成人股骨头坏死的诊治

成人股骨头坏死的诊治              广州市第一人民医院,1,股骨头缺血性坏死(Avascular necrosis of the femoral head, ANFH)        已成为骨科临床上的常见病【定义】 股骨头缺血性坏死是由于不同原因，破           坏了股骨头的血液供应，导致骨的成分         （骨细胞、骨髓细胞、脂肪细胞）坏死的             过程。,2,3,一、股骨头缺血性坏死的病因             大约有四十余种因素    【分类】 创伤性、非创伤性两大类         或三大类：创伤性、非创伤性、特发性,4,（一）创伤性股骨头缺血性坏死      见于髋部创伤：股骨颈骨折                股骨头骨折                髋关节脱位                              髋臼骨折,5,（二）非创伤性股骨头缺血性坏死   最常见的原因：激素  酒精中毒   目前，酒精性者已占第一位   以往文献报道：ANFH患者有1074%                 有长期酗酒史，                 50%呈双侧发病。,6,其他病因 气压病            髋关节滑膜炎      辐射损伤 镰状细胞性贫血    铁中毒            动脉硬化 静脉源性疾病      高脂血症          脂蛋白异常 血红蛋白病        脂肪肝            胰腺炎       系统性红斑狼疮    痛风              高尿酸血症 髋臼发育不良      糖尿病            骨质疏松 髋关节重建术后    粘多糖代谢病      髋关节炎 妊娠              骨软化            凝血性疾病 ,7,二、股骨头缺血性坏死的临床表现与诊断1临床表现     ANFH多为双侧，先一侧发病，后再累及对侧，间隔时间数月或一年以上。    多有明确病史: 应用过大量激素，或长期过量饮酒,    主要症状: 髋部疼痛，呈隐性、渐进性钝痛，偶可呈急性发作，疼痛位于腹股沟区。轻度跛行，站立或行走活动时疼痛明显，休息后减轻。早期可有压痛，4字试验阳性。X线表现为密度增高、囊变等。后期症状加重，出现破行，下蹲、盘腿等动作明显障碍，重者需持拐行走，髋关节各方向活动受限，肢体短缩。X线表现为股骨头明显塌陷，扁平。,8,2诊断        病史 +  症状、体征 + 线         CT       ECT  放射性核素骨扫描比X线早25个月          FBE（骨功能检查）                    骨内压测定、骨内静脉造影、核心活检       MRI     最敏感，结果可靠         股骨头核心活检结果最为准确，经组织病理学检查证实骨坏死。,9,核磁共振：早期诊断最先进的方法，已较普遍采用,10,肉眼可见软骨下出现空隙,X线片上可见半月形透亮区（新月征）,11,新月征,12,组织学：可见明显的软骨下骨折,13,三、股骨头缺血性坏死的临床分期     对于股骨头坏死作出正确诊断和分期，是决定治疗方案的关键。骨坏死的分期方法不一，以往多采用Ficat 分期法，但其有局限性。1997年，世界骨循环研究学会（ARCO）设立了国际骨坏死分期标准。  Ficat（1980）4期分法   Marcus（1986）6期分法  山本 （1984）5期分法   松野  （1984）5期分法      Ficat（1985）6期分法   佐佐木（1986）4期分法  王义 生(1990) 5期分法   Bonnarens(1985)5期分法,14,世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997) 期：病理检查阳性，其它检查阴性 I  期：骨扫描和或阳性，其它阴性      I-A：检查病变占股骨头15% 以下     I-B：病变占股骨头1530%     I-C：病变占股骨头30% 