甲状腺疾病PPT课件

颈部疾病甲状腺疾病,河北医科大学第一医院普外一科（甲状腺、乳腺、疝外科） 主任医师 教授 田延锋,1,授课内容,甲状腺炎症甲状腺肿瘤,2,甲状腺炎,3,亚急性甲状腺炎,多见于3040岁女性常发生于病毒性上呼吸道感染之后病变滤泡周围出现巨细胞性肉芽肿是其病理特征，故又称非特异性肉芽肿性甲状腺炎,4,临床表现,甲状腺突然肿胀、疼痛可伴发热、血沉增快，但白细胞计数正常自然病程约3个月愈后甲状腺功能多不减退,5,诊 断,病前12周有上呼吸道感染史典型临床表现分离现象：病后1周内可表现基础代谢率略高，血清T3和T4升高，但甲状腺摄131I量显著降低泼尼松（强的松）实验治疗有效,6,泼尼松5毫克，4/日，2周后减量，全程1-2个月可同时加用甲状腺干制剂若停药后复发，则予放疗抗生素无效,治 疗,7,慢性淋巴细胞性甲状腺炎,又称桥本氏甲状腺炎，是一种自身免疫性疾病血清中可检测到抗甲状腺球蛋白抗体、抗甲状腺微粒体抗体及过氧化物酶抗体等多种抗体病理组织学显示甲状腺滤泡广泛被淋巴细胞和浆细胞浸润，并形成淋巴滤泡及生发中心,8,临床表现,多见于3050岁女性病程发展缓慢甲状腺肿：无痛、弥漫、对称、光滑、质硬、不超出甲状腺固有膜范围、与周围组织不粘连,9,临床表现,50%以上甲状腺功能减退压迫症状，但一般不累及喉返神经颈部淋巴结多不肿大血清甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）和甲状腺球蛋白抗体（TgAb）水平是检测桥本甲状腺肿的金标准之一，特别是血清TSH水平增高者。85%以上的桥本甲状腺炎患者血清抗甲状腺抗体水平升高,10,临床表现,少数可并存其它甲状腺疾病并存结节性甲状腺肿或甲状腺腺瘤，国内有报道发生率分别约占20%及8%并存甲状腺癌，国外有报道发生率约占0.5%38%并存甲亢，国外有报道发生率约占20%25%。其有3种类型：甲亢并发桥本氏病：以甲亢病理改变为主，同时伴有桥本氏病病理改变者桥本氏病并发甲亢：以桥本氏病病理改变为主，同时伴有甲亢病理改变者假性甲亢：虽有甲亢的临床症状，但组织学上只有桥本氏病病理改变者,11,甲状腺肿大血沉增快，血清白蛋白降低，丙种球蛋白升高基础代谢率低甲状腺摄131I量减少血清中多种抗甲状腺抗体升高可用干甲状腺片进行试验治疗穿刺活检,诊 断,12,治 疗,一般不宜手术治疗，长期口服甲状腺素片治疗，多有疗效桥本氏甲亢一般宜保守治疗出现以下情况可考虑手术治疗有明显压迫症状者并存甲状腺腺瘤或甲状腺癌者并存结甲有手术指征者,13,甲状腺腺瘤,14,概 述,最常见甲状腺良性肿瘤多见于40岁以下女性病理上可分为滤泡状和乳头状囊性腺瘤，前者多见，有完整包膜；后者注意与乳头状癌鉴别,15,单发圆形或椭圆形结节，质稍硬（？），光滑，无压痛大部分无任何症状，生长缓慢如有囊内出血则迅速增大，局部胀痛甲状腺腺瘤与结节性甲状腺肿的单发结节的鉴别,临床表现,16,治 疗,有甲亢（20%）和恶变（10%）的可能，应早期行患侧大部或部分切除术，标本送检（当今主张行患侧腺叶全切术）,17,18,19,20,21,甲状腺癌,22,来源于甲状腺上皮细胞，是最常见的甲状腺恶性肿瘤占全身恶性肿瘤的1%，占头颈部恶性肿瘤的5.1%。年发病率为2.5/10万4.0/10万,近年来临床发现率呈上升趋势 女性发病率高于男性，约为3：1除髓样癌外，多数起源于滤泡上皮细胞,概 述,23,病 因,辐射致癌：暴露于离子放射是目前唯一肯定的引起甲状腺癌的环境因素。年轻的甲状腺比任何器官都更易在放射介导下发生癌变。