危重症患儿的病情评估及护理PPT课件

危重患儿的病情评估与护理,主要内容,2,病情危重、随时可能发生生命危险抢救及时可转危为安，反之可发生生命危险重要且严肃的工作抢救成功率是反应医院现代化综合实力和水平的标准侧面反应护理质量的标准衡量护理人员思想素质、工作素质、责任心,3,主要内容,4,危急重患儿的病情评估,危重患儿评估的目的危重患儿病情特点及时识别病情的重要性危重患儿病情评估的方法危重患儿评估的内容,5,危重患儿评估的目的,6,危重患儿的病情特点,起病急思考时间短心情急,病情凶险一步踏错万劫不复,多个系统出现问题处理复杂,处理正确也可能随时死亡,7,及时识别病情的重要性,8,呼吸体表大便尿,闻,危重患儿的病情评估方法,望,触,听,问,面容瞳孔呼吸状况皮肤甲床引流液,脉搏足背动脉肢体温度语音震颤痰液振动 位置CRT,心率血压心脏杂音呼吸音肠鸣音,意识病史不适状态其他相关 因素,9,危重患儿评估内容-原则,10,危重患儿评估内容（一）,A,B,C,D,E,11,危重患儿评估内容（一）,A（airway）气道上气道下气道三凹征？喉鸣？起病时间？部分or完全？B（breathing）呼吸呼吸频率、节律C（circulation）循环脉搏、血压、CRTD（Disability）意识AVPUE（Exposure）暴露病因,12,危重患儿评估内容（一）,A（airway）吸痰？纤支镜？支气管松弛剂？气管插管？气管切开？引流？B（breathing）鼻导管？面罩？头罩？CPAP？有创支持？C（circulation）血容量不足？建立通道，一个or两个？IV orIO？（2针/90s）液体？体位？,快速判断、快速处理 （5-15min）？,13,危重患儿评估内容（二）,A（airway）气道通畅吗？B（breathing）所给的支持有效吗？C（circulation）静脉通道建立了吗？液体上了吗？,14,危重患儿评估内容（三）,找仍存在的问题、找原因,15,循环系统,16,循环系统-心率,注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1-HR升高15次/10次，R升高4次,17,循环系统-血压,收缩压20mmHg为正常新生儿50mmHg为低血压,18,循环系统-CVP,血液经过右心房及上下腔静脉时产生的压力正常值6-12mmH2O决定因素有效循环血量静脉血管张力右室功能,19,20,循环系统,21,呼吸系统,腹式/胸式,吸气性呼气性混合型,气胸肺不张,22,呼吸系统-频率,注意排除进食、活动、哭闹、发热体温升高1-HR升高15次/10次，R升高4次,23,呼吸系统-节律,酸中毒,中枢神经疾病,小婴儿/濒死状态,神经官能症/濒死状态,24,神经系统,25,神经系统-意识,传统分度嗜睡睡眠状态，能唤醒，能正确作答昏睡较深睡眠，较重疼痛或言语刺激醒，回答模糊昏迷病理性睡眠、刺激无意识反应分浅/中/深昏迷AVPU格拉斯哥评分（改良型）,26,神经系统-意识,27,神经系统-意识,传统分度AVPUA（alert）:警觉的，清醒V （voice responsive）:对声音刺激有反应P （pain responsive ）:对疼痛刺激有反应U（ unresponsive ）:无反应格拉斯哥评分（改良型）,28,格拉斯哥评分（改良型）,格拉斯哥评分（改良型）,总分15分13-14分为轻度意识障碍9-12分为中度意识障碍3-8分为重度意识障碍,29,神经系统-瞳孔,正常,针尖样,散大,30,大小不等：枕骨大孔脑疝忽大忽小：小脑幕切迹疝？散大固定：脑死亡一侧散大固定动眼神经受损双侧散大固定脑死亡、阿托品中毒双侧针尖样缩小脑桥出血、有机磷中毒、吗啡中毒、惊厥发生时,神经系统-瞳孔,31,头痛呕吐视乳头水肿,神经系统-颅高压,32,颈强克氏征布氏征,神经系统-脑膜刺激征,33,检查结果,34,检查结果-血糖,35,检查结果-电解质,36,PH：7.35-7.457.35酸中毒7.45碱中毒氧分压二氧化碳分压碳酸氢根,检查结果-血气分析,37,检查结果-血气分析,PH：7.35-7.45氧分压溶解在动脉血气中的氧所产生的压力正常80-100mmHg轻度：60-80mmHg中度：40-60mmHg重度：40mmHg60mmHg为呼吸衰竭二氧化碳分压碳酸氢根,38,检查结果-血气分析,PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压动脉血中CO2压力正常值：35-45mmHgPaCO2的改变产生呼吸式酸碱失衡45mmHg提示CO2潴留35mmHg提示过度换气碳酸氢根,39,检查结果-血气分析,PH：7.35-7.45氧分压二氧化碳分压碳酸氢根正常值：肾脏调节碳酸氢根改变产生代谢性酸碱失衡,40,检查结果-生化,肝功肾功心肌酶CRP,41,危重患儿的评分,42,压疮评分,43,压疮评分,44,压疮评分,45,0-10标记出无痛到重度疼痛0为“无痛”10为“剧痛”4为轻度，4-7为中度，7为重度,疼痛评分-数字等级评定,46,疼痛评分-语言等级,将描绘疼痛强度的词汇通过口述表达,47,疼痛评分-视觉模拟,一条长100mm一段标记“无痛”，一段标记“剧痛”患者根据疼痛强度标记疼痛强度,48,Wong-Baker面部表情图从微笑到流泪6张面部表情图交流困难者适用,疼痛评分-脸谱,49,主要内容,50,急救时-五项措施,A,B,C,51,危重患儿的护理特点,52,稳定后-“三”“七”,气道管理皮肤管理体位管理出入量管理导管管理病情判断及记录专科仪器的使用,“三”分治疗“七”分护理,53,气道管理,湿化气道湿化罐温度35-37，相对湿度98%左右补充足够液体雾化吸入提高室内空气的湿度,54,气道管理,胸部叩击从外向内从下向上掌握手法配合仪器,55,气道管理,按需吸痰吸痰前给纯氧2分钟再次间隔3-4分钟每次15S，小婴儿或缺氧不耐受者10S插入长度气管插管长度不建议常规生理盐水灌洗,56,皮肤管理,六勤一注意： 勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理、注意交接班提供合适、充足的防压疮工具不只是压力性损伤、角膜、口腔、臀部、输液部位、胶布撕脱伤,57,58,59,60,61,62,63,体位管理,嗅体位半卧位俯卧位特殊操作：鼻饲时30，鼻饲后30-60？,64,出入量管理,入量静脉：按计划、多评估经口：进食、鼻饲出量：量、颜色、形状尿、便、呕吐引流液皮肤透析液,做好记录量出为入对病情评估有重要意义,65,导管管理,气管插管、呼吸机管道注意固定、每班交接长度、听呼吸音导尿管尿道护理、更换尿袋胃管保留一个月CVC每班交接长度、检查通畅与否、大腿围、更换敷贴2次/周、穿刺处皮肤、保留一个月PVCPICC穿刺