一例主动脉夹层护理查房

,The peoples Hospital of Danyang,仁爱诚信奉献 和谐精业创新,一例主动脉夹层患者的 护理查房,丹阳市人民医院陈立音 2016.09.27,1,主动脉夹层(AD)的定义,主动脉夹层动脉瘤，是指各种病因导致主动脉内膜破裂或中膜弹力纤维层病变，血液进入内膜下之中膜内，导致中膜撕裂、剥离形成双腔主动脉，称主动脉夹层。,2,概述,发病率：主动脉夹层的平均发病率为0.51万/10万人口，在美国每年至少发病2000例主动脉夹层最常发生在5070岁的男性，男女性别比约3：1，40岁以下的比较罕见，此时应除外有家族史者及马凡综合症或先天性心脏病等。40岁以下的主动脉夹层患者50%发生于妊娠妇女,3,发病机制,本病主要表现为主动脉夹层中层的退行性变，任何破环中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。约60%的撕裂发生于升主动脉，10%在主动脉弓，30%在胸降主动脉的第一部分。主要易感因素 高血压，主动脉粥样硬化：约占70%90% 主动脉中层病变 遗传性疾病：马凡综合症 内膜撕裂：二叶主动脉瓣、主动脉狭窄 妊娠，主动脉炎，创伤等 壁中血肿蔓延,4,5,病理分型,分类方法 对受累主动脉的部位及范围进行定义 DeBakey法的、型 Stanford法和型 解剖分类法 根据病程分类,6,DeBakey分型,DeBakeyI型夹层起自升主动脉，累及主动脉弓或以及远端DeBakey型夹层仅累及升主动脉DeBakey型夹层起自降主动脉，并向远端扩展，罕有逆行累及主动脉弓,7,8,Stanford分型,Stanford和型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 型 未累及升主动脉的夹层为型,9,解剖分类,解剖分类为近端夹层和远端夹层。 近端夹层包括DeBakey和型或Stanford型 远端夹层包括DeBakey型或Stanford型,10,病程分类,急性期 起病2周以内为急性期慢性期 起病超过2月为慢性期亚急性期 主动脉夹层2周2月以内未经治疗的主动脉夹层患者，发病第一个24小时内每小时死亡约1%，半数以上一周内死亡；约70%二周内死亡；约90%一年内死亡。可见该病为心血管疾病中致命的急诊之一,11,临床表现,特点： 多样性，复杂性，易漏诊，易误诊 疼痛 出血症状 缺血症状 压迫症状 心功能不全症状,12,临床表现,1、胸痛 90%病人首发症状为突然发生的、持续性、进行性加重的剧烈胸痛，呈刺痛、撕裂样或刀割样疼痛，病人往往不能忍受，此时大汗淋漓，含服硝酸甘油无效，心电图检查排除急性心肌梗塞。2、高血压 患者因剧痛而有休克外貌，焦虑不安、大汗淋漓、面色苍白、心率加速，但血压常不低或者增高，如外膜破裂出血则血压降低。不少患者原有高血压，起病后剧痛使血压更增高。,13,3、休克 病人出现面色苍白，大汗，精神紧张或晕厥，四肢末端湿冷，但血压多能维持高血压范围或略有下降，这时多见于夹层血肿破溃到空腔脏器中。4、胃肠道症状 若夹层波及主动脉远端，病人可有腹痛，呕吐，呕血及便血。系夹层血肿压迫肠系膜动脉引起缺血性结肠炎所致。5、主动脉瓣反流：主动脉瓣反流是近端主动脉夹层的重要特征之一，可出现主动脉瓣区舒张期杂音，常呈音乐样，沿胸骨左缘更清晰，可随血压高低而呈强弱变化。,14,15,6、精神神经系统症状 主动脉夹层延伸至主动脉分支颈动脉或肋间动脉，可造成脑或脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷、神志模糊、截瘫、肢体麻木、反射异常、视力与大小便障碍。7、肢体无脉或脉搏减弱 此系血肿累及无名动脉或左锁骨下动脉，或髂总动脉并压迫其开口处所致。8、其他 血肿压迫临近脏器而出现相应器官受压的症状，如声音嘶哑、呼吸困难、咯血、哮喘等。,16,17,体征,主动脉夹层一个很重要的体征就是肢体间脉搏、血压存在差异，因此早期体检应注意四肢脉搏和血压的检查。 DeBakey型和型主动脉夹层患者如无名动脉受累，则右上肢血压低于对侧，脉搏减弱。 DeBakey型累及左锁骨下动脉开口时，左上肢血压低于对侧，脉搏减弱。下肢血压下降，足背动脉搏动减弱提示夹层累及髂动脉或股动脉。外周脉搏减弱伴有血压下降提示可能有夹层破裂、急性心包压塞或急性心肌供血障碍导致的低心排。