KDIGO慢性肾脏病PPT演示课件

KDIGO慢性肾脏病矿物质及骨代谢紊乱实践指南,.,CKDdeath,心血管并发症；其他并发症,慢性肾脏病危险因素的筛查,减少CKD的危险因素;慢性肾脏病危险因素的筛查,诊断和治疗;治疗合并症;延缓进展,估计进展;治疗并发症;准备替代治疗,透析替代治疗或移植,正常人群,高危人群,肾衰竭,损伤, GFR,慢性肾脏病发生发展及干预的模式图,Am J Kidney Dis 2003 ;42:1-202.,.,DOQI,KDIGO,K/DOQI,DialysisAnemiaAccess,Nutrition (00)Dialysis (01)*Anemia (01)*Access(01)*CKD class. (02)Bone/Mineral (03) Lipids (03)Htn (04)CV (05)Diabetes (07),Hep C (08)Bone/Mineral (09),1997,2005,*updates,/professionals/kdoqi,1999,/welcome.htm,.,内容,第一章：引言、 CKDMBD的定义。第二章：研究方法第三章：CKD-MBD的诊断 第四章：CKDMBD的治疗 第五章：肾移植骨病的评价和治疗 第六章：小结及研究建议,.,建议和证据分级 (GRADE标准),.,升高FGF-23PTH血磷降低:活性维生素D血钙,冠状动脉钙化主动脉钙化异常钙质沉积,骨组织学异常矿化转换容量骨密度减低,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.KDIGO Overview slide presentation at: /pdf/KDIGO%20Overview%20Slide%20Set.ppt,慢性肾脏病矿物质机骨代谢紊乱(CKD-MBD),.,CKD-MBD的定义：由肾功能下降引起的矿物质和骨代谢异常的系统性病变。可有：1.钙、磷、PTH和维生素D代谢异常。2.骨的转换、矿化、容量、线性生长或强度的异常。3.血管或其他软组织的钙化。,Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,.,3.1章:CKD-MBD的诊断:生化异常,3.1.1我们推荐CKD3期开始监测血清钙、磷、PTH和碱性磷酸酶活性水平（1C）。3.1.2. 对于CKD3期-5D患者血清钙、磷和PTH的监测频率，可以根据其检测的异常及严重性以及CKD进展的速度来决定（未分级）。,.,3.1.3. 在CKD3期5D的患者，我们建议检测25羟维生素D (骨化二醇)水平，并根据基线水平和治疗干预情况进行重复检测（2C）。我们建议采用对一般人群建议的方法纠正维生素D的缺乏和不足（2C）。3.1.5. 在CKD3期5D的患者，我们建议对个体的血清钙和磷的水平共同评估，来指导临床治疗，而不以钙磷乘积(Ca X P)这个数学计算的结果指导临床(2D)。,.,CKD各期钙、磷、PTH异常的发生率,Levin A, et al. Kidney Int. 2007;71:31-38.,100806040200,80 7970 6960 5950 4940 3930 2920 65 pg/mL,Patients (%),.,随着CKD的进展钙和磷的变化,Martinez I, et al. Am J Kidney Dis. 1997;29:496-502.,*P 100 and CrCl 50-59, N = 157,.,1,25(OH)2D3的变化,Martinez et al. NDT 1996;11:22-28.,N=150,.,血清磷水平与全因及心血管死亡率from DOPPS,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,钙、磷、PTH水平与死亡率 from DOPPS,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,Vitamin D 水平与血透病人的早期死亡率,*P0.05 for comparison of individual vitamin D levelvitamin D treatment groups with corresponding referent groups.Wolf M et al. Kidney International. Advance online publication, August 8, 2007.,Odds ratio ofall-cause mortality,25-hydroxyvitamin D (ng/mL),30,Odds ratio ofCV mortality,25-hydroxyvitamin D (ng/mL),30,Odds ratio ofall-cause mortality,1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL),13,Odds ratio ofCV mortality,1,25-dihydroxyvitamin D (pg/mL),13,*,*,*,R,R,R,*,*,*,*,*,*,.,碱性磷酸酶水平与死亡率,All-cause death hazard ratio,Alkaline phosphatase (U/I),50,5069.9,7089.9,90109.9,110129.9,130149.9,1550169.9,170189.9,190209.9,210,Frequency,Fixed co-variate modelwith baseline values,All-cause death hazard ratio,Time-dependent modelwith repeated measures,Alkaline phosphatase (U/I),50,5069.9,7089.9,90109.9,110129.9,130149.9,1550169.9,170189.9,190209.9,210,Kalantar-Zadeh K et al. Kidney Int. 2006;70:771-780.,.,Kidney International (2008) 74, 655663,.,3.2章：CKD-MBD的诊断：骨,3.2.1. 