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粉色咖啡,周娟,结肠癌病人护理查房,1,学习内容,2,病例介绍,3,病史,患者 齐修平 男 61岁 系反复双下肢酸软乏力半年于2017.3.16 9:50拟“中度贫血”收入我院血液内科，入院后于相关检查护胃保肝治疗，3.28肠镜示结肠癌，于3.2911:00拟“结肠占位伴出血”转入我科T：36.5 P：80次/分，BP：120/80mmHg。3.30钡剂灌肠示：横结肠脾曲结肠癌，病灶长2.9cm，与胃底相通形成内漏。血红蛋白：76.2g/L 3.31 10:20输注RBC1U 4.1复查血红蛋白：81g/L 4.4 9:00局麻下行左锁骨下深静脉置管,予3L袋营养支持治疗,4,病史4.5 2:30突发寒颤，胸痛不适，咯粉红色泡沫样痰，立即请心内科，呼吸内科，ICU会诊，床边X线示左心胸包裹性积液，左肺炎症，拟“急性左心衰”转入ICU治疗4.8 9:00转入我科继续治疗，带入胃管一根吸出黄褐色粪臭样液体，尿管引出黄色尿液，左锁骨下深静脉置管一根。T：36.8，P：60次/分，BP:128/61mmHg,入科后予洗胃、清洁肠道，加强肺功能锻炼，抗感染，保肝，营养支持治疗。初步诊断：1.吸入性肺炎2.结肠脾曲癌伴胃内漏并出血,5,病史,4.17 17:05在局麻下行左侧胸腔穿刺抽液术，抽出淡黄色胸水240ml4.19 8：50在气管插管+连硬外麻下行左半结肠切除+胃部分切除术，于12:10返回病房，全麻已清醒，胃管一根引出黄色胆汁样液体，左侧结肠旁沟置乳胶管一根夹闭4小时后开放引出血性液体，尿管一根，左锁骨下置管一根，静脉镇痛泵连接完好，吸氧，心电监护持续应用。15:45遵医嘱输注RBC1U,6,4.20 遵医嘱输注血浆200ml，复查血红蛋白：104g/L4.21停吸氧，心电监护，完整拔除静脉镇痛泵4.22肛门排便排气4.24拔除胃管及尿管，进流质饮食4.25完整拔除结肠旁沟引流管,7,化验检查,8,化验检查,9,血气分析,10,其他检查,3.17大便隐血实验（+）3.17铁蛋白测定9.8ng/ml3.28肠镜示：结肠癌（腺癌）3.29肺通气：轻度阻塞性肺功能不全3.30钡剂灌肠：横结肠脾曲结肠癌，缩窄型，与胃底相通形成内瘘4.5床边胸片：左心胸包裹性积液，左肺炎症 CT：两肺渗出（左肺显著） 4.7 CT：两肺渗出性病变，左肺液气胸，右肺胸腔少量积液 4.17 CT：两肺渗出性病变及右侧胸腔积液较前进展，左侧胸腔少量气体 4.17 胸腔彩超：左侧胸腔积液,11,概述,结肠癌（）是发生于升结肠，横结肠，降结肠，乙状结肠的恶性肿瘤，占胃肠道肿瘤的第三位。,12,在我国大城市中，近年来发病率明显上升，男：女为12：1，40岁以上好发，但有年轻化趋势,30岁占1015%。 好发部位：乙状结肠盲肠升结肠横、降结肠,13,组织学分型,70%,其他,未分化癌,腺癌,粘液癌,14,临床分期(Dukes分期),癌肿局限在肠壁内，未超过浆肌层；,癌肿已穿透肠壁，无淋巴转移；,癌肿已穿透肠壁，有淋巴转移；,癌肿已侵犯临近器官且有远处转移。,A期,B期,C期,D期,15,16,病因,饮食习惯,高脂、腌制品,遗传因素,癌前病变,占2030%,腺瘤、溃疡性结肠炎、家族性息肉病、克罗恩病,17,临床表现,18,左半结肠癌,以中毒症状和腹部包块为主。右半结肠肠腔较宽大，粪便在此较稀，结肠血运及淋巴丰富，吸收能力强，癌肿多易溃烂、坏死致出血感染，肠梗阻症状不明显。,右半结肠癌,以肠梗阻 和便秘便血 为主。左半结肠肠腔相对狭小，粪便至此已粘稠成形，且该部多为侵润型癌，肠腔常为环状狭窄，故临床上较早出现肠梗阻症状。