,18,辅助检查,胸部X片血管超声CT/MRICT强化造影金标准：血管造影、数字减影常规的化验检查对主动脉夹层的诊断无特殊意义，只能用于排除其他诊断的可能性,19,20,诊断要点,1、高血压患者突发胸背及上腹部撕裂样痛，镇痛剂不能缓解2、疼痛伴休克样证候，而血压反而升高或正常或稍降低3、短期内出现主动脉瓣关闭不全和（或）二尖瓣关闭不全的体征，可伴有心力衰竭4、突发急腹症、神经系统障碍、急性肾衰竭或急性心包填塞等5、胸片显示主动脉增宽或外形不规则6、本病确诊有赖于影像学诊断技术,21,治疗原则,降压、镇痛等药物治疗外科手术 创伤大 并发症多 风险、死亡率较高介入治疗 动脉瘤的腔内支架治疗,22,药物治疗,药物治疗的必要性 药物治疗是怀疑主动脉夹层或确诊主动脉夹层后立即进行的治疗 对于无并发症的远端夹层疗效明确，不亚于外科治疗 长期适当的药物治疗也是改善慢性夹层预后的重要措施药物治疗有二个主要目标 一是降低血压至患者能耐受的最低水平，使主动脉壁压力尽可能低 二是抑制心脏左室收缩，降低dp/dt（左室射血速度），使搏动性张力下降,23,药物治疗,较理想的药物为 受体阻滞剂或其他同时具有负性肌力药物 抗高血压作用的药物：钙通道阻滞剂、利尿剂控制血压、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂 镇静剂，通便药， 对症、支持治疗指征：1、无并发症的DeBakey型主动脉夹层2、稳定的孤立的主动脉弓夹层3、稳定的慢性夹层4、病情已不可能实施手术,24,早期急症治疗：所有高度怀疑主动脉夹层的病人均应立即收入急症监护病房，监测血压、心率、中心静脉压、尿量，必要时还需监测肺小动脉楔嵌压和心输出量。早期治疗的目的是减轻疼痛，及时把收缩压降至100110mmHg或降至能足够维持诸如心、脑、肾等重要器官灌注量的低水平。同时，无论是否有收缩期高血压或疼痛均应给予-阻滞药，使心率控制在6075bpm，以减低动脉dp/dt，如此就能有效地稳定或中止主动脉夹层的继续扩展。,25,手术,手术治疗指征 近端夹层分离首选手术治疗 远端夹层分离伴下列情况需选手术治疗 进展的重要脏器损害 局部压迫症状 直径大于5厘米 动脉破裂或接近破裂 主动脉瓣返流 逆行进展至升主动脉 马凡综合征的夹层分离观察并无显著区别急性期应内科治疗，期间若出现主动脉破裂、主动脉进行性扩张、不能控制的胸背疼痛和高血压，则必须立即手术,26,导管介入治疗,对无导管介入禁忌症的型夹层患者主要采取 1.近端破口未闭，有血液流入假腔者用带膜支架封闭破口，阻断真假腔之间的血液交通 2.夹层进展迅速，夹层血肿压闭真腔导致重要脏器缺血者，用支架开放真腔及重要分枝血管，重建血运 3.近端破口难以通过带膜支架封闭，夹层继续扩展者，通过球囊开窗术或用血管内剪切技术切开内膜片开放夹层远端，与真腔交通，改善重要脏器缺血，降低假腔压力，防止夹层延伸增大对于有远端并发症的型夹层患者 可能与外科手术联合治疗,27,28,主动脉夹层的护理要点,、 绝对卧床休息，遵医嘱氧气吸入、即予心电监护，严密观察病情变化（连续、动态、整体）监测生命体征、迅速配合医生评估、完成各项检查和危险因素：完成临床检查，包括病史，体格检查，、CT、CTA等4、观察患者疼痛的部位、时间、性质、有无放射、有无改善等。5、注意有无并发症的发生,29,主动脉夹层的护理要点,6、遵医嘱药物治疗：控制血压、解除疼痛、观察药物的副作用和不良反应7、心理护理8、饮食护理9、基础护理10、健康教育,30,案 例,护 理 评 估一般资料：抢1床，眭仲小，ID：27005812男，67岁，丹阳人小学，农民主诉：腹痛二小时,31,现病史,患者因腹痛二小时于2016-09-07 14:20入抢救室，查体：T36.3，P63次/分，R21次/分，BP164/123mmHg，神志清，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，GCS15分（4+5+6）， Braden评分20分，跌倒危险因素评分4分，Barthel指数评分40分，Autar评分10分，NRS疼痛评分10分，病情分级二级。入院后予双鼻腔吸氧，流量3L/分，0.9%NS250ml静脉输液，急查血常规，肾功能，电解质，心电图等。,32,33,34,35,36,37,23:45患者神志清，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏，现两路输液：一路硝酸甘油40ml/h静脉泵入，一路地佐辛常规输液；准备转运物品：急救箱、简易呼吸气囊、心电监护、氧气瓶、输液泵等在首席医生、护士及担架员陪同下安全转运患者于23:53安全到达九病区，患者T36.5，P69次/分，R20次/分，BP195/103mmHg，患者神志清，双侧瞳孔直径3.0mm，对光反射灵敏,38,入院查体： T:36.3，P：76次/分，R：21次/分，BP：164/123mmHg，患者神志清，精神一般，腹部无隆起心电图示：窦性心律实验室检查： 血常规：白细胞11.32109/L,红细胞 5.961012/L，血红蛋白218g/L 电解质：血葡萄糖6.32mmol/L，钾2.25mmol/L，氯90.2mmol/L,39,全腹部CT示：膀胱后壁增厚，双侧输尿管轻度扩张；肝脏密度不均匀，肝内多发小囊肿；胸腹主动脉密度不均匀；左侧肾上腺稍增粗；前列腺钙化；L1椎体锲形变；左肺下叶索条影。