部损伤主要护理诊断,胸部损伤主要护理诊断,护理措施,急救措施连枷胸：加压包扎或牵引固定开放性气胸：凡士林加棉垫封闭伤口张力性气胸：立即穿刺排气病情观察与补充血容量脉搏逐渐增快，血压持续下降输血或补液后血压不回升，或升高后又下降RBC、Hb、PCV呈进行性下降胸腔穿刺无血，但X线示阴影继续增大闭式引流血量每小时超过 200 ml/h，持续3小时减轻疼痛维持呼吸功能对症护理,判断是否存在活动性出血？,脓胸病人的护理（自学）,思考,脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？急性脓胸与慢性脓胸的区别？,思考,脓胸的概念及感染的来源？,概念：胸膜腔积脓来源：感染灶（肺内） 外伤、手术 胸腔积液,思考,脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？,同：胸腔积液征（浊音）异：血胸：失血休克征脓胸：感染中毒征,思考,脓胸的概念及感染的来源？脓胸与血胸的异同？急性脓胸与慢性脓胸的区别？,慢性脓胸由急性迁延而来脓液逐渐纤维化胸廓内陷，气管移向患侧需手术剥除纤维板,胸腔闭式引流,原理当胸膜腔内因积液或积气形成高压时,胸膜腔内的液体或气体可排至引流瓶内当胸膜腔内恢复负压时，水封瓶内的液体被吸至引流管下端形成负压水柱,阻止空气进入胸膜腔,目的：排除胸膜腔内积液排除胸膜腔内积气恢复和保持胸膜腔负压，维持纵隔的正常位置，促使术侧肺迅速膨胀发现胸膜腔内活动性出血，支气管残端瘘等,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,置管位置根据体征和胸部X线检查排气：锁骨中线第2肋间排液：腋中或后线68肋间,排气管,排液管,胸腔闭式引流,胸腔闭式引流,装置单瓶双瓶三瓶,胸腔闭式引流,装置单瓶水封瓶：一个盛有无菌盐水的密封广口瓶，插有长、短两根玻璃管，长管应在水下34cm，另一端与病人的胸腔引流管相连,胸腔闭式引流,装置单瓶双瓶：水封瓶收集瓶,双瓶,胸腔闭式引流,装置单瓶双瓶三瓶：水封瓶收集瓶负压调节瓶,水封瓶,收集瓶,负压瓶,胸腔闭式引流,护理措施密闭检查密闭性能水封瓶长管应在水下34cm，另一端与病人的胸腔引流管相连搬运时双重夹闭引流管脱出后立即用手捏闭伤口,胸腔闭式引流,护理措施无菌引流瓶应低于胸壁引流口平面60100cm,胸腔闭式引流,护理措施通畅定时（30min）挤压引流管避免引流管扭曲、受压、阻塞,胸腔闭式引流,护理措施记录水柱波动：46cm不波动引流管不通胸膜腔负