事实证明，甲状腺是唯一一个少于0.01Gy剂量就可致癌变风险的器官遗传因素：如髓样癌约10%有家族史内分泌异常 脑垂体(TSH) 甲状腺(T3、T4) 甲 状腺增生或突变（癌、腺瘤、结甲）,24,病理类型,乳头状腺癌：约占成人甲状腺癌的6080%和儿童甲状腺癌的绝大多数。多见于年轻女性。此型生长缓慢，多无包膜，属低度恶性，较早出现颈淋巴结转移，预后较好。滤泡状腺癌：约占1020%，多见于中年人。此型发展较快，有包膜但不完整，属中度恶性，主要转移途径是经血液到达肺和骨。颈淋巴结转移少见。预后不如乳头状腺癌。,25,未分化癌：约占15%，多见于老年人。此型发展迅速，属高度恶性。早期即可发生颈淋巴结转移，或侵犯喉返神经、气管或食管，并常经血液转移至肺、骨等处。预后极差。髓样癌：少见。仅占7%。可发生于任何年龄，男女发病率无差异。常有家族史。发生于滤泡旁细胞（C细胞），分泌大量降钙素。细胞排列呈巢状或束状，无乳头或滤泡结构，组织学上呈“未分化”状态，但其生物特性则与未分化癌不同。恶性程度中等，即可颈淋巴结转移，又可血行转移到肺和骨。预后不如乳头状腺癌，但好于未分化癌。,26,临床表现,初期多无明显症状，仅在颈部发现单个、固定、质硬、表面高低不平的肿块，随吞咽上下移动度减低晚期常因压迫喉返神经、气管、食管、颈交感神经节、颈丛浅支等而出现相应症状髓样癌可伴有腹泻、心悸、颜面潮红、低血钙等局部转移常位于颈部，出现硬而固定的淋巴结远处转移多见于扁骨和肺,27,辅助检查,放射性131I或99mTc扫描：冷结节，边缘模糊影像学检查：彩超、X线检查、CT血清降钙素测定（髓样癌）细针穿刺细胞学检查,28,诊 断,病史体格检查血清学检查核素扫描彩超X线、CT针吸细胞学检查,29,甲状腺癌的危险因素,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；全身放射治疗史；有分化型甲状腺癌（DTC）、甲状腺髓样癌(MTC)或多发性内分泌腺瘤病2型、家族性多发性息肉病、某些甲状腺癌综合症的既往史或家族史；男性；,30,甲状腺癌的危险因素,结节增长迅速伴持续性声音嘶哑、发音困难，并可排除声带病变（炎症、息肉等）；伴吞咽困难或呼吸困难；结节形状不规则、与周围组织粘连固定；伴颈淋巴结病理性肿大,31,实验室检查,促甲状腺素（TSH）：所有的甲状腺结节患者均应检测TSH水平。研究显示，甲状腺结节患者如伴有TSH水平低于正常，其结节为恶性的比例低于TSH水平正常或升高者。甲状腺球蛋白（Tg）：是甲状腺产生的特异性蛋白，由甲状腺滤泡上皮细胞分泌。多种甲状腺疾病均可引起血清Tg水平升高，包括DTC、甲状腺肿、甲状腺组织炎症或损伤、甲亢等，因此，不建议用血清Tg来评价甲状腺结节的良恶性。,32,实验室检查,降钙素（Ct）：由甲状腺滤泡旁细胞（C细胞）分泌。血清Ct100ng/ml提示甲状腺髓样癌(MTC)。但MTC的发病率低，血清Ct升高但不足100ng/ml时，诊断MTC的特异性较低，因此，不建议也不反对在甲状腺结节的良恶性评估中使用血清Ct检测。,33,超声检查,高分辨率超声检查是评估甲状腺结节的首选方法。对触诊怀疑，或是在X线、CT、MRI或PET检查中提示的“甲状腺结节”，均应行颈部超声检查。超声可证实“甲状腺结节”是否真正存在，确定甲状腺结节的大小、数量、位置、质地（实性或囊性）、形状、边界、包膜、钙化、血供和与周围组织的关系等情况；同时评估颈部区域有无淋巴结和淋巴结的大小、形态和结构特点。,34,超声检查,以下超声检查提示甲状腺癌的可能性大：实性低回声结节；结节内血供丰富（TSH正常情况下）；结节形态和边缘不规则、晕圈缺如；微小钙化、针尖样弥散分布或簇状分布的钙化；同时伴有颈淋巴结超声影像异常，如淋巴结呈圆形、边界不规则或模糊、内部回声不均、内部出现钙化、皮髓质分界不清、淋巴门消失或囊性变等。