抗菌药物的合理应用PPT演示课件

.,抗菌药物的合理应用,.,耐药性,Result of antibiotic abuse,滥用,二重感染,过敏反应,感染未有效控制,反而加重,我国每年有8万人直接或间接死于抗生素滥用。,.,细菌耐药的现状,40年代纯化获得青霉素,60年代研制成第一代头孢菌素,各种-内酰胺类抗生素广泛应用于临床,真菌或机会菌,特别是三代头孢的广泛应用，针对各种抗生素的耐药菌显著增多,几十年来抗生素的进一步开发,VRE,MRSA,AmpC,ESBLs,.,抗菌药物合理应用的必然性,感染性疾病面临新局面： 新出现的感染； 已经控制的感染“死灰复燃”； 细菌耐药； 宿主的变化：老年人、免疫抑制宿主增加,目前需要的是: 优化抗生素治疗,.,-内酰胺类：青霉素、头孢菌素、碳青霉烯等；氨基糖苷类：阿米卡星、依替米星等；大环内酯类：红霉素、阿奇霉素等；糖肽类：万古霉素、去甲万古霉素等；喹诺酮类：环丙沙星、左氧氟沙星等；四环素及其衍生物类：美满霉素、替加环素等；林可霉素类：克林霉素磺胺类：磺胺嘧啶等,临床常用抗菌药物的化学结构分类,.,优化抗生素治疗策略,抗菌药物的应用指征查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物按药物的抗菌作用及其体内过程特点选择用药抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定根据病生理情况调整给药方案,.,一、抗菌药物的应用指征,指征2：由真菌、结核杆菌、支原体、衣原体等病原微生物所致的感染,缺乏细菌及上述病原微生物感染的证据以及病毒性感染者不宜使用抗菌药物,指征1：细菌性感染,.,用药指征明确,临床用药指征应明确， “XX待查、腹痛”等诊断不作为抗菌药物应用指征。,.,二、尽早查明感染病原，根据病原种类及药物敏感试验结果选用抗菌药物,抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及药敏结果而定。先给予抗菌药物经验治疗，获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。,.,三、按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药,药效学：抗菌作用独特，对患者安全，最好还能增强机体免疫能力药动学：在感染部位药物浓度足够高,“理想”品种,.,PK/PD 指导合理用药和防止耐药的新理论,A U,C,药动学,药效学,.,PK/PD的主要参数,PK：Cmax、AUC、T1/2 PD：MIC PK/PD：AUC/MIC Cmax/MIC TMIC,.,PK / PD parameters,（g/mL）,Cmax,MIC,Time above MIC,Cmax / MIC,AUC / MIC,AUC,BC,.,血药浓度与疗效及毒性关系,.,根据药物吸收的程度和速率选药 轻、中度感染：口服易吸收的抗菌药 严重的感染：宜选用静脉给药，以避免口服或肌 注时各种因素对其吸收的影响。,根据药动学特点选择抗菌药- PK,.,根据药物的分布特点选药 不同的抗菌药其分布特点不同，不同部位的感染应选择相应部位药物浓度高的抗菌药。 脑膜炎 青霉素G、SD、第三代头孢 骨 克林、林可、磷、氧氟、环丙 前列腺 氟喹诺酮、红、SMZ+TMP、四 胆汁 大环内酯、林可、利福、哌酮、曲松； 庆大等、氨苄、哌拉 胎儿循环 氨基糖苷类、氯霉素、磺胺类（不用）,.,根据药物的排泄特点选药 泌尿道感染：主要以原形从肾排泄的药物。如青霉素类、头孢菌素类、氨基糖苷类等，尿药浓度比血药浓度高数十倍以上；胆道感染：胆汁浓度较高的药物。如大环内酯类、克林、氨苄、第三代头孢等，可达血药浓度的数倍以上。,.,根据药效学特点选择抗菌药- PD,抗菌活性 主要参数：最低抑菌浓度（MICs;Minimal Inhibitory concentrations) 最低杀菌浓度（MBCs;Minimal Bactericidal Concentrations), 优点：评定抗菌药物对感染病原体抗菌活性,.,PAE (抗生素后效应)：系指细菌与抗菌药短暂接触，当药物浓度下降到低于最低抑菌浓度（MIC）或消除后，细菌的生长仍受到持续抑制的效应。 