教师资格认定申请表

报 名 号 ： 6350554教 师 资 格 认 定 申 请 表姓 名工 作 单 位户 籍 所 在 地申 请 资 格 种 类填 表 日 期岳 泓 杉山 东 师 范 大 学山 东 省 淄 博 市 博 山 区 源 泉 镇高 级 中 学 教 师 资 格2012 年 9 月 16 日中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 监 制填 表 说 明一 、 “本 人 简 历 ”栏 目 从 本 人 初 级 中 学 毕 业 后 填 起 。二 、 “所 学 专 业 ”名 称 按 毕 业 证 书 专 业 填 写 。三 、 “申 请 任 教 学 科 ”名 称 按 照 中 华 人 民 共 和 国 教 育 部 或 者 省 级 教 育 行 政 部 门 制 订 的 教 学计 划 规 定 填 写 。四 、 “户 籍 所 在 地 ”填 写 至 乡 镇 或 者 街 道 办 事 处 。五 、 “现 从 事 职 业 栏 ”按 国 家 规 范 要 求 填 写 （ 如 公 务 员 、 医 生 、 工 人 、 农 民 、 军 人 等 ）。六 、 申 请 人 有 下 列 情 况 ， 认 定 机 关 应 在 备 注 栏 中 注 明 ：1、 取 得 过 某 种 教 师 资 格2、 被 撤 销 过 教 师 资 格3、 其 他 需 要 说 明 的 情 况七 、 本 表 一 式 二 份 ， 封 面 及 表 格 第 三 页 由 申 请 人 填 写 ， 第 四 页 由 教 师 资 格 认 定 评 议 委 员 会和 认 定 机 构 填 写 。承 诺 书本 人 保 证 提 交 的 个 人 信 息 资 料 及 相 关 申 请 材 料 真 实 、 准 确 。 如 果 所 提 交 的 信 息 及 申 请 材 料不 真 实 、 不 准 确 ， 在 教 师 资 格 申 请 中 ， 本 人 愿 意 随 时 接 受 教 师 资 格 认 定 机 构 做 出 的 相 应 处理 并 承 担 全 部 后 果 。本 人 签 名 ： 年 月 日姓 名 岳 泓 杉 性 别 女民 族 汉 族 政 治 面 貌 共 青 团 员出 生 日 期 1988 年 8 月 25 日 出 生 地 山 东 省 淄 博 市 博 山 区毕 业 学 校 山 东 师 范 大 学所 学 专 业 生 物 技 术最 高 学 位 学 士 最 高 学 历 大 学 本 科现 从 事 职 业 学 生 专 业 技 术 职 务 无通 讯 地 址 山 东 省 淄 博 市 博 山 区 源 泉 镇 岳 东 村 邮 编 255211联 系 电 话电 子 邮 箱 地 址 vivian.yue 163.com申 请 任 教 学 科 （ 课 程 ） 生 物身 份 证 号 码 人 简 历时 间 单 位 职 务 证 明 人2000 年 9 月 - - 2004 年 6 月 博 山 区 青 龙 中 学 学 生 刘 艳 萍2004 年 9 月 - - 2007 年 6 月 淄 博 市 第 一 中 学 学 生 孙 书 娥2007 年 9 月 - - 2011 年 6 月 山 东 师 范 大 学 学 生 丁 彬-思 想 品 德鉴 定 意 见身 体 和 健康 状 况修 学 教 育 学 （ 高 等教 育 学 ） 、 教 育 心理 学 （ 高 等 教 育 心理 学 ） 课 程 情 况普 通 话水 平 二 级 乙 等面试组 长 （ 签 名 ）教 育 教 学 能 力测 试 结 果试讲组 长 （ 签 名 ）教 师 资 格