中国慢性便秘诊治指南

中国慢性便秘诊治 -从指南到实践,浙江大学医学院附属二院消化内科王彩花,1,内 容,前言1.病因及病理生理2.诊断和鉴别诊断3.肠道动力、肛门直肠功能的检测4.治疗5.特殊人群便秘的治疗原则6.分级诊治,2,前 言,3,便秘表现为排便次数减少、粪便干硬和（或）排便困难。排便次数减少指每周排便少于3次。排便困难包括排便费力、排出困难、排便不尽感、排便费时及需手法辅助排便。慢性便秘的病程至少为6个月。,4,中国社区人群流行病学,一 般 人 群：4-6% 60岁 以上 人群：22%男女患病率之比：1:1.221:4.56,5,美国便秘发病概况,2011年美国胃肠病学杂志 41项261040例患者的汇总分析： 便秘的发病率为14%在美国，便秘的发病率仅次于高血压便秘的发病率和负担常被低估,6,慢性便秘的诱因,慢性便秘患病率农村高于城市。工作压力、精神心理因素（如焦虑、抑郁及不良生活事件等）有关。女性、低BMI、文化程度低、生活在人口密集区者更易发生便秘。低纤维素食物、液体摄入减少可增加慢性便秘发生的可能性。滥用泻药可加重便秘,7,便秘危害,肛门直肠疾病（如痔疮、肛裂及直肠脱垂等）关系密切在结直肠癌、肝性脑病、乳腺疾病、阿尔茨海默病等疾病的发生中可能起重要的作用在急性心肌梗死、脑血管意外等疾病中，过度用力排便甚至可导致死亡生存质量下降，医疗费用增加,8,1.病因及病理生理,9,慢性便秘常见病因及相关因素,10,功能性疾病所致便秘的病理生理学机制,11,2.诊断和鉴别诊断,12,2.1 慢性便秘的诊断,基于症状的诊断 可借鉴罗马标准中功能性便秘所述症状和病程慢性便秘患者还常表现为便意减少或缺乏便意、想排便而排不出（空排）、排便费时、每日排便量少，可伴有腹痛、腹胀、肛门直肠疼痛等不适。IBS-C患者的腹痛、腹部不适常在排便后获改善。,13,罗马III标准中功能性便秘的诊断标准,注：诊断前症状出现至少6个月，且近3个月症状符合以上诊断标准,14,详细询问病史,详细询问病史：全面询问便秘的症状、严重程度以及患者对便秘症状的感受、便秘对患者生活质量的影响。便秘伴随症状可为鉴别诊断提供线索。患者合并的慢性基础疾病和用药史可能是导致和加重便秘的主要原因。患者饮食结构、对疾病的认知程度、精神心理状态等,进行体格检查,全身检查 腹部检查 腹部压痛 腹部包块 肛门直肠指检 模仿排便动作，正常肛门括约肌松弛 如手指被夹紧，提示可能存在不协调收缩,15,2.2 慢性便秘鉴别诊断,对近期内出现便秘、便秘或伴随症状发生变化者对象：年龄40岁、有报警征象者报警症状包括便血、粪隐血试验阳性、贫血、消瘦、明显腹痛、腹部包块、有结直肠息肉史和结直肠肿瘤家族史。,16,2.3 功能性便秘的诊断,首先应排除器质性疾病和药物因素导致的便秘，且符合罗马III标准中功能性便秘的诊断标准。IBS-C也属于功能性疾病引起的便秘，其诊断需符合IBS的诊断标准和分型标准。,17,2.4 功能性便秘的分型及临床特点 （据动力和肛门直肠功能改变特点）,18,罗马III标准中功能性排便障碍的诊断标准,注：诊断前症状出现至少6个月,近3个月符合以上诊断标准。,19,2.5 严重程度的判断,轻度：指症状较轻，不影响日常生活，通过整体调整、短时间用药即可恢复正常排便。中度：介于轻度和重度之间重度：便秘症状重且持续，严重影响工作、生活，需用药物治疗，不能停药或药物治疗无效,20,3.肠道动力、肛门直肠功能的检测,21,肠道动力和肛门直肠功能检测所获数据对肠道和肛门直肠功能科学评估、便秘分型、治疗方法选择、疗效评估是必要的。