PAE成为设计给药方案新的参考依据之一,MIC、MBC的缺点（缺憾）： 体外实验；影响因素多；不能说明杀菌活性的持续时间，也不能提供是否有 抗生素接触后产生的持续抑制作用,.,抗生素PK/PD分类,.,类： “浓度依赖型”抗生素代表药：氨基糖苷类、喹诺酮类、两性霉素B等。定义：杀菌作用取决于峰浓度(Cmax)，与作用时间关系不密切。当血药浓度超过MIC甚至达到810MIC时，达到最大的杀菌效应特点：有首次接触效应(first exposure effect) 有较长的抗生素后效应用药方案：通过提高Cmax来提高疗效。给药间隔时间也逐渐转向一天一次。但因为药物毒性与峰值浓度相关，应监测血药浓度，保证其安全性,.,氨基糖苷类-PK/PD给药,PK/PD类型 浓度依赖型抗生素 Cmax/MIC 达到 8-12，可达到90以上的有效率。 1日1次给药可以达到较高的Cmax，使药物的抗菌活性增加。,.,氨基糖苷类-PK/PD给药,具有确切的PAE 与药物浓度呈正相关，1日1次给药可以增加药物浓度，延长 PAE； PAE一般为2-4h（0.5-8h）。,.,氨基糖苷类-PK/PD给药,适应性耐药细菌暴露于氨基糖苷类药物后，很快出现的杀菌作用暂时的、可逆的不应答现象，主要见于革兰阴性菌。一般给药2h出现，6-16h耐药性最高，24h部分恢复，40h完全恢复， 采用1日1次给药方案，再次给药时细菌敏感性已恢复，可获良好疗效。,.,氨基糖苷类-PK/PD给药,氨基糖苷类毒性损害 机制：氨基糖苷类在上皮细胞溶酶体内积聚，形成髓样体，抑制磷脂酶与神经鞘磷 脂酶。 预防关键：减少药物进入耳肾细胞内。 研究显示，耳肾细胞摄取氨基糖苷的过程具有饱和性， 故1日1次给药不会增加耳肾细胞内的药物累计。,.,浓度依赖性抗生素Cmax/MIC,确切的PAE,反复给药适应性耐药,毒性不增加,ONCE-DAILY1.提高疗效2.不增加不良反应3.药物经济与依从,.,类： “时间依赖型”抗生素代表药：大环内酯类中的阿奇霉素、碳青霉烯类、糖肽类及肽类抗真菌药等定义：杀菌作用取决于其抗菌作用有效血药浓度，与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小。当4MIC时，MIC和PAE已达最大值，即杀菌效应便达到了饱和的程度.特点：此类药物无首次接触效应，又有较强的PAE用药方案：关键是延长和维持药物的有效血药浓度的时间而不是Cmax(T超过MIC的时间药物的PAE时间),.,类：其它“时间依赖型”抗生素代表药：大部分-内酰胺类、部分大环内酯类、林可霉素类等。定义：同II类，此类药物其抗菌作用与同细菌接触时间密切相关，而与Cmax关系较小特点：无首次接触效应，并具极短的PAE者。用药方案：持续静脉给药或多次给药，维持较为稳定的超过MIC的血药浓度（TMIC至少在4050时，才可能提供最优化的疗效和产生最低细菌耐药性）,.,药效学及药代动力学重要参数-时间依赖型的抗生素,TMIC：血药浓度超过MIC的维持时间TMIC%：血药浓度超过MIC的维持时间与给药间隔时间的比值，即,MIC90,时间,浓度,.,四、抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制订,根据病原菌、感染部位、感染严重程度和患者的生理、病理情况制订抗菌药物治疗方案，包括抗菌药物的选用剂量给药次数给药途径疗程联合用药,.,给药剂量,按各种抗菌药物的治疗剂量范围给药较大剂量（治疗剂量范围高限）：重症感染（如败血症、感染性心内膜炎等）和抗菌药物不易达到部位的感染（如中枢神经系统感染等）较小剂量（治疗剂量范围低限）：单纯性下尿路感染，由于多数药物尿药浓度远高于血药浓度。,.,最佳剂量,ATS/IDSA. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:388-416,.,给药途径,轻症感染应选用口服吸收完全的抗菌药物。重症感染、全身性感染患者初始治疗应予静脉给药，病情好转应及早转为口服给药。抗菌药物的局部应用宜尽量避免：皮肤黏膜局部应用抗菌药物在感染部位不能达到有效浓度，反易引起过敏反应或导致耐药菌产生，因此局部应用只限于少数情况。