膀胱造瘘的护理查房

永久性膀胱造瘘的护理,*,1,病例介绍,膀胱造瘘的护理,膀胱造瘘换药,2,病例介绍-患者信息,床号：19床姓名：*性别：女年龄：82岁住院号：*入院诊断：膀胱癌（纵隔，腹腔及肝脏转移），肺炎（双肺）入院时间：2018年3月19日,3,病例介绍-现病史,2018年2月：*查得纵膈腔多发淋巴结肿大，肝脏右叶占位，考虑肿瘤转移。2018年3月15日：咳嗽咳痰，痰液为白色粘痰。2018年3月18日：咳嗽咳痰加重，伴有胸闷寒战发作3次，体温自测T：38.2。,4,病史介绍-现病史,3.19 血常规：HB:87g/L，RBC：3.31*1012/L，WBC:9.94*109/L。 血凝：D-二聚体：6.03mg/L。 血生化：白蛋白：29.7g/L。 3.23血常规：HB:95g/L，RBC：3.65*1012/L，WBC:12.37*109/L。,5,病例介绍-既往史,高血压病史4-5年，最高160/90mmHg，目前口服西络活喜，血压控制良好。手术史：2017年6月1日：腹腔镜下行“根治性膀胱全切+回肠膀胱术+肠粘黏松解术+输尿管膀胱再植入术”,6,入院情况,来时神志清楚，平车推至病房，呼吸平稳，回答切题，口齿清晰，查体配合，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、无瘀点瘀斑，无出血点，全身浅表淋巴结无肿大，颈软，无抵抗，颈静脉无充盈，气管居中，胸部外形正常，叩诊双肺呈清音，双肺呼吸运动对称。双肺呼吸音粗，双肺闻及湿罗音，干啰音，脉率齐，杂音未闻及，腹部平坦，无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未及，双下肢无浮肿。主诉：膀胱癌术后9月余，咳嗽4天，加重伴胸闷半天生命体征：T：36.5，HR: 18次/分，P: 78次/分，BP:130/80mmHg。入院时SPO2:76%，高流量吸氧30min后SPO2恢复至98%。,7,体格检查,8,双肺听诊,9,专科操作,静脉留置针穿刺,10,护理计划,11,3.19 P1：清理呼吸道无效I1： 1、 观察患者咳嗽情况、痰液性状及量。 2、指导患者适当活动，协助扣背，帮助痰液咳出。 3、指导患者多饮水，在病情允许下每日饮水2500ml以上。3.27 O1：患者现仍偶有咳嗽咳痰，白色粘痰。,12,3.19 P2：胸闷、气喘I2： 1、为患者摆放舒适体位，采取坐位或半坐位有利于呼吸。 2、根据患者需要给予氧气吸入。 3、保持室内通风，清洁，温湿度适宜。 4、加强巡视，及时观察患者胸闷、气喘情况。 5、指导患者保持情绪稳定，勿烦躁，焦虑。3.27 O2：患者胸闷、气喘情况较前好转。,13,3.19 P 3：活动无耐力（HB：87g/L）I3： 1、指导患者合理休息与活动，减少机体耗氧量。 2、适当给与氧气吸入，改善组织缺氧症状。 3、协助患者进行基础护理。 4、为患者摆放舒适卧位，减轻患者不适。3.27 O3：患者仍有活动无耐力。,14,3.19 P 4：轻度焦虑（SAS评分48分）I4： 1、护士加强与患者的沟通，给予适当的心理护理。 2、指导患者读书、看报、看电视、听歌等放松心情。 3、嘱患者家属24h陪护，将危险品收纳在患者拿不到的地方。 4、督促患者家属经常来院探视患者。3.27 O4：患者现仍有轻度焦虑。,15,3.19 P5：有发生深静脉血栓的危险（D-二聚体：6.03mg/L）I5： 1、指导患者卧床休息，适当活动，抬高下肢。 2、正确认识疾病，保持乐观态度。 3、清淡饮食，多食新鲜蔬菜水果，保持大便通畅。 4、遵医嘱给与低分子肝素钠皮下应用，并观察有无药物不良反应。 5、加强巡视，观察患者有无血栓发生的症状和体征。3.27 O5：患者住院期间未发生血栓。,16,3.19 P6：有尿袋滑脱的风险I6：1、妥善固定尿袋，指导患者活动宜慢，防牵拉。 2、指导患者下床活动时保持尿袋在膀胱造口位置以下10cm，防止反流。 3、每日会阴擦洗至少2次。 4、观察尿液颜色、性状、量等，如有异常，及时通知医生。 3.27 O6：患者尿袋得到有效护理，未滑脱，引流畅。,17,3.19 P7：自我形象紊乱：与术后尿流改道有关。I7： 1、鼓励患者说出内心感受，针对情况给予耐心解说。 2、尊重患者隐私，给患者换药、更换造口袋时给予屏风遮挡。 3、运用沟通技巧加强与患者沟通，多交流，增强患者自信心。 4、指导患者正确使用造口袋与皮肤保护具。3.27 O7：患者可以接受现实，正视造口。,18,3.19 P8：自理缺陷（ADL评分：50分）I 8：1、鼓励患者从事部分生活自理活动与运动。 2、给予生活半补偿生活护理。 3、指导患者及家属使用呼叫器，放置在患者伸手可得的地方。 4、鼓励患者逐步完成简单的自理活动。3.27 O8 ：患者基本生活需求可以得到满足。,19,3.19 P9:有跌倒、坠床的危险（Morse评估：50分）I9 ：1、床位悬挂防跌到、坠床标识。 2、嘱患者家属24h陪护，指导患者家属及陪客正确使用呼叫器。 3、予以双侧床栏应用，防止坠床发生。 4、告知患者家属有关导致跌倒、坠床的危险因素及规避的方法。 5、加强巡视，即使满足患者需求。 