全腹部增强CT示：肠系膜上动脉栓塞；胸腹主动脉附壁血栓；肝脏多发小囊肿；静脉期左肾低密度影，考虑为陈旧性梗塞可能；左侧肾上腺稍增粗；前列腺钙化；L1椎体锲形变；左肺下叶索条影。,40,41,42,43,既往、过敏、家族史,既往史：高血压、脑梗塞病史过敏史：无食物药物过敏史家族史：否认家族中存在“肝炎、结核、性病”等传染性病,家族中存在“糖尿病、高血压”等家族性遗传性疾病史。,44,五方面,饮食：患者入院后未进食睡眠：患者人院后睡眠约2-3小时排泄：大便4-5次，稀便，床上解小便4次，颜色淡黄嗜好：烟酒不良嗜好自理情况：Barthel指数评分40分，大部分需他人照护心理社会：患者单身，经济条件差，五保户,45,护理诊断、措施1,09-0714:20疼痛：与胃肠道痉挛有关护理目标：患者在抢救室期间疼痛较前缓解护理措施：1、嘱患者卧床休息，安慰病人，稳定患者的情绪。2、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉。3、遵医嘱用药治疗，积极采取止痛治疗，观察药物的疗效及不良反应。,46,护理诊断、措施2,09-0714:20焦虑：与环境陌生，担心疾病预后有关护理目标：患者在抢救室期间焦虑感减轻护理措施：1、心理护理，帮助患者树立战胜疾病的信心。2、保持病室安静，防止不良刺激。3、向患者解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾 病的控制。4、指导患者配合治疗和护理活动。,47,护理诊断、措施3,09-0715:15潜在并发症：心律失常、猝死护理目标：患者抢救室期间如发生心律失常得到及时发现并处理护理措施：1、抢救药品物品完好无损，处于备用状态。2、严密观察病情变化，严密心电监测，观察心率、心律、血压、尿量的变化，发现病情变化应及时处理。3、患者一旦发生猝死，立即进行心肺复苏术，并及时通知医生并配合抢救 。4、遵医嘱予补钾治疗，监测电解质变化。,48,护理诊断、措施4,09-0715:15知识缺乏:缺乏低钾血症的相关知识目标：患者主动了解低钾血症的相关知识护理措施：1、告知患者低钾血症的病因、发展、危害。2、向患者解释检查治疗的目的、重要性，取得合作。3、告知患者如有胸闷心悸，疼痛的性质和变化情况要随时报告。4、指导患者平时进食含钾高的饮食，告知食物名称及种类：如橙汁、土豆、菇类。,49,护理诊断、措施5,09-0717:10潜在并发症：夹层破裂护理目标：患者住院期间血压控制在理想范围内护理措施：1、患者绝对卧床休息，床档保护防止坠床意外。2、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉3、遵医嘱用药治疗，观察药物的疗效及不良反应。4、准备好抢救设备及药品，除颤仪、呼吸机等。5、避免使用腹压的动作，如用力排便、咳嗽等。,50,护理诊断、措施6,09-0717:10疼痛：与血管撕裂有关护理目标：患者抢救室期间疼痛较前缓解护理措施：1、嘱患者绝对卧床休息，减少干扰，安慰病人，稳定患者的情绪。2、观察患者的主诉，密切观察患者神志、血压、疼痛主诉3、遵医嘱用药治疗，积极采取止痛治疗，观察药物的疗效及不良反应。4、使用疼痛评分量表对患者进行动态疼痛评估。,51,护理诊断、措施7,09-0717:10恐惧：与担心疾病预后有关护理目标：患者恐惧心理减轻护理措施：1、心理护理，讲解本病的可治愈性，帮助患者树立战胜疾病的信心。2、保持病室安静，防止不良刺激。3、向病人解释，不良情绪会影响血压、心率变化，不利疾病的控制。4、指导患者配合治疗和护理活动。,52,护理诊断、措施8,09-0717:10知识缺乏:缺乏主动脉夹层的相关知识目标：患者主动了解主动脉夹层的相关知识护理措施：1、告知患者保守治疗的重要性。2、向患者解释所有诊断性检查的目的、重要性，取得合作。3、告知患者要随时报告疼痛的性质和变化情况。,53,护理诊断、措施9,09-07自理能力下降：与医源性限制及疼痛有关护理目标:患者卧床期间生活护理得到满足护理措施：1、指导患者呼叫护士及护工寻求生活