高尿酸血症肾病

高尿酸血症(HUA )-therapy or not?,中山大学附属第五医院 肾内科 贾宁,1,高尿酸血症：病因还是标志？,2,HUA的流行病学,高尿酸血症 男性：8.2% 19.8% 女性：5.1% 7.6% 保守估计:目前我国约有1.2亿, 约占总人口的10% 高血压患者：25%未治疗者、50%服用利尿剂者、75% 的恶性高血压患者伴有高尿酸血症肾脏病人群常见： 在刚开始透析的患者中约50%具有高尿酸血症 IgA 肾病患者中高尿酸血症的发生率为29.6%,3,尿酸的特性,弱的有机酸，168D单价钠盐，分布于血浆、细胞外液,4,尿酸的代谢与排泄,人类嘌呤代谢的终末产物,来源,排泄,80%经肾排泄，肾小球滤过及肾小管分泌、重吸收20%经胆道和肠道排泄,外源性：食物中的嘌呤，占体内尿酸20%，内源性: 体内合成或核酸分解，占体内尿酸80%,在正常人体中，每天约有600mg尿酸产生，同时也有等量尿酸排出体外，以保持平衡状态,5,尿酸及嘌呤代谢,6,尿酸排泄减少,目前发现4个尿酸盐转运蛋白（离子通道）参与了人近曲小管对尿酸盐的转运：生电型的尿酸盐转运子/通道hUAT电中性的尿酸盐/阴离子交换子hURAT1有机阴离子家族成员hOAT1、hOAT3任何一个参与人近曲小管尿酸转运的蛋白质基因突变或多态、功能障碍都会导致其表达量或功能障碍，均可能引起尿酸排泄减少，属多基因遗传。,7,高尿酸血症的原因,8,高尿酸产生的原因？,American Journal of Kidney Diseases, Vol 52, No 5 (November), 2008: pp 994-1009,9,什么是高尿酸血症？,正常嘌呤饮食状态下，非同日两次空腹血尿酸水平 男420umol/l (7mg/dl） 女357umol/l (6mg/dl),无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识 ,10,常见高尿酸人群,Hypertension. 2003;41:1183-1190,11,高尿酸血症的分型,# 高尿酸血症患者低嘌呤饮食5 d后, 留取24 h尿检测尿尿酸水平# 尿酸清除率:(Cua, 尿尿酸每分钟尿量/血尿酸)# 考虑到肾功能对尿酸排泄的影响, 以肌酐清除率(Ccr)校正, 根据Cua /Ccr 比值对HUA分型如下: 10%为尿酸生成过多型; 536umol/L Scr132176umol/L, UA595umol/L Scr176umol/L,UA714umol/L,30,病 理,急性尿酸性肾病：管腔内可见尿酸盐结晶慢性尿酸性肾病：小管间质的慢性病变，尿酸在远端小管和间质沉积，炎性细胞的浸润，长期可见小球硬化，血管硬化,31,实验室检查,尿液检查：PH，24H尿尿酸800mg.600mg，判断排泄和生成。血尿酸：空腹8小时。正常男性：149416；女性89387影像学检查肾活检基因异常及遗传病的检查,32,治 疗,33,尿酸一把双刃剑,尿酸在机体内既有有益作用(作为一种还原性物质,有抗氧化、抗DNA 损伤作用) 也有有害作用(促进血管平滑肌增生、破坏内皮功能等) 。,34, 无症状高尿酸血症合并心血管疾病诊治建议中国专家共识,改善生活方式是高尿酸血症治疗的基础，包括避免高嘌呤饮食、戒烟、坚持运动和控制体重等积极治疗与血尿酸升高相关的代谢性危险因素（如高血脂症、高血压、高血糖等）避免应用使血尿酸升高的药物，如利尿剂(尤其是噻嗪类) 、皮质激素、胰岛素、环孢菌素、他克莫司等,中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会循证医学专业委员会,建议：改善生活方式为基础治疗,35,建议：改善生活方式为基础治疗,肾功能正常的CKD未合并心血管危险因素和疾病时，血尿酸值540 umol/L (9mg/dl)可给予药物治疗肾功能正常的CKD合并其它心血管危险因素或疾病时血尿酸值480 umol/L（8mg/dl）可给予药物治疗肾功能异常患者，血尿酸值480 umol/L（8mg/dl）给予药物治疗,36,药物治疗,抑制尿酸产生的药物：别嘌醇-抑制黄嘌呤氧化酶使嘌呤的从头合成降低。促进尿酸排泄的药物：保持足够的尿量、碱化尿液。抑制近端小管重吸收：苯溴马隆、丙磺舒。氯沙坦钾-尿酸转运蛋白高亲和力。尿酸酶类：严重过敏反应其他：活性炭吸附剂，增加肠道排泄血液透析,37,预防,严格控制高嘌呤饮食：动物内脏、肉汤、啤酒大部分的鱼类、贝类、肉食及禽类蔬菜中芦笋、菜花、四季豆、菜豆、菠菜、花生鼓励蛋、奶、米、面和其他大部分的蔬菜改变生活方式,38,小结,高尿酸与心血管、肾脏及其它疾病的发生和发展互为因果控制尿酸水平在合适的范围可减少死亡率和延缓疾病进展肾脏病