抗菌药物选择PPT演示课件VIP

抗菌药物选择,.,临床常用抗菌药物,-内酰胺类氨基糖苷类大环内酯类四环素类氯霉素类林可霉素类糖肽类利奈唑胺,夫西地酸磷霉素多粘菌素类利福霉素类氟喹诺酮类磺胺类硝咪唑类硝基呋喃类,.,案例探讨,魏某，男，81岁，缘于1周前无明显诱因突发呼之不应，呼吸困难，在新乡市第一人民医院诊断为“脑梗死”，经治疗无明显好转，留置尿管，鼻饲饮食。5天前患者出现发热，最高体温38.0，咳嗽、咳痰，无抽搐，现为进一步诊治转入我院，门诊以“脑梗死”收住我科。气管插管、尿管。查体：体温37.8，脉搏70次/分，呼吸18次/分，血压156/90mmHg，身高180cm，体重100kg。患者神志恍惚。诊断：脑梗死、肺部感染、高血压3级、冠状动脉粥样硬化性心脏病 心率失常。检查：PCT 0.35ng/ml；胸片：肺部感染,.,案例讨论（经验性用药如何选）,是否感染？ Yes感染部位何种病原体可能性大？ 病毒？细菌？非典型病原体？结核？真菌？哪类细菌？革兰氏阳性菌可能性大？阴性菌？ 阴性菌可能性大：肠杆菌科？非发酵菌？耐药性？ 产ESBLs？ 阳性菌可能性大：金葡菌 MRSA？肠球菌？ 肺炎链球菌：是否高耐药？病情评估,.,案例讨论,1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml 1/日） 联合用药 ？,.,抗菌药物的联合治疗,抗菌药物联合应用的结果 协同作用 1+12 相加作用 1+1=2 无关作用 1+1=1 拮抗作用 1+11 联合用药的目的是获得协同作用或相加作用，避免拮抗作用。,.,联合用药之目的,增加初始恰当治疗的概率获得协同作用预防耐药性的产生,.,联合用药的适应症,病原菌未查明的严重感染单一抗菌药物不能控制的严重感染单一抗菌药物不能有效控制的混合感染需长期用药，细菌可能产生耐药者联合用药使毒性较大药物的剂量得以减少其他加用易于渗入某些组织（如CNS，骨）的药物，以更好的控制感染,.,抗菌药物联合应用中存在的主要问题,同类药物联合 青霉素+氨苄西林 庆大霉素+阿米卡星 1GC+3GC相同作用机制药物联合 头孢菌素类+青霉素类 碳青霉烯类+CPZ/SB,不必要的药物联合 碳青霉烯类+甲硝唑 BLIC+甲硝唑万古霉素+利奈唑胺克林霉素+内酰胺类替加环素+米诺环素.,.,合理的抗菌药物联合,-内酰胺类+氨基糖苷类碳青霉烯类+万古霉素-内酰胺类（头孢）+氟喹诺酮类？万古霉素+利福平,.,案例讨论,1d，注射用盐酸头孢替安（1g 2/日） + 盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液（100ml 1/日）（QT间期延长） 联合用药 ？可以选择 头孢他啶 或盐酸左氧氟沙星 或头孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他做巴坦 或美罗培南用药之前，胸片，PCT，痰，血，以便和用抗菌药物之后做比较,.,案例讨论,7d，停用“头孢替安+左氧氟沙星”（体温正常、白细胞正常）（PCT 胸 片）7d，培养结果（3d送检）-痰：热带 - 尿：光滑（对氟康唑耐药）11d，培养结果（8d送检）-痰：鲍曼不动杆菌（对头孢哌酮舒巴坦、美 罗培南、米诺环素敏感）,.,案例讨论,d16，注射用美罗培南（0.5g 3/日）+氟康唑（0.2g 1/日） （14d、15d近两天患者痰多且稠，不易咳出；培养结果为念珠菌和鲍曼不动杆菌）,.,1Munoz-price LS,Robert AW.Acinetobacter Infection.N Engl J Med,2008,358:1271-12812中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识.,鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌是条件致病菌，广泛分布于医院环境，易在住院患者皮肤、结膜、口腔、呼吸道、胃肠道及泌尿道等部位定植1。