中毒症状表现轻，出现晚。,左、右半结肠癌的比较,19,结肠癌的辅助检查,大便隐血试验 初筛手段血清癌胚抗原CEA测定 对诊断有一定的价值，但特异性不高影像学检查X线钡剂灌肠、气钡双重造影 B超和CT 乙状结肠镜或纤维结肠镜 是诊断最有效、可靠的方法,20,治疗方法,21,治疗方法,结肠癌根治术,姑息性手术,放疗和化疗,右半结肠切除术左半结肠切除术横结肠切除术乙状结肠切肠切除术,适合于局部癌肿尚能切除，但已发生远处转移的晚期癌症患者,用于辅助治疗,22,结肠癌手术范围及方法,23,胃部分切除+左半结肠切除术,24,术前护理问题及措施,25,知识缺乏：与患者及家属缺乏疾病及手术相关知识有关。护理目标：病人能正确对待手术治疗，使用有效的应对方式，能够积极配合各项相关检查及术前准备。 护理措施 1) 热情接待患者，介绍病区环境，医院有关规章制度， 介绍责任医生及护士。 2) 根据病情适当向患者及家属讲解疾病原因，手术治疗的目的，意义，重要性。（对患者注意隐瞒真实病情） 3) 讲解术前准备（练习有效咳嗽，肠道准备等）方法及术后注意事项。 4) 向患者简单描述手术方式，麻醉方式，消除恐惧心理。 5) 告知患者注意保暖，防止感冒，保证睡眠。 护理评价：患者对术前准备和注意事项有所了解，能主动配合完成术前各项检查和准备。,26,营养失调：低于机体需要量 与禁食，肠道长期慢性出血有关护理目标：患者营养摄入充足，血红蛋白恢复正常护理措施：给予静脉输血，纠正贫血 给予静脉营养支持（3L袋）护理评价：4.9血红蛋白94g/L,白蛋白35g/l,27,有窒息的危险：与误吸致气道完全或不全性阻塞有关护理目标：患者呼吸道通畅，未发生窒息护理措施：1.立即拍背，鼓励病人自行咳出异物，吸痰，清除呼吸道阻塞，必要时行气管插管或气管切开，保持气道通畅2.给予高流量氧气吸入，直到缺氧症状缓解后调节氧流量3.检查胃管插入的深度，保证胃管在胃内，保持胃管通畅，避免再次误吸。4.密切监测生命体征、血氧饱和度，必要是抽取血气分析5.转ICU治疗评价：未发生窒息,28,气体交换受损：与误吸、肺部炎症有关护理目标：患者呼吸困难明显改善和消失，护理措施：1、取端坐位，保持呼吸道通畅，给予高流量（6-8L/分）30-50%酒精湿化给养，安抚紧张情绪。2、建立静脉通道，遵医嘱应用强心利尿扩血管药物3、密切监测患者生命体征、血氧饱和度、血气分析，呼吸困难症状有无改善 4、转入ICU进一步治疗 护理评价：4.9患者无发绀，呼吸困难症状消失，转入普外科,29,活动无耐力：与长期禁食有关，体质虚弱，有关护理目标：患者能在家属搀扶下下床活动护理措施：1.静脉营养支持治疗2.每班评估患者活动能力，控制患者活动量，观察患者呼吸做功能力有无影响。3.取舒适卧位，增加舒适感，减少病人体力消耗。4.给予患者适当的肢体被动运动，防止肌萎缩。 护理评价：4.11患者偶尔下床活动,30,排尿形态改变：与留置尿管有关护理目标：尿管完整拔除护理措施:1.保持尿道口清洁，每日会阴擦洗BID，防止尿路感染2.告知病人及家属留置尿管的目的及注意事项3.保持尿管通畅，防止扭曲、折叠、阻塞。4.定时开放夹闭尿管，锻炼膀胱功能护理评价：尿管通畅，未发生感染,31,术后护理问题及措施,32,清理呼吸道低效：与手术伤口疼痛，咳嗽能力差有关护理目标：患者呼吸道保持通畅，痰液能及时排出。定时给予翻身拍背排痰，鼓励患者深呼吸，吹气球，锻炼肺功能遵医嘱给予糜蛋白酶、沙丁胺醇等药物雾化吸入，氨溴索静脉应用。必要时给予吸痰，保持气道通畅。加强吸入气体的湿化。护理评价：患者呼吸道通畅，能自行咳出痰液,33,有体液不足的危险 与术中失血，体液大量丢失，术后放置胃肠减压及引流有关。 （1）护理目标：病人保持体液量平衡，表现为血压和心率平稳，尿量正常 （2）护理措施 1)评估病人体液状况及术后有无出血，包括监测患者面色，皮肤弹性，口干情况，血压，心率，尿量，切口敷料及引流情况等。 2) 病人术后如有出血倾向，立刻通知医生给予处理。 3)遵医嘱给予补液，并根据病情变化追加液体量。 4) 准确记录24小时的尿量。 （3）护理评价：患者未出现体液不足的症状。,34,疼痛 与手术所致的组织损伤，腹部手术切口疼痛有关。 护理目标：避免增加病人疼痛的因素，保证情绪稳定及充足睡眠。 护理措施 1） 协助患者采取相对舒适的卧位，给患者提供良好的病房环境，减少不必要的刺激 2） 术后早期通过镇痛泵、止痛药止痛， 3） 患者咳嗽时，用双手协助按压切口，避免伤口震动引起疼痛。 4） 鼓励患者表达其疼痛的感受，安慰和鼓励患者，给患者以希望，并运用转移注意力的方法如与其聊天。 5） 妥善固定导尿管及引流管，保持引流管通畅，避免引流管移动、牵拉所引起的疼痛。 护理评价：患者疼痛缓解，能耐受。,35,舒适的改变 与手术创伤，各种管道限制及麻醉副作用有关。护理目标：尽最大可能减轻患者各种不适护理措施 1） 术后去枕平卧六小时，待生命体征平稳后取舒适半卧位。 2） 出现恶心呕吐，头偏向一侧，向患者说明出现恶心症状的原因，安慰鼓励患者。 3） 向患者说明疼痛的必然性，向患者提供缓解疼痛的方法如转移注意力，指导放松疗法。 4） 妥善安置各引流管，翻身时注意固定引流管，保持引流通畅，避免受压，打折，弯曲。护理评价：患者主诉恶心症状有所减轻，不适感有所缓解。,36,自理缺陷 大手术后、日常生活不能自理有关。（1）护理目标：病人逐步恢复自理，无术后并发症发生。（2）护理措施 1） 注意病人的生活照料，加强头发护理、口腔护理、皮肤护理，给予雾化吸入，协助咳嗽排痰等，以防止术后并发症。 2） 留置导尿管期间，做好导尿管的护理，防止逆行性感染。 3） 加强病情观察，以早期发现可能产生的并发症。 4） 鼓励并协助病人早期活动，并逐步增加活动量。 （3）护理评价：病人术后得到悉心护理，自理能力逐步恢复，术后第4d开始下床活动，未发生任何并发症。,37,营养失调 : 低于机体需要量 与疾病消耗，禁食消化道功能紊乱有关。（1）护理目标：保证患者日常营养需求。（2）护理措施 1） 根据医嘱补充各类液体，合理安排补液顺序。 2） 禁食期间遵医嘱予以肠外营养，保证输液通畅，输注血浆、白蛋白。 3） 指导病人合理进食，摄入含足够能量、蛋白质和丰富维生素的饮食，有利于伤口愈合。初起少量多餐，从流质、半流质过渡到正常饮食。 （3）护理评价：患者基本营养能够保证，4.20白蛋白：36.4g/l。,38,皮肤完整性受损的危险：与患者消瘦，长期卧床有关护理目标：患者皮肤完整护理措施Q2H翻身改变体位，防止局部受压时间过长。应用海绵垫每班交接患者皮肤情况，观察重点部位，保持皮肤清洁。护理评价：患者皮肤未破损,39,管道滑脱的危险护理目标：各管道固定在位，无滑脱护理措施与患者耐心解释，说明保留各管道的重要性。在家属知情的情况下，适当约束，防止意外的发生。各管道妥善固定，作好标识，保证其通畅，交接班时重点交接，查看刻度，做好记录。护理评价：未发生意外拔管,40,潜在并发症 :出血，感染，吻合口漏（1）护理目标：严密观察有无并发症，一旦发现立即协助医生给予处理。（2）护理措施 1） 观察患者生命体征变化尤其是血压和心率变化。 2） 保持腹腔引流管的通畅，观察引流液色量质，如出现颜色鲜红，引流量异常增多，颜色浑浊等应立刻通知医生做出处理。 3） 严密观察患者有无腹痛，腹膜炎，腹腔脓肿的症状和体征，一但发现相关症状和体征立