,.,给药次数,青霉素类、头孢菌素类和其他内酰胺类、红霉素、克林霉素等消除半衰期短者，应一日多次给药。氟喹诺酮类、氨基糖苷类等可一日给药一次(重症感染者例外)。,.,疗 程,抗菌药物疗程因感染不同而异一般感染宜用至体温正常、症状消退后7296小时，特殊情况，妥善处理。败血症、感染性心内膜炎、化脓性脑膜炎、伤寒、布鲁菌病、骨髓炎、溶血性链球菌咽炎和扁桃体炎、深部真菌病、结核病等需较长的疗程方能彻底治愈，并防止复发。,.,联合应用,联合用药的目的是发挥药物的协同作用，以增强疗效，扩大抗菌范围，延续或减少抗药性的产生，降低毒副作用。但不合理的联合用药，不仅不能达到上述目的，反而增加不良反应的发生率， 所以联合用药必须有明确的指征。,.,联合用药的注意事项, 联合用药时应注意药物之间的理化性质、药效学，药动学之间的配伍禁忌与相互作用 联合用药仅适用于少数情况，且一般二药联合即可，无需三药或四药联合联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,.,联合用药,SMZ.CO.+苏打片诺氟沙星+苏打片,克林霉素+丁胺卡那莫西沙星+甲硝唑,.,联合用药应有明确的针对性，防止盲目的组合,抗菌药物大致分为4大类： I 类：繁殖期或速效杀菌剂，如-内酰胺类。类：静止期或慢效杀菌剂，如氨基糖苷类类：速效抑菌剂，如四环素类、大环内酯类、氯霉素等类：慢效抑菌剂，如磺胺类。,.,协同作用（青庆） 类引起细胞壁缺损，有利于类药物进入细菌 细胞内作用于靶位。拮抗作用（青红或青+氯） 类因快速抑制细菌细胞内蛋白合成，使细菌处于静止状态，致使作用于细菌繁殖期的类药物杀菌作用减弱，而出现拮抗作用。,.,相加作用（青磺胺）相加或增强作用（庆红） 毒性增加（庆磺胺）相加作用（氯SD） 注：1、抗菌谱一致的同一类药物，一般不作联用，如氨基糖苷类药物之间。 2、作用机制（靶点）相似的药物不能合用，如氯霉素、大环内酯类、林可霉素类等出现竞争性拮抗（50S亚基）,.,五、个体化给药,特殊生理状态老年人新生儿 儿童孕妇特殊病理状态肝功能不全 肾功能不全,.,老人的病理生理特点,肾功能减退，半衰期延长，血浓度高肝解毒功能降低组织退化、防御功能低，胃、尿、胆汁中常有菌水量减少，药物在脂肪中浓度高白蛋白减少，游离药物多,.,老人抗菌治疗,宜用杀菌剂避免肾毒性药物有条件的做TDM(特别用肾毒性药物时) 剂量低、分次(成人的3/4)注意全身状态，心功能、水盐平衡,.,小儿的病理生理特点,肝药酶系统不成熟，血浓度偏高肾发育不全，药物排泄减少胞外溶液量大，药物消除慢药物与血浆蛋白的结合松，游离药物多,.,小儿抗菌治疗,剂量宜低，按体表面积或体重折算避免应用毒性明显的药物：氨基糖甙、多粘、磺胺、呋喃、喹诺酮避免肌注,.,孕妇的病理生理,血容积大，肾血流量大，分布容积大对药物毒性敏感药物通过胎盘，影响胎儿,.,妊娠期抗菌药物的选用,、甲硝唑、乙胺嘧啶、利福平、金刚烷胺,磺胺药、氯霉素,四环素类、红霉素酯化物、氨基糖苷类、喹诺酮类、异烟肼、磺胺药、碘苷、阿糖腺苷,氨基糖苷类、异烟肼、氟胞嘧啶、氟康唑、（去甲）万古霉素,青霉素类、头胞菌素类、其他内酰胺类、磷霉素、林可霉素类、大环内酯类（除酯化物）,妊娠早期避免应用妊娠后期避免应用妊娠全程避免应用权衡利弊谨慎应用妊娠全程可应用,.,慢性肝炎或肝硬化的患者： 可用-内酰胺类、多粘菌类、氨基糖苷类、磷霉素、万古霉素类；但林可霉素、红霉素、 利福平、四环素等应慎用。,肝功能不良时应用抗菌药的原则,避免或慎用主要在肝内代谢、具有肝肠循环 及肝有损害的药物。,如：氯霉素肝损伤药物浓度升高选血系 统毒性新生儿及早产儿禁用。,.,肾功能减退时应用抗菌药的原则,尽量避免使用肾毒性药物尽量选用经肾排泄为主、低毒的品种应按肾功能减退程度减量轻度肾功能损伤2/31/2中度1/21/5重度1/51/10,.,肾功能损伤者感染时抗菌药物的选用,可选用，按原治疗量或略减量 红霉素、利福平、多西环素、克林霉素、氨苄西林、阿莫、哌拉西林、美洛西林、 苯唑西林、头孢哌酮、头孢曲松、头孢噻肟、氯霉素、两性霉素B、异烟肼、 乙胺 丁醇、甲硝唑、酮康唑可选用，剂量需中等度减少者青霉素、羧苄西林、阿洛西林、头孢唑啉、头孢噻吩、头孢氨苄、