高血压与冠心病的诊疗 及用药指导ppt演示课件

1,.,高血压、冠心病的诊疗及用药指导,2,.,中国高血压病流行病学 epidemiology,三高 患病率高 致死率高 致残率高,三低 知晓率低 治疗率低 控制率低,2004年中国居民营养与健康状况调查,3,.,高血压的定义,体循环动脉收缩压和/或舒张压的持续 140mmHg 90mmHg分类 原发性高血压(高血压病） 95% （primary hypertension) 继发性高血压 5% (secondary hypertension),4,.,血压水平的定义和分类（WHO/ISH）,类别 收缩压 (mmHg) 舒张压(mmHg) 理想血压 120 80 正常血压 130 85 正常高值 130139 8589 1 级高血压（轻度） 140159 9099亚组：临界高血压 140149 9094 2 级高血压（中度） 160179 100109 3 级高血压（重度） 180 110 单纯收缩期高血压 140 90亚组：临界收缩期高血压 140149 90,5,.,诊断高血压的临床要点,收缩压和舒张压处在不同的级别取高级别 成人：无年龄、性别区分2次非同日血压测定的平均值 （未服药、偶测一次血压不能诊断）,6,.,高血压所致的靶器官损害Target organ damage caused by hypertension,心： 左室增大 左心衰,脑： 脑溢血 脑血栓形成 高血压脑病,肾： 肾功能下降 肾衰,7,.,高血压所致的靶器官损害Target organ damage caused by hypertension,视网膜 小动脉痉挛、硬化、视网膜渗出、出血、视乳头水肿。,8,.,使血压降至正常 (lower pressure to norman)提高生活质量 (improve living quality)保护、逆转靶器官损害 (protect ,reverse the injure of target organ)延长寿命 (increase life-span),高血压病的治疗目的Therapeutic goals of hypertension,9,.,病因及危险因素,遗传：有遗传倾向 膳食： 低钾、低镁、低钙饮食、低动物蛋白质 过量饮酒、吸烟 超重或肥胖 静息为主的生活方式 职业环境：紧张工作、精神刺激、噪音,高盐,10,.,平均动脉压心排血量总外周阻力心排血量： 血 容 量 心肌收缩力 心 率总外周阻力 ： 交感兴奋 血管紧张素 前列腺素 缓激肽,发 病 机 制,11,.,肾素-血管紧张素系统（RAS） 血 液 组织局部（血管壁、心脏等）RAS（Ang） 精神神经学说 长期紧张、焦虑 交感神经兴奋,发 病 机 制,12,.,血管内皮功能异常与高血压,缩血管物质：ET1（内皮素） EDGF（血管收缩因子） AngII 舒血管物质：PGI2 EDRF(NO),发 病 机 制,13,.,个体化 小剂量 联 合 长 效 长 期,高血压的用药原则,14,.,利尿剂 受体阻滞剂钙拮抗剂血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）血管紧张素受体阻滞剂（ARB）受体阻滞剂（哌唑嗪 乌拉地尔等）,降压药物的种类,15,.,中枢交感N抑制剂-可乐定,甲基多巴周围交感N抑制剂-利血平直接血管扩张剂-肼苯达嗪副作用多,缺乏心脏及代谢保护-不宜长期用 中药复方制剂（罗布麻等） 作用温和,价格低廉 ,有一定副作用,16,.,种类： 吲达帕胺（寿比山，钠催离） 噻嗪类：DHCT 保钾利尿剂：螺内酯原醛仍为一线药降压有效、快小剂量较少或不影响代谢长效制剂，对心脏有保护作用联合用药，取长补短,利尿剂的种类及新评价,17,.,高血压容量型高血压（占70%)单纯收缩期高血压高血压合并心衰用钙拮抗剂(如尼群地平)致水肿者,利尿剂的适应症及评价,18,.,利尿剂的不良反应,应用较普遍低钾代谢紊乱：血糖、TC 、 血尿酸、糖尿病、高脂血症慎用, 痛风禁用 肾功能慎用,19,.,受体阻滞剂,抗交感 抗肾素普萘洛尔 ( 心得安)少用阿替洛尔(氨酰心安)亲水性美托洛尔(美多心安) 比索洛尔(博苏、康可） 死亡率卡维地洛：阻断 延长寿命,20,.,适应症轻、中度HBP (中青年伴HR较快80次/分)合并冠心病(心绞痛、MI)高肾素、交感兴奋甲亢、嗜硌细胞瘤,禁忌症心衰哮喘房室传导阻滞、病窦、HR2分钟；,48,.,4、诊断（一）典型心绞痛： 1.根据发作部位、性质、持续时间、发作及缓解的因素可诊断 2.心电图示ST-T改变 3.心电图ST-T改变不明显，可做运动试验 4.心得安实验：可用于心电图ST-T改变不典型者，以鉴别自主神经功能紊乱所致的ST-T改变，特别是青、中年女性；方法-心得安20mg口服，1小时到2小时后ST-T恢复正常 5.SPECT 6.冠状动脉CTA 7.