,22,结肠传输试验,不透X线标志物 (如直径1mm、长10mm的标志物20个)简易法48h 拍摄腹部X线片一张，如48h大部分在乙状结肠以上，可在72h再摄，计算结肠传输时间及排出率停留结肠72h:肠传输减慢停留直肠:出口梗阻,23,72h: 0%85% above sigmoid,Example 1:Slow transitconstipation,正常：4872h时大部排出,24,25,肛门直肠测压,判断肛门直肠的动力感觉有无障碍,26,27,X线排粪造影,分辨率不高透视下进行，离子辐射仅限于观察肛门直肠的结构及功能,28,动态磁共振排粪造影,分辨率高软组织对比和多平面成像提供全面的盆底结构及功能信息无辐射，安全性好,29,排粪造影,磁共振排粪造影 X线排粪造影,31,32,33,34,35,36,4.治 疗,37,便秘治疗总则,目的：缓解症状，恢复正常肠道动力和排便生理功能。总原则：个体化的综合治疗 合理膳食、正确排便、 调整心态 病因治疗 、避免滥用 、手术慎重,38,4.1 调整生活方式,基础治疗措施：合理的膳食、多饮水、运动、建立良好的排便习惯。 膳 食：增加纤维素(25-35g/日)和水分(1.5-2.0L/日) 的摄入 适度运动：尤其对久病卧床、运动少的老年患者更有益 排便习惯：结肠活动在晨醒和餐后时最为活跃，建议患 者在晨起或餐后2h内尝试排便，排便时集中注意力，减 少外界因素的干扰。,39,便秘患者的膳食治疗,2010年WGO，不建议将膳食作为一线方案， 但推荐逐渐增加纤维素和水分的摄入， 膳食纤维推荐剂量为每天25g 每天至少喝水1.5-2.0L2010年AGA指南同样建议 增加膳食中纤维剂量为每天25g-35g,40,膳食纤维摄入标准,世界粮农组织: 膳食纤维最低警戒线27克/日中国营养学会: 膳食纤维摄入25-30克/日美国癌症协会: 膳食纤维摄入20-35克/日,41,42,便秘患者的适量运动,久坐职业的人群便秘发病率是普通人群的3倍经常跑步者易发生腹泻,运动可刺激胃肠运动、促进排便,43,每天定时排便， 利用生理规律建立排便条件反射结肠活动在早晨醒来及餐后最为活跃 建议晨起或餐后2小时内尝试排便排便每次时间不超过五分钟 用力度5-7分（最大力度为10分）集中注意力，减少外界因素的干扰,建立良好的排便习惯,44,4.2 便秘的药物治疗,45,常用通便药的特点及注意事项,46,Rao SS, Gastrointest Endosc Clin N Am2009;19:11739,* 由目前的便秘指南评审组改编,便秘治疗药物的循证医学证据,47,4.3 精神心理治疗,对于精神心理障碍、睡眠障碍的患者可合并心理指导和认知治疗，使患者充分认识到良好的心理状态和睡眠对缓解便秘症状的重要性。避免选择多靶点作用的抗抑郁焦虑药物。,48,便秘的精神心理治疗,建立良好的医患关系关注便秘症状和心理因素的联系认知疗法认知行为疗法催眠疗法,暗示疗法松弛训练生物反馈疗法(biofeedback)精神分析疗法药物治疗 TCAs SSRI,49,认知行为治疗,向患者说明想法和态度如何影响情绪和行为,与病人一起理性的检讨其特有的不良信念及其与症状关联,分析病人的信念与正常人之间的差距，指出不良信念产生的行为是不正确的,建立健康认知模式，改变不良行为,督促病人改变想法和态度，以理性代替非理性的观念,50,建议精神专科处理,严重抑郁和/或自杀倾向 慢性顽固性疼痛 严重的生活能力丧失 非适应性疾病行为 医患交流困难 对健康特殊的认识 其它明确的精神疾病 如躯体化障碍、严重焦虑等,51,4.4 