冠心病诊断和治疗ppt演示课件

冠心病诊断和治疗,住院规培培训大纲冠心病定义及分型冠心病发病机制冠心病临床表现冠心病诊断及鉴别诊断冠心病治疗策略,内 容,掌握: 冠心病的诊断 心绞痛的临床分型、临床表现及鉴别诊断、缓解期的治疗，急性期的处理及转诊指征, 心肌梗死的诊断依据、心电图特征、与其他疾病的鉴别诊断、心肌梗死处理原则与院前急诊处理、转诊指征及注意事项, 介入治疗后病人的社区照顾与随访, 冠心病一、二、三级预防原则及康复措施熟悉:心肌梗死恢复期、维持期的康复治疗了解: 缺血性心脏病的临床分型; 冠心病介入治疗与外科治疗的方法和适应证,住院规培培训大纲,冠心病定义及分型,冠状动脉性心脏病,冠状动脉粥样硬化性心脏病,冠心病定义,冠状动脉粥样硬化性心脏病: 是指冠状动脉发生粥样硬化引起血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血缺氧或坏死而引起的心脏病,冠状动脉性心脏病: 冠状动脉粥样硬化性心脏病和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起统称为冠状动脉性心脏病,重新定义了CAD，扩大了疾病范畴CAD ：阻塞性+非阻塞性冠脉疾病,传统定义的冠心病,左主冠脉狭窄50%，或1支/多个主要冠状动脉狭窄70%导致的由运动或应激引起的胸部症状,冠心病定义,2013年ESC冠心病指南,2006年稳定性心绞痛指南,冠状循环,不仅关注冠状动脉，还要关注微血管不仅关注血管，还要关注心肌（线粒体）,冠心病定义,冠心病分型,1,无症状心肌缺血,稳定型心绞痛,缺血型心肌病,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心梗,ST段抬高心梗,Sudden death,慢性冠脉病,急性冠脉综合征,2,3,4,5,最新冠心病分型,1979WTO冠心病分型,心绞痛分型,心肌梗死分型,心肌梗死,非ST段抬高型心肌梗死,ST段抬高型心肌梗死,NSTEMI和不稳定型心绞痛的病因和临床表现相似，但程度不同主要不同表现在缺血严重程度以及是否导致心肌损害,大多是在冠脉病变的基础上，发生冠脉血供急剧减少或中断，使相应的心肌严重而持久地急性缺血所致通常是因为在冠脉不稳定斑块破裂、糜烂的基础上继发血栓形成导致冠状动脉血管持续、完全闭塞,急性冠脉综合征分型,急性冠脉综合征,不稳定型心绞痛,非ST段抬高心肌梗死,ST段抬高心肌梗死,Sudden death,是一组由急性心肌缺血引起的临床综合征，包括UA、NSTEMI、STEMI冠状动脉粥样硬化不稳定斑块或糜烂导致冠脉动脉内血栓形成，被认为是大多数ACS发病的主要病理基础,冠心病发病机制,动脉粥样硬化,卒中TIA,MI心绞痛,肾动脉粥样硬化性狭窄,PAD,Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82:23S-27SCirculation, published online November 12,2013,Thompson RC et al., Lancet 2013; 381: 121122,动脉粥样硬化基础,巨大斑块,Adapted from Libby P. Circulation. 1995;91:2844-2850, with permission.,纤维帽厚脂核小管腔狭窄相对较重,不稳定斑块与稳定斑块,炎症细胞,少量平滑肌细胞,激活的巨噬细胞,斑块破裂,血栓,白色血栓,红色血栓,冠心病发病机制,需氧,供氧,急剧的暂时的缺血缺氧可引起心绞痛持续的严重的心肌缺血可引起心肌梗死,需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制,供氧减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因,冠心病发病机制,需氧,供氧,需氧增加性心肌缺血：这是大多数慢性稳定性心绞痛发作的机制冠脉内存在显著的固定狭窄（50-75%），安静时尚能代偿，而运动、心动过速、情绪激动造成心肌需氧量增加时，可导致短暂的心肌供养和需氧不平衡,冠心病发病机制,供养减少性心肌缺血：这是大多数引起ACS的主要原因由于不稳定斑块发生破裂、糜烂或出血，继发血小板聚集或血栓形成导致管腔狭窄程度急剧加重，或冠状动脉发生痉挛，均可使心肌氧供减少,许多情况下，心肌缺氧是需氧量增加和供氧量减少共同作用的结果,需氧,供氧,冠心病临床表现,病史症状体征辅助检查,冠心病临床表现,吸烟高血压年龄、性别肥胖：BMI24糖尿病和糖耐量异常早发心脑血管病家族史：50%（A）前降支近段狭窄70%（A）伴左心室功能减低的2支或3支病变（B）大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%、B）非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助（A）具有下列特征的患者进行血运重建可以改善症状：任何血管狭窄70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者（A）；有呼吸困难或慢性心力衰竭（CHF）,且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄70%的犯罪血管提供者（aB）；优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助（C）,2012年中国PCI指南稳定型心绞痛患者血管重建适应症,稳定型心绞痛治疗策略,40,抗血小板：ASA、替格瑞洛、氯吡格雷、GPba-B抗凝治疗：低分子肝素、比伐芦定、华法令调脂治疗：他汀类抗缺血治疗：硝酸脂类、-RB改善心肌代谢：曲美他嗪营养心肌：果糖、磷酸肌酸,ST段下移，T波倒置,介入治疗,低危,高危,有,无,再次评价缺血或梗死证据,ST升高、新发LBBB,再灌注治疗溶栓治疗：30min介入治疗：90min,基础治疗,评价溶栓及PCI适应症、禁忌症,危险分层,10min,ACS治疗策略,NSTEACS治疗策略,对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗建议根据GRACE评分是否140及高危因素的多少，作为选择紧急(2 h)、早期(24 h)以及延迟（72 h内）有创治疗策略的依据,GRACE评分,危险分层介入治疗策略,危险分层介入治疗策