冠脉造影,49,.,（二）与AMI鉴别 1.明显的疼痛，休息、活动均可发作，性质、 发作部位同心绞痛，程度重，持续时间长久（30分钟），休息、含服“硝酸甘油”无效 2.可伴有休克、心衰、心律失常 3.心电图： A.典型AMI：可见Q波，ST段上抬，并有动 态变化，且肌钙蛋白阳性 B.不典型AMI：无Q波，无ST段上抬，但肌 钙蛋白阳性 C.不稳定心绞痛：肌钙蛋白阴性,50,.,基本治疗（ABCDE方案） A 阿司匹林：抗血小板 B -受体阻滞剂： 减慢心率，降低心肌耗氧 C 调脂药物：抗动脉粥样硬化 D 糖尿病、饮食 E 健康宣教,51,.,隐匿性冠心病,无心绞痛 ，可能有危险因素有心肌缺血 ECG 运动试验 SPECT CTA 冠造,（+）,52,.,鉴别ST-T ,心肌炎心肌病心包疾病内分泌疾病风湿性疾病药物作用,53,.,预后,预后较好但可发展心绞痛，AMI，缺血性心肌病、猝死Holter：频发ST 预后差治疗：同稳定性心绞痛,54,.,缺血性心肌病,LV EF 心衰 心律失常 猝死 栓塞可以有心绞痛 5年死亡50-80% 鉴别诊断：扩心病治疗：抗心衰 （ BB、ACEI/ARB、螺内酯、利尿、扩血管） 抗心律失常 抗凝,55,.,治 疗,心肌葡萄糖代谢高磷酸盐生成过程中对氧需求产生ATP时的氧耗内皮细胞功能,（四）曲美他嗪,56,.,急性冠状动脉综合征（ACS)： 指因急性心肌缺血引起的一组临床症状 包括 AMI(ST段抬高与压低,Q波与非Q波) 不稳定性心绞痛(UA),不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死治疗指南.ACC/AHA,2000.9.,57,.,急性冠脉综合征,无ST段抬高,ST段抬高,*,NSTEMI,*,不稳定性心绞痛,心肌梗死,NQMI,Q波MI,*,*,* =血清心脏 标记物阳性,急性冠脉综合征疾病谱,58,.,持续ST 段抬高的ACS,无持续ST 段抬高的ACS,肌钙蛋白或CK-MB升高,肌钙蛋白升高或不升高,心肌梗死,不稳定型心绞痛,59,.,检 查,ECG 心肌坏死标志物:CRP,CK-MB, cTnT/cTnI and so on. 影像学 血管内超声（IVUS) stable or unstable plaque,rule ECG exercise ECG ambulatory ECG Monitoring,Myocardial perfusion scintigraphy Radionuclide angiography Stress echocardiography,60,.,其他 冠脉造影: 冠心病诊断的“金标准”,正电子发射断层扫描CT血管成像（computed tomographic angiography， CTA ） and MRI,Coronary Angiography,CTA,检 查,61,.,冠心病的立体治疗,高危人群,一级预防,二级预防,急症治疗,稳定期,急性发作不稳定期,62,.,上医医未病中医医欲病下医医已病,一级预防,63,.,心血管疾病防治从一级预防开始,脑卒中发生率,冠心病发生率,冠心病死亡率,8389%,7885%,6573%,7076%,脑卒中死亡率,Lancet 2003, 362:271,一级预防是降低心脑血管疾病危害的根本措施,64,.,冠心病家族史,肥胖,缺乏运动,糖尿病,男性,高血脂,高龄,吸烟,高血压,冠心病的多种危险因素,动脉粥样硬化,精神因素,65,.,性别：男性年龄：55岁以上遗传：家族史,吸烟、酗酒工作压力大超重或肥胖缺少运动高血压、糖尿病,可控制因素,不可控制因素,66,.,冠心病的二级预防,控制或延缓病情进展 减少并发症 降低病残率和死亡率 提高生活质量,包括：ABCDE五个方面,67,.,二级预防,CHD,ExerciseEducation,A,B,C,D,E,AspirinAnti-anginaACEI / ARB,Blood pressure control-blocker,Cigarette quittingCholesterol-lowering,Diet controlDiabetestreatment,68,.,冠心病的二级预防,1. 