3.27 O9：患者住院期间未发生跌倒、坠床。,20,3.19 P10：有皮肤受损的危险（Braden评估：14分）I 10：1、给予患者气垫床应用。 2、建立翻身卡，给予患者Q2H翻身。 3、保持床单位清洁、干燥、整洁、无碎屑。 4、正确使用各种敷料。 5、保持尽可能低的抬头床头角度。3.27 O10：患者未发生皮肤压疮。,21,3.19 P11：膀胱造口的护理I 11：1、观察造口有无异常，回缩、出血、坏死等。 2、保持造口周围皮肤清洁，用生理盐水、碘伏清洁造口周围皮肤及黏膜。 3、注意造口周围皮肤有无红肿、皮疹、化脓等，及时处理。 4、指导患者正确使用造口袋。 5、做好患者的日常生活和健康教育指导。3.27 O11：患者能够掌握造口自我护理的方法。,22,3.24 P12：营养失衡，低于机体需要量（白蛋白：29.7g/L）I12：1、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。 2、必要时给与补液支持治疗。 3、指导患者家属为其提供色香味俱全的食物。 4、保持病室环境干净整洁，舒适。 5、指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生，增进食欲。3.27 O12：患者现营养仍低于机体需要量。,23,3.20 P13：疼痛，腹部钝痛（疼痛评分为5分）I13： 1、建立良好护患关系，取得患者信任，鼓励患者表达疼痛，告知疼痛无需忍受，可以得到有效治疗。 2、及时评估疼痛部位、性质、评分、程度及持续时间。 3、遵医嘱给予患者止疼药物应用，及时评价药物疗效、不良反应的程度及耐受情况。 4、指导采取放松练习转移注意力，保持病室安静，减少不良刺激。 5、及时绘制体温单，及时评估。3.27 O13：患者疼痛评分为2分。,24,3.23 P14：便秘（四日未排便）I14：1、遵医嘱给予患者石蜡油口服，并观察患者有无不良反应。 2、指导患者养成定时排便的习惯。 3、指导患者进食高纤维食物，病情允许情况下，每日饮水量不少于 2000ml。3.25 O14：患者排便1次。,3.24 P15：体温升高（T：38.5）I15：1、指导患者多饮水，必要时给予药物降温处理。 2、密切监测患者体温改变，注意有无畏寒、寒颤情况。 3、及时为患者更换干净衣物，防止汗液浸湿。 4、指导患者进食高蛋白易于消化的饮食。 5、指导患者勤漱口，保持口腔清洁、卫生。3.27 O16：患者今日测的体温为36.4。,26,永久性膀胱造瘘的护理,膀胱造瘘术：概念：因尿道梗阻，在耻骨上膀胱作造瘘术,使尿液引流到体外,用以暂时性 或永久性尿流改道。目的：为了消除长期存在的尿路梗阻对上尿路的不利影响，或下尿路手术后 确保尿路的愈合。,27,永久性膀胱造瘘术的适应症,尿道肿瘤行全尿路切除术后。,下尿路梗阻伴尿潴留，因年老体弱及重要脏器有严重疾病不能耐受手术者。,神经原性膀胱功能障碍，不能长期留置导尿管，或留置导尿管后反复出现睾丸炎或附睾炎者。,什么是永久性膀胱造瘘术的适应症？,28,膀胱造瘘术后并发症,感染膀胱痉挛和膀胱三角区激惹 造瘘管堵塞造瘘口周围皮肤炎尿路结石,29,并发症的预防和护理,预防感染：观察体温变化情况；加强基础护理，保持引流管引流通畅及牢靠的固定。多饮水，防止尿路结石。加强皮肤护理，防止造口周围皮肤炎。,30,永久性膀胱造瘘的护理,31,永久性膀胱造瘘的护理,1王瑞瑛，王震，陈一芬，李红艳，吴蓉，韦敏，陶凤.老年患者永久性膀胱造瘘集尿袋更换时间与尿路感染相关性研究J护士进修杂志,2011,26（10）;870-872.2周俊英，路青央.长期留置膀胱造瘘患者的健康指导J临床医学,2010,30（8）;124-125.,32,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,33,集尿袋位置错误！延时更换！漏尿！造口周围皮肤红肿！无换药时间标识！无防脱管标识！,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,34,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,揭开造口袋，可见周围皮肤红肿，大量尿液结晶，缝线未拆除,35,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,使用无菌注射器针头拆除缝线,36,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,测量造口大小，并清洁消毒,消毒范围15cm2,2张冬梅.7例膀胱造瘘患者的护理体会J.中华现代护理学杂志,2006,12（6）：35,37,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,使用皮肤保护膜涂抹造口周围皮肤,38,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,使用无菌纱布覆盖造口，防止尿液溢出,39,永久性膀胱造瘘的护理-更换造口袋,两次喷撒造口粉,40