急性心梗后机械并发症

PCI时代，AMI后机械并发症明显减少，一旦发生，死亡风险极高,急性心梗后机械并发症,1,分类：,2,一、心梗后室间隔穿孔（VSR）: 是AMI后室间隔出现破裂引起的继发性室间隔缺损，可导致左向右分流、肺循环不稳定及双心室衰竭。,3,4,特征：梗后数日至2周内，药物溶栓时代1-2% ；PCI时代，VSR发生率约为0.2%；心源性休克、胸痛、听诊可闻及突然出现的粗糙的全收缩期杂音。VSR通常与血管完全闭塞有关，罪犯血管以左前降支（LAD）和右冠脉后降支（RCA-PD）为主。间隔缺损位置与罪犯血管位置有关。心尖和前部VSR与LAD闭塞有关，后部VSR常与后降支闭塞有关。其中，后部VSR预后更差。,5,疾病特点：病情恶化迅速维持基本组织灌注，降低左室充盈压和后负荷顽固性心源性休克：立即进行经皮体外生命支持（ECLS）可能是必要的（IABP、心室辅助装置、体外膜肺等）外科手术、介入封堵。,6,7,一系列回顾性研究证实了经皮器械治疗的有效性和安全性，但目前仅部分缺损可实现修复。,预后不加干预的存活率极低，但外科手术的死亡风险也较高。有研究报道称，院内30天死亡率为43%，长期死亡率达到65%79%，经皮器械封堵疗法的院内30天死亡率约为32%。,8,二. 乳头肌断裂：AMI若累及乳头肌血供，则可导致其断裂，常导致急性重度二尖瓣反流和急性肺水肿。,9,特征：,前外乳头肌因有前降支和回旋支共同供血，较少发生断裂，后内乳头肌血供来自右冠状动脉，断裂发生率远高于前外乳头肌。症状严重程度与二尖瓣反流程度相关，同时症状严重程度也是决定手术时机的重要因素。发展到严重肺水肿和心衰的危重患者，应立即启动经皮ECLS，或考虑IABP。,10,乳头肌断裂程度决定着是否行外科手术。二瓣叶脱垂或连枷的完全断裂者，更适合二尖瓣置换术，部分断裂者可行二尖瓣修复术。极高危患者可考虑边对边修复术。,乳头肌完全断裂。A：暴露二尖瓣的标准左房切口，箭头处示断裂的乳头肌；B：乳头肌断裂时切除的二尖瓣前叶（星号处）,11,预后,相关数据显示，术后院内死亡率为20%25%，1年、5年、10年整体生存率分别为70%80%、65%、30%50%。,12,三、游离壁破裂：游离壁破裂（FWR）多累及左心室，局部组织发生透壁性坏死，随后缺血性心室壁破裂导致。心包腔内出血最终会导致心包填塞。,两种不同类型的FWR："渗出型"：心包中无明显出血源，血液缓慢积聚；"爆裂型"：具有明显的缺损，大量血液引起心包填塞。临床症状不一，可能出现轻微至严重胸痛、猝死等。,13,14,处理：,经皮心包穿刺可明显缓解压迫和循环衰竭，但心包腔内可能会存在凝块。因缝合线很容易穿透脆弱的坏死心肌壁，故尽量避免直接缝合。常用方法：在体外循环下进行经典的梗死区切除术，并用补片将破损处补齐，或应用补片加生物胶进行粘合修复。,15,预后：,在各种机械并发症中，FWR预后最差。SHOCK研究显示，院内死亡率约为60%。,16,四、左室动脉瘤：室壁瘤,动脉瘤通常累及左心室，左心室运动障碍区域干扰正常的心脏功能，引起心力衰竭症状。左室动脉瘤常表现为ST段持续抬高、心脏扩大、左室边缘部位钙化。术前建议使用先进的成像技术评估心肌活力，尤其是心脏MRI、多层CTA。,17,18,左室动脉瘤较大且出现心衰症状或存在高危破裂风险、左室血栓较大、动脉瘤引起心律失常时，建议行动脉瘤修复术。线性闭合和心室内补片成形术（SVR）是最常用的治疗方法，前者只是简单的切除形成动脉瘤的疤痕组织，后者一般同时行CABG和二尖瓣修复或置换术。两种方法均需行胸骨切开术及心肺分流术。,19,20,预后：,SVR后30天死亡率为5%7%。RESTORE研究显示，SVR后5年总生存率约为70%。,21,五、左室假性动脉瘤：左室假性动脉瘤是左室游离壁破裂后未及时发现，或未及时干预的晚期结果。,与左室动脉瘤相比，左室假性动脉瘤在侧面及隔膜面较为常见。由于左室假性动脉瘤进行性生长和破裂的倾向较高，故在确诊后应进行紧急外科转诊。值得注意的是，区分真、假性动脉瘤具有一定难度，有时超声心动图不足以进行诊断，需使用心脏CT或MRI。某些情况下，假性动脉瘤的大小或位置会增加传统胸骨切开术的难度，外科医生应做好迅速进行体外分流术的准备