围手术期抗血小板与抗凝方案调整

围手术期抗栓治疗方案,陈韬解放军总医院心血管内科,1,不同手术类型的出血风险,2,DAPT 获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,3,证据基础：历时21年，35项RCT，超过225,000例患者数据,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,RCT：随机对照试验；DAPT：双联抗血小板治疗,4,DAPT的获益和风险,because continued antiplatelet therapy is also associated with increased bleeding risk, it is necessary to weigh this risk against the potential benefit.由于持续抗血小板治疗与增加的出血风险相关，因此有必要将这一风险与潜在获益进行比较1,获益1,风险1,在 PLATO 研究中观察到降低心血管死亡的显著获益1 ：PLATO： ACS患者中，替格瑞洛90mg治疗12个月较氯吡格雷显著降低心血管死亡率21%（P=0.001）2,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419（Web Addenda）Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057.,降低支架血栓,降低自发心梗,增加出血,DAPT：双联抗血小板治疗；ACS：急性冠脉综合征,5,指南推荐使用PRECISE-DAPT和DAPT评分评估风险/获益，确定双抗疗程,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗；HB：血红蛋白；WBC：白细胞；CrCl：肌酐清除率；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CHF：充血性心衰；LVEF：左心室射血分数,6,不同诊断、不同治疗患者的DAPT方案图,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；CABG：冠状动脉旁路移植术；SCAD：稳定性冠状动脉疾病；ACS：急性冠脉综合征；DES：药物洗脱支架；BMS：裸金属支架；DCB：药物涂层球囊,SCAD,ACS,7,支架相关再发缺血事件的高风险特征,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,8,DAPT 获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,9,接受择期手术患者停用DAPT和恢复DAPT时间,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗,10,DAPT 获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,11,指南对降低DAPT出血风险的推荐,*虽然使用PPI不增加心血管事件风险的证据是有奥美拉唑研究获得，基于药物-药物相互作用研究，奥美拉唑和艾美拉唑似乎具有最高倾向的临床药物相互作用，而泮托拉唑和雷贝拉唑的药物相互作用倾向最低,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,推荐,如果术者是经桡动脉的专业术者，推荐经桡动脉而非股动脉,接受DAPT治疗的患者，推荐阿司匹林日剂量75-100mg,推荐DAPT治疗联用PPI*,不推荐择期支架置入前后常规行血小板功能检查来调整抗血小板治疗,从IIa类提升为I类推荐,DAPT：双联抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂,12,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,轻微出血任何无需药物干预或进一步评估的出血,如：皮肤淤血或瘀斑、患者自行处理的鼻出血、非常小的结膜出血,持续 DAPT 治疗,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物,考虑持续 OAC 或隔次用药,让患者放心识别可能的预防策略并与患者讨论告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,13,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,小出血任何需要医疗照顾但无需住院的出血,如：无法自我解决的鼻出血、中度结膜出血、无明显失血的泌尿生殖道出血或上/下消化道出血、轻微咳血,持续 DAPT 