在CKD3期5D的患者，存在如下但不限于以下各种情况下，进行骨活检是合理的：不能解释的骨折、持续骨痛、不能解释的高钙血症、不能解释的低磷血症、可能的铝中毒及CKD-MBD患者接受二膦酸盐治疗前（未分级）。3.2.2. 有CKD-MBD证据的CKD3期5D患者，我们不建议常规进行BMD测定，因为不同于普通人群，BMD不能预测骨折风险，而且BMD不能预测肾性骨营养不良的类型。3.2.3. 在CKD3期5D的患者，血清PTH或骨特异性碱性磷酸酶测定可用于评价骨病，因为其水平的显著增高或降低能够预测潜在的骨转化水平（2B）。,.,Spectrum of Renal Osteodystrophy,钙, Vitamin D,PTH,高转换型,低转换型,Normal bone formation,动力缺失型,骨软化,Mild,纤维性骨炎,铝,混合型骨病,300-400 pg/mL,Sherrard DJ, et al. Kidney Int. 1993;43:436-442.Wang M, et al. Am J Kidney Dis. 1995;26:836-844.,.,Classification of ROD,T M V,Turnover High Normal Low,Mineralization Normal Abnormal,Volume High Normal Low,Slide courtesy of Susan Ott,.,(OM, 骨软化)、(AD, 无力型)、(OF,纤维性骨炎，高转换型）、(MUO,混合型)、(mild HPT, 轻微甲旁亢相关型),Moe S, et al. Kidney Int. 2006;69:1945-1953.,根据骨的转换(turnover,T)、矿化(mineralization,M)、容量(volume,V)对骨病进行分级,.,橄榄球运动衫外观带,.,骨质稀少,.,骨吸收,.,Hypercellularity of hyperparathyroidism (HPT)/renal osteodystrophy (ROD),High Bone Turnover (HPT),ROD ASA Acid Solochrome Azurin Positive Stain for Aluminum,Marrow fibrosis HPT/ROD,.,Kidney International (2006) 70, 13581366,骨折的发生率From DOPPS,.,PTH水平与骨折风险,Coco M, Rush H. Am J Kidney Dis. 2000;36:1115-1121.,Fracture-free survival,PTH subgroups (pg/dL)501+196-50066-19565,Time (mo),.,碱性磷酸酶水平与骨折的Hazard ratios,0,0.5,1,1.5,2,2.5,3,1.0nAP1.4,nAPnAP,3.5,HR,U/L,Kidney International (2008) 74, 655663,.,3.3: CKDMBD的诊断：血管钙化,3.3.1. 对于CKD 3期-5D患者，建议可以使用侧位腹部X线片检测是否存在血管钙化，使用超声心动图检测是否存在瓣膜钙化，作为替代CT为基础的成像检查的合理选择（2C）。3.3.2.建议将已知存在血管/瓣膜钙化的CKD 3期-5D患者视为心血管的最高危人群（2A）。应用这一信息指导CKD-MBD的治疗是合理的（未分级）。,.,血管钙化的机制,高磷血症高钙血症Elevated Ca x P,骨代谢异常,基质沉积,尿毒症毒素,血管平滑肌细胞,成骨样细胞,刺激因子Cbfa-1BMP-2,钙化抑制因子的缺失Fetuin-AMatrix Gla Protein,血管钙化,骨丧失了对钙磷缓冲的能力,GRF下降,.,冠状动脉钙化与血透时间,Goodman WG et al. N Engl J Med. 2000;343:1478.,Proportion with calcification,Duration of dialysis (yrs),.,血管钙化与死亡率,钙化积分: 0,钙化积分: 1,钙化积分: 2,钙化积分: 3,钙化积分: 4,Probability of Survival,Duration of Follow-up (months),020406080,Blacher J et al. Hypertension. 2001;38:938.,1.00,0.75,0.00,0.25,0.50,Comparison between curves was highly significant (x2 = 42.66, P 0.0001),.,MV = 二尖瓣RCA = 右冠状动脉LAD = 左前降支EBT = 电子束CT左侧 = 单层右侧 = 多层,电子束CT,.,动静脉内瘘(AVF),CT,MSCT,.,DSA,平片,.,X-线平片椎旁动脉钙化积分,Abdominal Aorta calcification were measured by Plain X-Ray film via the Kauppilas method(Kauppila et al Atherosclerosis 1997;132:235-240),Raggi et al. Kidney International 2007,.,指南将超声评价瓣膜钙化的地位提升,Bi-dimensional echocardiographic studies were performed utilizing Sequoia 512 (Siemens, Erlangen, Germany) or Vivid 7 (General Electric, Milwaukee, WI) equipment. Aortic and mitral valve calcification were simply assessed as present or absent without applying any quantification method,Raggi et al. Kidney International 2007,.,脉搏波速度（Pulse Wave Analysis）,P2,P1,AG,PP,TR,Incisura,TF,AIx = AG/PP,TR,.,4.1章:CKDMBD的治疗目标为降低高血磷和维持血钙,4.1.1. CKD 3-5期患者，建议血清磷维持在正常范围（2C）。