糖尿病与妊娠新

糖尿病与妊娠,首都医科大学附属 北京朝阳医院妇产科 路军丽,1,妊娠期糖尿病诊断标准,2011年已形成行业标准2011年7月1日颁布2011年12月1日全国正式实施,2,妊娠期糖尿病,定义妊娠期发生的不同程度的糖耐量异常。不包括妊娠前已存在的糖尿病。,3,葡萄糖负荷试验 GCT,随机口服50g葡萄糖（溶于200毫升水中，5分钟内服完），从饮糖水第一口开始计算时间，一小时后抽取静脉血，采用葡萄糖氧化酶法测血浆葡萄糖值。,4,GDM的诊断（筛查）,筛选实验 Screening Test ：50克糖筛 1973年由OSullivan和 Mahan创导筛查方法：随机口服50克糖（200ml水、5分钟内服完），一小时后查静脉血糖，7.8mmol/L为异常，诊断率85%筛查时间：妊24-28周诊断一步法：诊断两步法：,5,葡萄糖耐量试验 OGTT,OGTT前一天晚餐后禁食8-14小时至次日晨（最晚不超过9AM）。试验前连续3天正常体力活动、正常饮食，即每日进食碳水化合物不少于150g，检查期间禁食、静坐、禁烟。检查方法：先测定空腹血糖，之后口服75g无水葡萄糖（溶于300毫升水中，分钟内服完）。分别测定1h、2h静脉血糖（从饮糖水第一口开始计时）。采用葡萄糖氧化酶法测定血浆葡萄糖值。,6,GDM的诊断（OGTT）,75gOGTT(oral glucose tolerance test) ： 空腹 1小时 2小时 5.1 10.0 8.5,任何一点异常即诊断GDM！,7,体重类型,低体重：BMI正常但10%, 畸形率23.5% HbA1c：17% 畸形率50%,糖尿病对胎儿的影响（1）,17,糖尿病对胎儿的影响（1）,18,糖尿病对胎儿的影响（2）,巨大胎儿macrosomia，发生率25-42%，高血糖高胰岛素血症hyperinsulinemia,糖、蛋白质、脂肪合成增加,胎儿肩、胸部脂肪异常沉着;肝脏、心脏体积增大,糖孩,19,糖尿病对胎儿的影响（3）,胎儿宫内生长受限：糖尿病伴有血管病变时早产,20,糖尿病对新生儿的影响,新生儿呼吸窘迫综合征respiratory distress snydrome糖代谢异常及血管病变 死胎或新生儿死亡（IDDM：10-30%）新生儿低血糖hypoglycermia新生儿红细胞增多症高胆红素血症hyperbilirubinemia低血钙、低血镁,21,诊断糖尿病合并妊娠,评价DM的风险 DM的高危因素： 肥胖 一级亲属患2型糖尿病 GDM史或大于胎龄儿史 PCOS 反复尿糖阳性,22,诊断糖尿病合并妊娠,符合下列条件之一者诊断DM HbA1c6.5%(正常46%） FPG 7.0mmol/L OGTT2小时11.1mmol/L 典型的高血糖症状，同时随机 血糖11.1mmol/L,23,糖尿病的分型,分型遗传发病年龄血浆胰岛素血浆高血糖素 I型染色体40 正常高高耐受,24,糖尿病的分型,分型急性并发症Insulin sulfonylurea 治疗(磺酰脲类）治疗 I型 酮症酸中毒有反应无II型高渗性昏迷反应/耐受 有,25,GDM高危人群,孕前肥胖、糖尿病家族史 多囊卵巢综合征PCOS巨大儿分娩史、GDM史 多次流产史、胎儿畸形史 死胎史、足月新生儿RDS史 本次妊娠胎儿大于孕周 羊水多、反复真菌阴道炎,26,妊娠糖尿病的分级,分级开始 FBG 2hBG 治疗A1 孕期5.8 6.7 insulin,27,分级开始年龄病程血管病治疗B20 20 良视网膜 insulinF 任何 任何肾病 insulinR 任何 任何增生性 insulin 视网膜H 任何 任何心脏 insulinT 任何 任何 肾移植史 insulin_,妊娠糖尿病的分级,28,处 理,维持血糖正常范围 减少母儿并发症 降低围产儿死亡,29,处理1DM孕前咨询,全身检查确定分级 严重的心血管病变、肾功能减退、 增生性视网膜病变者不宜妊娠、避孕 糖尿病肾病24h尿蛋白190mg/d 肌酐3mg/dl 视网膜增生治疗者可妊娠 调节血糖至正常、HbA1c6.5% 孕前改用胰岛素,30,处理2孕期治疗原则,饮食控制加运动 胰岛素治疗 酮症的治疗 孕期的监测 分娩的时机与方式 产程中及产后胰岛素的应用 新生儿的处理,31,饮食控制,饮食控制目标：l 提供母儿必要的营养l 严格限制糖摄入、控制血糖水平l预防饥饿性酮症 热能1200-1800kcal/day,32,饮食控制,由具有产科及内分泌知识的营养师 dietician制订能量供应：33 kcal/kg饮食管理：碳水化合物 carbohydrate 4550；蛋白质2025（不少于125克）；脂肪30早午晚餐及睡前热量分配为： 10，30，30，10； 四餐间加餐，分别为：5，10，5,33,饮食与运动,妊早期:胎儿10克/周，孕妇 2公斤/12周内妊20周后：胎儿85克/周，妊28周后200克/周；孕妇13.9 NS+INS 4-6U/h 32周每周一次 36周每周2次 B超:22周常规查，28周后每月查 胎儿超声心动 羊膜腔穿刺,46,分娩时机,GDMA1:39+周入院，预产期终止 DM及GDMA2:血糖控制好， 38+周入院，39周终止 死胎死产史、子痫前期、胎盘功能 不全、血糖控制不稳定等，确定胎 肺成熟后及时终止 DM有血管病变:36周后入院 促肺成熟后终止,47,分娩方式,剖宫产指征:DM伴微血管病变、 并发重子痫前期或FGR、 死胎死产史、产科指征 放宽剖宫产指征:胎儿或其腹围偏大 决定阴道分娩者:制定三程计划,48,产程处理,三程计划：总产程控制在12小时内一程：保证能量供应, 停用皮下胰岛素，每2小时监测血糖及尿酮体水平, 保持血糖在4.4-6.7mmol/L(80-120mg/dl); 通过静脉点滴5%葡萄糖(dextrose)加不同比例的胰岛素(1:3-6)来调节.避免静点高糖,防止胎儿宫内酸中毒及新生儿低血糖.注意胎心监护，间断吸氧,注意活跃期儿头下降及产程进展二程：适当缩短产程，注意胎心变化,注意肩难产可能,准备新生儿复苏抢救 三程：注意产后出血，预防感染，胰岛素用量减少1/2,49,产后胰岛素的应用,所有GDM产后查空腹血糖，异常者查轮廓 DM产后胰岛素减少1/2,查轮廓 GDMA2及DM术后补液:3-4g:1U 抗生素的应用 鼓励母乳：注意高血糖对婴儿的影响,50,新生儿的处理,分娩时儿科医师在场，按早产儿处理抢救复苏准备分娩后半小时内查血糖,半小时开始喂糖水。血糖应2.6mmol/L(40mg/dl)监测血糖8次查血常规,如HCT70%,必要时换血注意RDS、低钙、低镁可能预防黄疸注意高胰岛素血症可能导致的心肌损害,51,产后随访,所有GDM产后均查空腹血糖 正常者6-12周75gOGTT 约50%病人在28年后