产科病人麻醉处理要点

产科病人麻醉处理要点,第一部分一般产科情况的处理,孕妇的生理变化,呼吸系统心血管系统消化系统中枢神经系统血液系统,孕期呼吸系统改变氧消耗增加20以上，功能残气量降低20出现低氧的趋势增加麻醉诱导前充分给氧很重要,孕期心血管系统的改变,心输出量增加每搏输出量增加,循环血量，血浆量增加产后14天恢复至正常水平,仰卧位综合征,孕期消化系统的改变,食道下段括约肌张力降低胃酸生成增加 (胎盘胃泌素分泌)分娩应激，阿片类药物的应用延长了胃排空返流的可能增加 误吸和吸入性肺炎的危险增加,是否所有的怀孕妇女都应按照饱胃处理？,16周前 :如没有返流烧心症状 可以不插管如有返流烧心症状 顺序快速诱导插管！16周后:所有病人均应该快速顺序诱导插管产后:产后48hrs 后可以不插管 If you are more conservative no blame,胃内容物返流,仍旧是孕产妇围术期病死率的主要原因之一,预防误吸及肺炎,分娩期间少渣饮食 (清流食)应用非颗粒性抗酸药, 如枸橼酸钠 30ml口服胃复安 im or iv术前90min口服Ranitidine或 simetidine ，或 术前30 min iv全麻时应用顺序快速诱导插管，慎用正压通气,Remember !,即使应用抗酸药也不能保证胃内pH在安全范围Ranitidine 只能抑制胃酸的生成，对已存在的胃酸没有作用全麻插管要应用有套囊的气管插管下胃管排空胃内容不是常规需要,孕期中枢神经系统改变,硬膜外或腰麻时局麻药用量降低 ? 硬膜外腔充血 ? 神经纤维敏感性增加 ? 组织弥散性增强吸入药MAC降低大于 40%,孕期血液系统改变,血浆容量增加40RBC增加20，Hb下降生理稀释性贫血纤维蛋白原增加40 凝血因子活性增加 高凝状态 血小板轻度增加,胎盘灌注 = 子宫血流非自主调节,母体低血压心输出量降低 仰卧位综合征 子宫动脉压静脉压子宫血流= 子宫血管阻力儿茶酚胺分泌 (疼痛，应激)缩血管药 (苯肾上腺素)子宫收缩,麻醉对胎儿的影响,对胎儿的抑制有两种途径代谢的影响低氧 (插管困难，误吸）子宫胎盘血流降低仰卧位综合征应激（儿茶酚胺的分泌）子宫切口 (从切子宫到胎儿取出时间过长),麻醉对胎儿的影响,2. 药物的胎盘转运: 被动扩散使扩散增加的因素 低分子量 (500) 高脂溶性低蛋白结合力肌松药离子化程度较高，而且脂溶性较低，在临床剂量下，基本不通过胎盘,基本上用于麻醉或镇静的所有药物都能快速通过胎盘,注意: 胎盘遭到破坏，如高血压，糖尿病及毒血症的情况下，导致胎盘毛细血管完整性破坏，会引起胎盘对所有物质无选择性地转运,麻醉药物对新生儿的影响,硫贲妥钠，异丙酚，乙托咪酯:单次诱导剂量无影响氯胺酮： 剂量1mg/kg 新生儿肌张力增加 在出现低血压，出血或病人有严重哮喘时是较好的选择肌松药: 临床剂量不通过胎盘,麻醉药物对新生儿的影响,吸入性麻醉药:防止病人觉醒并改善子宫血流大剂量 降低子宫张力，增加出血低剂量 无影响氟烷 0.5-1%安氟醚 0.5-1%异氟醚 0.75%避免过度通气 (可降低子宫灌注),剖宫产的麻醉选择,区域阻滞:误吸危险低避免遇到困难插管产妇与新生儿有交流，有参与感术后镇痛,全麻:起效快100% 有效血流动力学可控性好,剖宫产的麻醉选择,区域麻醉低血压发生率高，导致子宫胎盘血流降低可能发生局麻药中毒穿破硬膜致术后头痛,全麻困难插管可能，怀孕妇女为非孕妇女的八倍误吸的可能可引起胎儿抑制术中知晓可能,麻醉相关的产妇死亡其主要原因是气管插管失败或困难插管造成的低氧,剖宫产手术全麻的指征,紧急迫切情况下，没有时间进行区域阻滞病人要求区域阻滞有禁忌症有可能出现术中出血的情况手术需要充分的子宫松弛,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻:作用快技术简便用药量小效果确切，麻醉程度深,硬膜外麻醉:变通性好起效缓慢，血压下降是逐步的,剖宫产手术的区域麻醉,腰麻作用过快，血压下降明显硬膜穿破后头痛不能进行术后持续镇痛,硬膜外麻醉用药量大有些病人麻醉效果不够确切技术要求高起效较慢,区域麻醉的禁忌症,病人拒绝低血容量感染：特别是在穿刺部位凝血功能障碍/ 血小板过低特别紧急的情况，需要立即中止妊娠；如脐带脱垂，严重的胎盘早剥,无论选择何种麻醉方式 避免长时间低血压和低氧血症！,剖宫产手术的全麻,术前药:防止胃酸误吸不用苯二氮卓类或阿片类药物建立静脉通路侧卧诱导前充分给氧确保: - 负压吸引 - 几种型号的 ETT 和管芯 防止困难插管 - 有经验的辅助人员,preparation,剖宫产手术的全麻,快速顺序诱导：Thiopentone 4mg/kg cricoid pressureSuccinylcholine 1.5mg/kg Wait 30-60sIntubate do not bag the patient胎儿娩出前麻醉维持: IPPV using 50% O2 : N2O plus low concentration inhalation agents, avoid hypocarbia必要时给予非去极化肌松药,剖宫产手术的全麻,胎儿娩出后:Oxytocin 10 u iv (slow) or 20-40 u in infusion when necessaryOpioids ( morphine/ fentanyl)手术结束视情况拮抗肌松药清醒拔管,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：缩宫素（催产素）：直接兴奋子宫平滑肌皮下，肌注，静脉给药均可静注过快可引起血管扩张，血压下降，心动过速，甚至心律失常,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：麦角类药物：小剂量可增加子宫收缩力和收缩频率大剂量下静态紧张性增加，直至发生强直性收缩只用于第三产程控制产后出血静脉应用有可能引起严重的血管收缩，血压升高，抽搐，中风，视网膜剥离和肺水肿一般可以子宫内肌注用药,影响子宫张力的药物,促子宫收缩药：15-甲基F2前列腺素：可产生子宫强直性收缩常用250ug肌注或子宫肌层内