,35,36,37,38,核素扫描,如为冷结节，则有10%20%可能为癌肿对甲状腺癌诊断的敏感性为89%93%，但特异性仅5%不能发现直径小于10mm的小结节曾作为首选，现已被超声所取代,39,40,X线（CT、MRI）检查,主要用于甲状腺癌转移的发现、定位和诊断在甲状腺内发现沙粒样钙化灶，提示有恶性可能,41,42,针吸细胞学检查（FNAC）,术前通过FNAB诊断甲状腺癌的敏感度为83%（65-98%），特异度为92%（72-100%），阳性预测率为75%（50-96%），假阴性率为5%（1-11%），假阳性率为5%（0-7%）。FNAB不能区分甲状腺滤泡状癌和滤泡细胞腺瘤。术前FNAB检查有助于减少不必要的甲状腺结节手术，并帮助确定恰当的手术方案。,43,针吸细胞学检查（FNAC）,凡直径1cm的甲状腺结节，均可考虑FNAB检查。但在下述情况下，FNAB不作为常规：经甲状腺核素显像证实为自主摄取功能的“热结节”；超声提示为纯囊性的结节；据超声影像已高度怀疑为恶性的结节。,44,针吸细胞学检查（FNAC）,直径1cm的甲状腺结节，不推荐常规行FNAB检查。但如存在下述情况，可考虑超声引导下FNAB：超声提示结节有恶性征象； 伴颈部淋巴结超声影像异常；童年期有颈部放射线照射史或辐射污染接触史；有甲状腺癌或甲状腺癌综合征的病史或家族史； 18F-FDG PET显像阳性；伴血清Ct水平异常升高。,45,提 示,多发结节不能除外甲状腺癌囊肿不能除外甲状腺癌隐匿性结节不能除外甲状腺癌甲状腺癌绝大多数是冷结节，但冷结节不一定是甲状腺癌,46,TNM分期（一）,T分期（乳头状癌、滤泡状癌和髓样癌）T1：最大直径不超过2cm，局限于甲状腺内。T2：最大直径大于2cm，但不超过4cm，局限于甲 状腺内。T3：最大直径大于4cm，局限于甲状腺内；或不 论肿瘤大小，但突破甲状腺被膜达胸骨甲状 肌或甲状腺前软组织。T4a：肿瘤突破甲状腺被膜侵及下列组织结构： 皮下软组织、喉、气管、食管和喉返神经。T4b：肿瘤侵及椎前筋膜、纵隔血管或包绕颈总 动脉,47,TNM分期（二）,T分期（未分化癌）T4a：不论肿瘤大小，局限于甲状腺内。T4b：不论肿瘤大小，突破甲状腺被膜。 N分期N1：区域淋巴结转移 N1a：VI区淋巴结转移（气管前、气管旁 包括喉前淋巴结） N1b：除VI区以外的其它区域淋巴结的转 移包括单侧、双侧或对侧颈部或上纵 隔淋巴结。无N2和N3M分期：M0：无远处转移；M1：远处转移,48,临床分期,45岁以下的乳头状癌和滤泡状癌 I期：任何T、任何N和M0；II期：任何T、任何N和M145岁和45岁以上的乳头状癌和滤泡状癌及髓样癌 I期：T1N0MO； II期：T2NOMO； III期：T3NOMO；T1T2T3N1aMO IV期A：T1T2T3N1bMO；T4aNON1MO IV期B：T4b任何NMO； IV期C：任何T任何NM1未分化癌（所有病例均为IV期） IV期A：T4a任何NMO； IV期B：T4b任何NMO IV期C：任何T任何NM1,49,治疗,手术 内分泌核素放射外照射,50,一、分化型甲状腺癌（DTC）的手术治疗,DTC的治疗方法主要有手术治疗、TSH抑制治疗和术后131I治疗。其中，手术治疗最为重要。在确定DTC手术的甲状腺切除范围时，需考虑以下因素：肿瘤大小；有无侵犯周围组织；有无淋巴结和远处转移；单灶或多灶；童年期有无放射线接触史；有无甲状腺癌家族史；性别；病理亚型等其它危险因素。,51,反对全甲状腺切除理论依据,多中心病灶为30%左右；一侧腺叶切除后对侧复发几率为5%-15%；甲状腺功能丧失；甲状旁腺功能低下；喉返神经损伤几率增加；影响儿童及青少年的发育。