以上 II 期：线检查阳性，股骨头无塌陷    II-A：检查病变占股骨头15% 以下     II-B：病变占股骨头1530%     II-C：病变占股骨头30% 以上,15,III 期：半月征和或股骨头塌陷，未涉及髋臼    III-A：正侧位线片上，半月征占股骨头15%，或塌陷            小于2mm     III-B：正侧位线片上，半月征占股骨头1530%，或塌            陷24mm     III-C：正侧位线片上，半月征占股骨头30%以上，或            塌陷4mm以上IV  期：股骨头扁平或塌陷，关节间隙变窄，骨性关        节炎改变,世界骨循环研究学会(ARCO)国际骨坏死分期标准(1997),16,期：骨质疏松混有硬化,17,期：头扁、软骨下梗塞、塌陷，死骨形成，关节间隙正常,18,期：关节间隙狭窄，与骨关节炎不易区别,19,鉴别诊断,1、髋关节结核；2、强直性脊柱炎；3、髋关节骨性关节炎,20,四、股骨头缺血性坏死的治疗    目前，股骨头坏死的治疗仍是骨科一大难题。只有正确地掌握治疗原则,针对各期采用相应方法,才能获得最佳疗效。,21,非手术治疗,1、一般治疗：停止使用激素、戒酒、减少或禁止负重、理疗。2、对症处理,22,1、髓芯减压术：适用于、期。作用：通过减压，降低骨内高压解除骨内静脉瘀滞，改善血液循环，以促进修复。,23,2、股骨转子间区截骨术：适用于、期患者，坏死范围较小或不超过股骨头总面积2/3者。作用：通过截骨将使未发生坏死的坚硬部位承受压力，避免病变部位受压，为自身修复创造条件。此方法目前较少采用（做此手术后再做人工关节会有很大的困难）。具体有内翻楔状截骨术、内翻后倾截骨术、经转子间前旋转截骨术。,24,经转子间前旋转截骨术,25,3、带肌蒂或血管蒂骨瓣移植术：适用于期、期早期。作用：提供活骨，改善血供，同时向股骨头内提供力学支撑，防止塌陷。具体方法：带缝匠肌或股方肌骨瓣移植术、带旋髂深血管蒂髂骨瓣移植术、吻合血管的腓骨游离移植术等。,26,吻合血管的腓骨游离移植术,27,4、人工关节置换术：行人工全髋关节置换术。适应症：病变晚期患者。目前为了提高生活质量，适应证有所放宽。,28,ARCO分期方法的治疗   0II-A期：钻孔减压术   II-BIII-B期：截骨术或骨移植术，包括带血管蒂的骨移植。   III-C期及其以上：人工髋关节置换术。   病变范围越大，预后越差。股骨头中部与外侧病变比内侧病变的预后为差。   患系统性疾患者，如系统性红斑狼疮、器官移植等，其预后较差，应考虑施以人工髋关节置换术。而保存关节的手术适用于活动量大的年轻患者。,29,* 人工假体置换手术    （1）股骨头表面置换术    缓解症状，而且可推迟作人工髋关节置换的时间。但是，磨损髋臼并损坏软骨为其缺点。股骨头表面置换术适用于病变达IIIII期的年轻病人，病变范围小于50% ，疼痛影响髋关节功能，且髋臼无病变者。A单纯头杯表面置换；B带柄的头杯表面置换,30,31,（2）人工股骨头置换术    单极与双极人工股骨头曾被用于治疗骨坏死，由于它们存在许多缺点，疗效不佳，现已淘汰。    应力遮挡     髋臼磨损、人工股骨头松动  Cabanela：24例单极头随访9年，优良率25%，50%需行翻修术。Lachiewcz，Desman：31例双极股骨头置换术后4.6年                     优良率48%，7%病例需行翻修术。    许多报告双极股骨头置换比单极股骨头置换的结果为好，但其满意率仍然很低。因其聚乙烯磨损倍增，加速骨溶解，长久效果尚未定论。    所以，对于治疗股骨头坏死，不使用单纯人工股骨头置换术。,32,33,（3）人工髋关节置换术    骨坏死病人多较年轻，故应首先考虑保存其自体关节。但人工髋关节置换仍不失为晚期骨坏死的一种有效治疗方法。早期文献报道人工髋关节置换的疗效不佳，近年来，不断的人工材料更新，假体设计改进，手术技能提高，人工髋关节置换术的效果和预后已有明显进步。但是，无论是骨水泥或非骨水泥固定的人工髋关节置换术，用于骨坏死的远