股骨头坏死诊治原则

股骨头坏死诊治原则,汕头大学医学院第一附属医院骨科   王虎主任医师,1,股骨头坏死（ONFH）又称股骨头缺血性坏死（AVN），国际骨循环学会（ARCO）及美国医师学会（AAOS）新定义是股骨头血供中断或受损，引起骨细胞及骨髓成分死亡及随后的修复，继而导致股骨头结构改变，股骨头塌陷，关节功能障碍的疾病。,定义,2,股骨头的结构,3,股骨头坏死的发病机制,目前有两种主流学说 1、脂肪栓塞：临床已证实股骨头坏死的血管内有脂肪栓塞。       2、骨内血管损害及骨内高压：软骨下骨和松质骨内小动脉结构破坏，发生血管炎，骨内静脉回流受阻，骨内高压而引起骨坏死。,4,5,病因,创伤因素：为股骨头坏死的常见原因，股骨头、股骨颈骨折、髋关节外伤性脱位等非创伤性因素：1、肾上腺糖皮质激素2、乙醇中毒3、减压病4、镰刀细胞性贫血5、特发性股骨头坏死,5,6,分期及分型,7,诊断,(一)伴有膝关节疼痛，髋关节内旋活动受限。常有髋部外伤史、皮质类固醇类药物应用史、酗酒史及潜水员等职业史X线平片：在股骨头坏死的诊断中仍有不可替代作用。(二)MRI影像：MR检查对股骨头坏死具有较高的敏感性。表现为T1WI局限性软骨下线样低信号或T2WI“双线征”(三)X线影像：正位和蛙式位是诊断股骨头坏死的x线基本体位，通常表现为硬化、囊变及“新月征”等。(四)CT扫描征象：通常出现骨硬化带包绕坏死骨、修复骨，或表现为软骨下骨断裂口。,8,诊断,(五)放射性核素检查：股骨头急性期骨扫描可见冷区；坏死修复期表现为热区中有冷区，即“面包圈样”改变。单光子发射计算机断层显像或许可能提高放射性核素检查对股骨头坏死诊断的灵敏度。正电子发射断层扫描(Positron emission tomography，PET)可能比MRI和SPECT更早发现股骨头坏死征象，并可以预测股骨头坏死的进展。8|。(六)骨组织活检：骨小梁的骨细胞空陷窝多于50，且累及邻近多根骨小梁，骨髓坏死。(七)数字减影血管造影：表现为股骨头血供受损、中断或淤滞。不建议在诊断时常规应用。除(一)外，(二)至(七)另外符合任意一条即可确诊。,9,治疗,治疗方法包括非手术治疗和手术治疗。股骨头坏死进展较快，非手术治疗效果不佳，多数患者需要手术治疗。,10,一）股骨头髓芯减压术,髓芯减压术历史久，疗效肯定。目前可分为细针钻孔减压术和粗通道髓芯减压术。其区别主要在于减压通道的直径不同，可配合干细胞移植 ( 或浓集自体骨髓单个核细胞移植) 。,11,二）不带血运骨移植术,不带血运骨移植术 应用较多的有经股骨转子减压植骨术、经股骨头颈灯泡状减压植骨术等。植骨方法包括压紧植骨、支撑植骨等。应用的植骨材料包括自体皮松质骨、异体骨、骨替代材料。,12,三）截骨术,将坏死区移出股骨头负重区。应用于临床的截骨术包括内翻或外翻截骨、经股骨转子旋转截骨术等。截骨术以不改建股骨髓腔为原则选择。,13,四）带血运自体骨移植,带血运自体骨移植 自体骨移植可分为髋周骨瓣移植及腓骨移植。髋关节周围带血管蒂骨瓣的选择有多种。,14,五）人工关节置换术,人工关节置换术 股骨头一旦塌陷较重( ARCO c 期、期) ，出现关节功能严重丧失或疼痛较重，应选择人工关节置换术。,15,六、治疗方案选择的原则,选择治疗方案应根据坏死分期、患者年龄、患者对保留关节治疗的依从性等全面考虑。,16,六、治疗方案选择的原则,（一） 不同分期股骨头坏死的治疗选择 对于ARCO 0期非创伤性ONFH，如果一侧确诊，对侧高度怀疑ARCO 0期，宜严密观察，建议每6个月进行MRI随访。另外，学术界对无症状的ONFH治疗存在争议，有研究认为对坏死体积大（30）、坏死位于负重区的ONFH应积极治疗，不应等待症状出现。学组推荐：髓芯减压术或非手术治疗手段联合应用。ARCO期： ONFH如果属于无症状、 非负重区、病灶面积15，可严密观察，定期随访；有症状或病灶 15者，应积极进行保留关节治疗，学组推荐：髓芯减压术、带血管自体     骨移植术同时结合下肢牵引及药物等治疗。,17,治疗方案选择的原则,ARCO期：ONFH 尚未塌陷的患者，学组推荐：髓芯减压术、带血管自体骨移植术、不带血管的骨移植（坏死范围小）；ARCOIIIa、IIIb期 ：ONFH学组推荐采用各种带血管自体骨移植术、有限表面置换术治疗。ARCOIIIc、IV期：ONFH患者中，如果症状轻、年龄小，可选择保留关节手术，学组推荐：带血管自体骨骨移植；其他患者可选择表面置换术、全髋关节置换术。,治疗方案选择的原则,（二）年龄因素与治疗方案的选择           虽然关节置换术作为一项成熟和经典的骨科治疗技术已经在髋关节疾病的治疗中取得了巨大的成功，大于55岁患者成骨能力差，血管条件也不如青壮年,保头治疗成功率相对较低，         因此对于此年龄段ONFH病例，通常进行人工全髋关节置换。但对于中青年股骨头缺血性坏死患者应用人工关节置换远期效果并不理想。,19,对于年龄在2040岁 ONFH病例，由于患者活动量较大，应选择即能保头又不至于对可能进行的THA造成不利影响的治疗方案。,20,对于中年处于ONFH较早期阶段（无塌陷）应尽最大努力保头，如髓芯减压术、带血管自体骨移植术；如果处于ONFH中晚期，应结合患者主观愿望及技术条件即可选择保头治疗，也可以选择创伤小又有退路关节置换术，如髋关节表面置换术。当决定进行全髋关节置换时，术前假体选择应