治疗考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；PPI：质子泵抑制剂；INR：国际标准化比值；NOAC：新型口服康宁血药物,识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗如果之前未使用PPI，加用PPI告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非极高危血栓风险如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC使用双联治疗者，考虑停用抗血小板治疗,14,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,中度出血任何出血导致血红蛋白丢失3g/dl和/或需要住院，血流动力学稳定，不会快速进展,如：泌尿生殖道出血或上/下消化道出血失血显著，需要输血,使用SAPT 治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化出血患者认为安全后尽快恢复DAPT考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂，尤其再次发生出血时,Valgimigli M, et al. European Heart Journal (2017) 0, 148. doi:10.1093/eurheartj/ehx419,DAPT：双联抗血小板治疗； OAC：口服抗凝血药物；SAPT：单药抗血小板治疗；PPI：质子泵抑制剂,三联治疗者考虑减为双联治疗，优选氯吡格雷+OAC,发生胃肠道出血时考虑静脉滴注PPI识别与出血相关的并发症（如消化性溃疡、痔疮、肿瘤）并进行可能的治疗告诉患者药物依从性的重要意义,DAPT管理,OAC管理,一般管理,图例,15,DAPT+/-OAC治疗期间的出血管理,危及生命的出血严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中,严重出血任何严重的活动性出血致患者生命立即处于危险中,如：严重泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血,如：大量明显泌尿生殖系统、呼吸道或上/下消化道出血，活动性颅内，脊髓或眼内出血，或导致血液动力学不稳定的任何出血,立即停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT，SAPT优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中,停用OAC或使用OAC逆转剂,低血压时给予补液不管血红蛋白值是多少，考虑红细胞输注血小板输注发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI如果可能，紧急手术或内镜治疗出血源,考虑停用DAPT，继续SAPT，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中治疗后持续出血或无法治疗时，考虑停用所有抗栓药物一旦出血停止，再次评估需要DAPT还是SAPT治疗，优选P2Y12抑制剂，尤其在上消化道出血的患者中再次启动DAPT后，考虑缩短DAPT疗程或换用低效能P2Y12抑制剂（如从替格瑞洛/普拉格雷换为氯吡格雷），尤其再次发生出血时,考虑停用OAC或使用OAC逆转剂直至出血控制，除非血栓风险巨大（如二尖瓣机械性心脏瓣膜、心脏辅助装置）如果有临床指征一周内再启动治疗。考虑Vit.K拮抗剂目标INR值2.0-2.5，除非有考虑使用NOAC最低有效剂量的指征（如机械性心脏瓣膜或心脏辅助装置）接受三联治疗者考虑改为氯吡格雷+OAC双联治疗，患者使用双联治疗时，如果认为安全可考虑停用抗血小板治疗,发生胃肠道出血时，考虑静脉滴注PPI血红蛋白2倍正常值，150mg 76秒，110mg 61秒 -IIa因子活性 如何检测利伐沙班抗凝作用？ -凝血酶原时间（prothrombin time，PT） -抗Xa因子活性：监测利伐沙班血药浓度（20500g/l）,28,不检测不调整剂量 达比加群：选择合适的剂量 EU,危险因素包括：既往卒中, 短暂脑缺血发作, 或全身性栓塞左室射血分数40 有症状心衰 NYHA 2级年龄75 岁年龄 65 岁且伴如下疾病: 糖尿病, 冠心病, 或高血压,50 mL/min,年龄 75岁,卒中高风险的患者,评估 CrCl,EU的禁忌(在美国，如果 CrCL 1530 mL/min，75 mg BID ),80 岁,2012 欧洲说明书 高出血风险见下一张,29,30,肾脏功能影响NOAC的使用,Heidbuchel H 等人Europace 2013;15:625-651.Camm AJ 等人。Europace 2012;14:1385-1413.,*如果病人是“出血高危”在修订版指南中推荐 110 mg BID2,21,华法林相关出血： -任意出血：13%-25.8% -大出血: 1.3%-7.2% -ICH: 0.3%-2.5%NOAC与华法林出血“谱”不同： -更少致死性出血 -更少出血性脑卒中 -关注消化道出血患者特征及疾病： -泌尿生殖系统、衰弱 -房颤 vs. 