对CKD 5D患者建议将升高的血磷降至正常范围（2C）。4.1.4. 透析（2B）患者，建议使用磷结合剂治疗高磷血症。4.1.5. CKD 3期-5D伴高磷血症患者，如果存在持续或反复的高钙血症，动脉钙化（2C）和/或动力缺失性骨病（2C）和/或持续低血清PTH（2C），应限制含钙的磷结合剂剂量和/或骨化三醇或维生素D类似物的剂量（1B）。4.1.8.治疗CKD 5D患者存在的持续性高磷血症时，建议增加透析对磷的清除（2C）。,.,不同类型的磷结合剂的比较,Cannata-Andia JB. Nephrol Dial Trans. 2002;17(Suppl 11):1619.Ritz EJ. J Nephrol. 2005;18;221-228.Goodman WG. Neph Dial Trans. 2003;18(Suppl 3):iii2-iii8.,.,Ca,PO4,PTH,磷结合剂,(含钙的),含钙的磷结合剂有升高血钙的风险,.,Hypercalcemia 10.5 mg/dL (2.63 mmol/L),Percentage of Patients,Study Week,-2,0,3,6,9,12,16,20,24,28,32,36,40,44,48,52,0,5,10,15,20,25,Sevelamer与钙剂比高钙血症的发生率低,Kidney Int. 2002;62:245-252.,.,碳酸镧（Lanthanum）,Hutchison AJ, et al. Nephron Clin Pract. 2006;102:c61-c71.,Ca x P decreased,Serum phosphate decreased,0,50,100,150,200,0,49,75,101,128,154,0,1,2,3,4,5,6,7,n,Ca x P (mM2),Weeks,10.0,9.0,8.0,7.0,5.0,4.0,2.0,0.0,0,1,2,3,4,5,9,13,17,21,25,29,33,37,41,45,49,Modal use of lanthanum carbonate: 1,500 mg/day,Modal use of calcium carbonate: 3,000 mg/day,Weeks on Treatment,Serum phosphate (mg/dL),Continued-lanthanum group,Calcium group,Switch group (calcium to lanthanum),Comparator-controlled trial,6.0,3.0,1.0,.,4.2章:异常PTH水平的治疗,4.2.1. CKD 3-5期非透析患者的最佳PTH水平尚不清楚。然而，我们建议对于全段甲状旁腺激素（iPTH）水平超过正常上限的患者，应首先评价高磷血症、低钙血症和维生素D缺乏的情况（2C）。4.2.2. CKD 3-5期非透析患者在纠正了可变因素后，血清PTH仍进行性升高及持续高于正常值上限，建议给予骨化三醇或维生素D类似物治疗（2C）。4.2.3. 建议血透患者的iPTH水平维持于正常值高限的大约二到九倍（2C）。4.2.4. 透析伴PTH升高的患者，建议给予骨化三醇或维生素D类似物，或联合应用钙敏感受体激动剂,以降低PTH水平（2B） 对于高钙血症的患者，推荐减量或停用骨化三醇或其他维生素D制剂（1B）。4.2.5. CKD 3-5D期伴严重甲状旁腺功能亢进患者药物治疗无效时，建议行甲状旁腺切除（2B）。,.,不同指南的钙、磷、PTH在CKD-5期的目标值,Am J Kidney Dis. 2008 Sep;52(3):519-30.,.,PTH目标值难定的原因,1.CKD病人的横断面研究显示iPTH的中位数及范围会随着CKD的进展而增大。2.目前iPTH的测定方法还存在差异（放射免疫发光法、化学免疫发光法、双位点免疫放射法），在标准化上还存在一定的困难。3.随着肾功能的下降，骨骼对PTH抵抗。4.目前仍缺乏CKD病人的随机对照（RCTs）研究以证实降低PTH水平可改善临床预后以及对这些措施的副作用做充分的描述。,Kidney International 2009; 76: 1130.,.,Normal,Secretory Cells,Early Nodularity,Diffuse Hyperplasia,Nodular,Adapted from Rodriguez M, et al. Am J Physiol Renal Physiol. 2005;288:F253-F265.,Decreased VDR and CaSR,甲状旁腺在CKD进程中的变化,.,治疗甲旁亢的靶点,PTH 分泌 钙敏感受体激动剂（Cinacalcet）PTH 合成 Vitamin D, Cinacalcet甲状旁腺增生 甲状旁腺切除术（PTX）矿物质代谢 饮食、补钙、磷结合剂,National Kidney Foundation. KDOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: evaluation, classifcation, and stratification. Am J Kidney Dis. 2002;39(Suppl 1):S1-S266.,.,49,49,Vitamin D的利与弊,PTH reduction,Ca homeostasis,Hypercalcaemia,Hyperphosphataemia,Vascular calcification,.,0,1,2,3,6.0,5.8,5.6,5.4,5.2,5.0,4.6,4.8,Mean P (mg/dL) (95% CI),Phosphorus,Months After Initiation of IV Vitamin D,Calcitriol (n = 2,667),Paricalcitol(n = 1,697),Doxercalciferol(n = 2,010),Tentori F, et al. Kidney Int. 2006;70:1858-1865.,0,1,2,3,400,350,300,250,200,150,100,Mean iPTH (pg/mL) (95% CI),0,1,2,3,9.6,9.4,9.2,9.0,8.8,8.2,8.0,8.6,8.4,Mean Ca (mg