呼吸道标本分离的鲍曼不动杆菌需要区别定植菌还是感染菌。判断鲍曼不动杆菌菌肺部感染，除了有细菌感染的一般表现如发热、白细胞、c反应蛋白升高以外，应当参考以下几点2： 1、与肺炎相符合的临床症状、体征和影像学改变 2、宿主因素，包括基础疾病、免疫状态、先期抗菌药物使用等 3、正在接受抗菌药物治疗的患者如果一度好转，复又加重 4、从标本采集方法、标本质量、细菌浓度、涂片所见等评价临床意义 5、2次以上痰培养显示纯鲍曼不动杆菌生长或鲍曼不动杆菌优势生长,.,鲍曼不动杆菌,鲍曼不动杆菌感染的抗菌治疗原则： 1、根据药敏结果选用抗菌药物 2、联合用药，特别是对泛耐药和全耐药感染常需联合用药 3、通常需用较大剂量 4、疗程常需较长（目前对鲍曼不动杆菌HAP治疗疗程缺乏明确规 范，应重点参考临床病情的改善，而非细菌学的清除，有学者推 荐疗程不小于2周）,中国鲍曼不动杆菌感染诊治与防控专家共识,.,鲍曼不动杆菌,胸片、PCT美罗培南（1.0g ，q8h）+多西环素针剂（100mg ，q12h）美罗培南（1.0g ，q8h）+头孢哌酮舒巴坦（2g， q8h),.,念珠菌,念珠菌属广泛存在于人体和环境中，是人体正常菌群之一，定植于人体与外界相通的各个器官，包括口咽部、鼻咽部、胃肠道、前尿道和阴道等。念珠菌肺炎和肺脓肿均甚少见1。痰或支气管分泌物念珠菌检测阳性者多为定植，不能据以诊断为肺念珠菌病。念珠菌肺炎疑似病例的诊断需具备以下各项： 1、宿主因素1项（粒缺，干细胞移植，长期大量激素，免疫抑制、缺 陷） 2、有感染性肺炎的临床表现 3、可排除细菌等其他病原微生物所致肺炎 4、合格的痰或支气管分泌物标本2次显微镜检酵母假菌丝或菌丝阳 性，以及真菌培养有念珠菌生长，且两次培养为同一菌种 5、G试验连续2次阳性,KontoyiannisDP, ReddyBT, TorresHA, et al. Pulmonary candidiasis in patients with cancer: an autopsy studyJ. Clin Infect Dis, 2002, 34(3):400-403.,.,念珠菌,痰培养热带念珠菌多为定植尿培养光滑念珠菌，因患者没有宿主因素、尿路没有临床表现，且光滑念珠菌对氟康唑是中介，所以应用氟康唑是不合适的。,.,案例讨论,d16-d24，患者痰量减少d22，痰培养鲍曼不动杆菌（对美罗培南耐药，对米诺环素敏感）d25，停用美罗培南，启用米诺环素(?)d29，痰培养溶血不动杆菌（对大部分药敏感），污染菌,.,小结,综上所述，抗菌治疗药物选择很重要的一点，是病原体的识别。经验性抗菌药物治疗要估计最为可能的病原体，及结合耐药性、患者的病情进行评估，最后根据PK/PD参数设计合理的用药方案。其中要在用药前取得相应的标本做病原的检测，在治疗过程中做炎性指标、症状体征的动态观察。只有这样，我们对每个病人的抗菌药物使用才能逐渐做到合理用药,.,抗菌药物与血脑屏障,根据通过血脑屏障能力，将抗菌药物分三类： 1、能通过正常血-脑屏障的抗菌药物：氯霉素，磺胺嘧啶，复方 新诺明，甲硝唑 2、大剂量能部分通过血-脑屏