抗血小板聚集药物： 阿司匹林 氯吡格雷 血小板糖蛋白b/a受体阻滞剂 如：替罗非班、阿昔单抗,A,Aspirin 抗血小板聚集Anti-angina 抗心绞痛，硝酸类制剂ACEI类或ARB类药物,69,.,冠心病的二级预防,- 受体阻滞剂：预防心脏猝死 减慢心率、降低血压 降低心肌收缩力和氧耗量 减轻心脏负荷，缓解心绞痛发作常用制剂：美托洛尔、阿替洛尔、普萘洛尔、比索洛尔等禁忌症：支气管哮喘、心动过缓、高度房室传导阻滞,B,Beta-blocker 预防心律失常，减轻心脏负荷等Blood pressure control 控制血压,70,.,冠心病的二级预防,他汀类药物冠心病二级预防的基础治疗 降低血脂、稳定斑块 改善血管内皮细胞 抗血管内炎症常用药物：辛伐他汀、普伐他汀、阿托伐他汀 瑞舒伐他汀、匹伐他汀等 建议目标是将LDL-C水平降至100mg/dl戒烟： 烟碱（尼古丁）可收缩微细血管，使心跳 ，血压 Framingham心脏研究结果显示：平均每天吸烟10支， 男性心血管死亡率增加18%，女性增加31%,C,Cholesterol lowing 控制血脂水平Cigarettes quiting 戒烟,71,.,冠心病的二级预防,D,Diet control 控制饮食Diabetes treatment 治疗糖尿病,Education 普及冠心病的教育 包括病人和家属Exercise 适当锻炼，但不宜过累,E,72,.,冠心病的治疗,1. 慢性稳定性CAD： 药物治疗 or 药物+PCI 注： PCI应主要用于有效药物治疗的基础上仍有症状的 患者以及有明确较大范围心肌缺血证据的患者 规范的药物治疗仍是治疗的基础，相当一部分患者通过规范的药物治疗可避免或推迟PCI,73,.,冠心病的急症治疗,2. 非ST段抬高ACS患者 ： 包括：UAP+NSTEMI 可采取早期保守策略和早期介入策略循证医学证据表明： 对危险度高的患者，早期介入治疗策略显示了明显优势，但PCI的指征是建立在危险分层的基础上危险分层根据TIMI危险积分和GRACE预测积分,74,.,冠心病的急症治疗,3. 急性STEMI患者： PCI能有效降低STEMI总体死亡率,但总体死亡率降低的获益仍取决于以下因素： 患者发病时间 梗死部位及心功能状况 患者年龄及合并疾病情况 患者用药情况 医生经验及导管室人员熟练配合程度以及 进门一球囊扩张(door-to-balloon，D-to-B)时间,75,.,急性STEMI,（1）直接PCI：是降低STEMI死亡率最有效的方法 及时(75岁，发病时间12 h、伴随疾病越多其风险也随之显著增加，应权衡利弊。对于胸痛基本已缓解，冠状动脉残余狭窄轻，TIMI血流3级的患者冠状动脉再发事件的几率较低，应十分慎重选择PCI,76,.,急性STEMI,（2）转运PCI：就诊医院无行直接PCI条件，尤其是有溶栓禁忌证或虽无溶栓禁忌证，却已发病3 h、12 h患者(I类推荐，证据水平B)，转运开始前仍应考虑给予适当的药物治疗(主要是抗血小板，抗凝治疗)（3）补救PCI：溶栓后仍有明显胸痛，抬高的ST段无明显降低者，如冠脉造影显示相关动脉未再通，宜立即行补救性PCI（4）易化PCI：易化PCI是指发病12 h内拟行PCI的患者于PCI前使用血栓溶解药物，以期缩短开通相关动脉的时间，使药物治疗和PCI更有机结合,77,.,病例介绍（二）XX教授，男，48岁。患者胸痛2小时急诊就诊，查心电图不典型改变。,78,.,综合病情，结合胸痛病史及心电图结果果断给出诊断“极高危不典型心肌梗塞”迅速行冠脉造影术，明确诊断并行PCI术，病情迅速缓解,79,.,术后随访查心电图，恢复正常。,80,.,急性STEMI,溶栓治疗,适应症：（1）2个或2个以上相邻导联ST段抬高，或病史提示急性心肌梗死伴左束支传导阻滞，起病12h，年龄75岁（2）ST段显著抬高的心肌梗死病人年龄75岁，经慎重权衡利弊仍可考虑。（3）ST段抬高的心肌梗死发病时间已达1224h，但如有进行缺血性胸痛，广泛ST段抬高者仍可考虑,81,.,急性STEMI,溶栓治疗,绝对禁忌症：既往发生过出血性脑卒中，1年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件；已知的颅内肿瘤；活动性内脏出血（月经除外）可疑主动脉夹层,相对禁忌症：严重而未控制的高血压（180/110mmHg）或慢性严重高血压病史；近期外伤（24周）、外科大手术、创伤史，包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间（10min）的心肺复苏在不能压迫部位的大血管穿刺；既往有脑血管事件或已知的颅内病变，但不在绝对禁忌症范围内；患者已在抗凝剂治疗中(INR23);已知的出血体质；近期（24周）有内脏出血；应用链激酶：既往应用过（尤其在5天2年内）或有过敏反应者；妊娠；活动性消化性溃疡,禁忌症：,82,.,急性STEMI,溶栓药物： 静脉内给药方法：（1）尿激酶：30min内静滴150万U；（2）链激酶：150万U，60min内滴完；（3）rt-PA(重组组织型纤溶酶原激活剂) ： 100mg在90min内静脉给予：先静注15min，继而30min内静滴50mg，其后60min内再给予35min（4）SCUPA（单链尿激酶型纤维蛋白溶酶原激活剂 ）: 先静脉推注20mg，随后在1h内滴注60mg（5）APSAC（甲氧苯基化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物 ）： 静