生物反馈治疗,能持续改善患者的便秘症状、心理状况和生活质量适用于：盆底肌功能障碍所致的便秘（I级推荐，A级证据）STC：有条件者可使用混合型便秘： 先给予生物反馈治疗，无效时考虑加用泻药,52,便秘患者的生物反馈治疗,可提高大脑神经支配的结肠活动，治疗STC有一定疗效Chiarioni等一项随机对照研究 （1）正常传输型 盆底肌功能障碍便秘有效 （2）STC无效,始于六十年代松弛疗法与生物反馈技术的结合广泛应用于功能性的结直肠病中,53,Visual/Audio/Verbal Feedback,生物反馈-看 听 语言,54,近期疗效满意 62.4-93.6%远期疗效较少报道国内一组资料总有效率70.7%影响疗效因素： 生理：直肠膨出 盆底肌下降等 心理：依从性 心理社会干预等 人口学：年龄 性别 病程等,生物反馈治疗的疗效,55,4.5 其他治疗方法,益生菌中药针灸STC、焦虑抑郁按摩推拿促进胃肠蠕动骶神经刺激等等,56,便秘的非药物治疗-中药外治法,中药敷脐疗法 （大黄 金银花等）位埋线疗法针刺疗法耳穴疗法综合疗法,优点 副作用少缺点 疗效？,57,4.6 手术治疗,真正需要外科手术治疗的慢性便秘患者尚属少数。当患者症状严重影响工作和生活，且经过一段时间严格的非手术治疗无效时，可考虑手术治疗，但一定要全面评估，充分了解，掌握好手术适应症，有针对性选择手术方式手术治疗存在一定的复发率和并发症发生率，术后应给予必要的药物治疗。,仅有极少数的患者可获益于治疗便秘的结肠造瘘术。,令人失望,58,5.特殊人群便秘的治疗原则,59,5.1 老年人,便秘原因：缺乏运动、服用药物通便药科首选容积性泻药和渗透性泻药，对于严重便秘患者，也可短期适量应用刺激性泻药。,60,5.2 妊娠妇女,增加膳食纤维、多饮水和适当运动是主要治疗措施。容积性泻药（麦麸等）、乳果糖、聚乙二醇安全性好，可选用。比沙可啶尚少见致畸的报道，但会引起肠痉挛应避免使用蒽醌类泻药和蓖麻油。,61,5.3 儿 童,基础治疗：家庭教育、合理饮食、排便习惯训练。容积性泻药、乳果糖、聚乙二醇被证明有效，且耐受性良好。粪便嵌顿者，可选用丙三醇制剂（开塞露）或温氯化钠溶液灌肠。,62,5.4 糖尿病患者,便秘是糖尿病患者常见的消化道症状糖尿病便秘少有特异性的治疗措施可尝试使用容积性、渗透性、刺激性泻药,63,5.5 终末期患者,终末期患者便秘的原因：运动和进食减少、使用阿片类药物等预防性使用泻药极为重要推荐刺激性泻药或联合渗透性泻药或润滑性泻药（外周阿片受体拮抗剂甲基纳曲酮和促分泌鲁比前列酮对阿片类药物引起的便秘有效）,64,绿离子通道活化剂（鲁比前列酮，美国FDA批准上市，欧洲尚未批准）,5-HT4受体激动剂（普芦卡比利）,便秘治疗的新药物,阿片受体拮抗剂（溴甲纳曲酮）仅适用于阿片诱导的便秘,鸟苷酸环化酶刺激剂（linaclotide,正在进行期临床）,65,6.分级诊治,66,我国大多数慢性便秘患者是在基层医疗机构接收诊治，根据病情严重程度进行分级诊断、分层治疗，既能正确诊断、合理有效治疗，又可减少不必要的检查、降低诊治费用。,67,一级诊治,二级诊治,三级诊治,多数轻、中度便秘患者,经验性治疗无效患者,对二级诊治无效的患者,68,便秘的三级诊治流程图,分别代表一二三级,69,小 结,慢性便秘是一种常见症状诊治便秘需遵循指南、全面分析、 个体化综合治疗,70,谢谢,71,有奖答题,1、便秘的表现有 ：（多选题）排便次数减少粪便干硬排便困难便意减少或缺少便意想排而排不出（空排）,72,有奖答题,2.慢性便秘常见病因有：（多选题）功能性疾病器质性疾病遗传性疾病药物,73,有奖答题,3.以