肺栓塞/DVT,OAC相关出血风险：变化,Guo Y, et al.Pol Arch Med Wewn. 2012Guo Y, et al.Hosp Pract (1995). 2013Vanassche et al, Thrombosis and Haemostasis, 2014,84,540 房颤患者，4781 出血事件,31,DAPT 获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,32,对于术前需停用抗凝药的操作而言，华法林需在操作前 5 天停用（1C），复查INR1.5；术后 1224 小时重新开始 VKA 治疗,围手术期终止华法林的时机,33,建议在对有以下情况之一的服用华法林患者桥接治疗：,前三个月内的栓塞中风或全身栓塞事件机械二尖瓣机械主动脉瓣和额外的卒中危险因素心房颤动和中风风险很高（例如，CHADS 2 评分为 56 分，前 12 周发生过中风或全身栓塞）前三个月内有 VTE近期冠状动脉支架置入术（前 12 周）慢性抗凝中断期间的先前血栓栓塞对于大多数其他患有心房颤动的患者（尤其是较低的 CHADS 2 或 CHA2DS 2 -VASc 评分患者），不建议使用桥接抗凝。,34,有较高血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、房颤（AF）或静脉血栓栓塞（VTE）患者，应采用普通肝素（UFH）静脉注射或低分子量肝素（LMWH）皮下注射的方式进行桥接治疗如果患者采用 UFH 作为桥接治疗，应在术前 46 小时停止 UFH 治疗如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗，应在术前约 24 小时最后一次给药如果患者采用 LMWH 作为桥接治疗并且接受出血风险较高的手术，应在术后 4872 小时开始重新给药对于有中等血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者，应根据个体风险以及手术或介入的性质考虑是否桥接治疗。有较低血栓栓塞风险的机械心脏瓣膜置换、AF 或 VTE 患者不需要接受桥接治疗。需要接受牙科操作的 VKA 治疗患者应继续 VKA 治疗并联合口服促止血药，或者在牙科操作前 23 天停用 VKA。,桥接治疗：,35,围手术期终止 NOACs 的时机,36,围手术期术后恢复使用 NOACs 的时机,37,DAPT 获益与风险评估PCI术后择期非心脏手术的DAPT管理降低DAPT出血风险的策略及出血后的处理房颤抗凝的必要性评估房颤抗凝出血风险评估房颤抗凝策略选择围手术期抗凝方案的调整出血患者的抗凝策略调整 消化道出血 脑出血,38,39,华法林出血时的处理流程,2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识,2013年华法林抗凝治疗的中国专家共识,严重出血（无论INR水平如何）,停用华法林肌肉注射维生素K1（5mg）输注新鲜冰冻血浆、凝血酶原浓缩物或重组凝血因子VIIa随时监测INR,病情稳定后需要重新评估应用华法林治疗的必要性,注：维生素K1可以静脉、皮下或口服，静脉内注射维生素K1可能会发生过敏反应，而口服维生素K1的起效较慢。当需要紧急逆转抗凝作用时，也可以静脉内缓慢注射维生素K1。当应用大剂量维生素K1后继续应用华法林治疗时，可以给予肝素直到维生素K1的作用消失，患者恢复对华法林治疗的反应,23,40,NOACs：停药是最好的拮抗,维生素K解毒剂后逆转速率：24小时,中止 VKA,中止单独VKA治疗：3642 小时,上次剂量之后NOACs的影响,达比加群：上次剂量后半衰期：12-17小时利伐沙班：上次剂量后半衰期：5-9小时（年轻人）/11-13小时（老年人）,+PCC,PCC逆转速率 6 小时,Heidbuchel H et al. Eur Heart J 2013;34:20942106.,0,48,36,12,24,上次剂量的时间,+PCC,半衰期后,中止 VKA + 维生素 K,时间 (时),25,NOAC 出血的应对（EHRA推荐),aPCC = 活化凝血酶原复合浓缩物; EHRA = 欧洲心律协会; FFP = 新鲜冰冻血浆; IU = 国际单位; PCC =凝血酶原复合浓缩物; RBC = 红细胞; rFVIIa = 重组因子 VIIa; 改编自 Heidbuchel H et al. Europace 2013;15:62551,41,延迟或停用下次用药再次考虑合并药物,考虑PCC 25 U/kg; 必要时重复 1/2次aPCC 50 IU/kg; 最高 200 IU/kg/dayrFVIIa 90 g/kg,支持措施：机械压迫外科止血液体替代(需要时用胶体液)需要时RBC输注FFP (血浆扩容)输注血小板(如果血小板低于60109/L)额外的仅适用于达比加群：保持足够尿量可以考虑透析,轻微出血,中到重度出血,危及生命的出血,+,NOAC 出血,+,出血风险管理：消化道出血风险,消化道出血常提示消化道疾病消化道出血预防 -质子泵抑制剂：上消化道出血 -HP筛查： 80岁以上患者H.pylori感染率达80% -必要时消化道内镜检查,GIB发生