,52,主张全甲状腺切除理论依据,多中心病灶学说；一劳永逸，减少肿瘤复发和再次手术的几率；并发症发生率并无明显增加；无论是否保留甲状腺功能，术后均需行内分泌治疗；有利于远处转移癌的131I治疗；利于术后肿瘤复发和转移的监控。,53,DTC的甲状腺切除术式,全或近全甲状腺切除术甲状腺腺叶加峡部切除术,54,全或近全甲状腺切除术的适应证,童年期头颈部放射线照射史或放射性尘埃接触史；原发灶最大直径4cm；多癌灶，尤其是双侧癌灶；不良的病理亚型，如：乳头状癌的高细胞型、柱状细胞型、弥漫硬化型、实体亚型，滤泡状癌的广泛浸润型等；已有远处转移，需行术后131I治疗；伴有双侧颈淋巴结转移；伴有腺外侵犯。,55,甲状腺腺叶加峡部切除术的适应证,局限于一侧腺体内的单发DTC；且肿瘤原发灶1cm；且复发风险低；且无童年期头颈部放射线照射史；且无颈部淋巴结转移和远处转移；且对侧腺叶内无结节。,56,DTC术中颈淋巴结清扫,预防性颈淋巴结清扫不主张的理由 出现颈淋巴结转移的概率仅为7%15%；手术 造成的创伤、畸形和功能障碍影响生活质量； 日后出现颈淋巴结转移再手术，不影响疗 效。主张的理由隐匿性淋巴结转移率高达40%65%；颈淋巴结转移癌是致命的重要因素之一；一旦出现颈淋巴结转移，可能产生广泛浸润和远处转移。,57,颈淋巴结清扫的术式,传统型颈淋巴结清扫改良型（功能性）颈淋巴结清扫区域性（选择性）颈淋巴结清扫,58,59,60,61,62,63,64,中央区颈淋巴结清扫术,中央区颈淋巴结清扫又称为VI区淋巴结清扫；手术指证：临床颈侧区淋巴结阴性的甲状腺癌患者；手术目的：中央区淋巴结是甲状腺癌淋巴结转移的第一站，清扫此区可以减少颈侧部淋巴结转移的可能性。,65,中央区颈淋巴结清扫术,手术范围：一般清扫上至甲状软骨，下至胸骨柄切迹，外至颈动脉鞘，内至气管前的淋巴脂肪组织，主要包括喉返神经旁、气管前、气管食管旁淋巴结等；术式优点：手术创伤小、术后生活质量佳，如在随访期出现颈侧区淋巴结转移，再行颈清扫时可以避免中央区清扫，减少喉犯神经损伤概率。,66,DTC术中如何处理中央区淋巴结,颈部淋巴结转移是DTC患者（尤其是45岁者）复发率增高和生存率降低的危险因素；20%-90%的DTC患者在确诊时即存在颈部淋巴结转移，多发生于颈部中央区（VI区）；28%-33%的颈部淋巴结转移在术前影像学和术中检查时未被发现，而是在预防性中央区淋巴结清扫后得到诊断，并因此改变了DTC的分期和术后处理方案；建议DTC术中在有效保留甲状旁腺和喉返神经情况下，行病灶同侧中央区淋巴结清扫术。,67,DTC术中如何处理颈部非中央区淋巴结,DTC患者的颈部淋巴结转移也可累及侧颈部淋巴结（II-V区）和VII区（前纵隔），罕见于I区。手术切除之可降低肿瘤的复发率和死亡率；建议对临床颈部非中央区淋巴结转移的患者，行侧颈区淋巴结清扫术；侧颈区淋巴结清扫术的范围：上至二腹肌，下至锁骨上，内侧界为颈动脉鞘内侧缘，外界至斜方肌前缘，包括II-V区的淋巴结和软组织。,68,二、髓样癌,最低术式为患侧腺叶加峡部全切、对侧次全切除术；最佳方案为全甲状腺切除加VI区淋巴结清扫术。,69,三、未分化癌,肿瘤局限于腺体内者可行全甲状腺切除术；若病变弥漫侵犯、固定、远处转移者，可针吸或切取活检。如有气管压迫症状，应行气管切开或去容积术。,70,内分泌治疗,仅适用于DTC患者；DTC患者术后应及时给予TSH抑制治疗；DTC患者术后TSH抑制治疗首选L-T4口服制剂；TSH抑制治疗的L-T4剂量需根据TSH抑制目标调整，存在个体差异；L-T4的起始剂量因患者年龄和伴发疾病情况而异。 L-T4应清晨空腹顿服；L-T4剂量调整期间，每