急性左心衰ppt演示课件

.,1,.,2,1.定义：急性心力衰竭是继发于心功能异常的急性发作的症状和体征，它可以与先前存在的心脏疾病同时发生或不伴有基础心脏疾病。临床上急性左心衰较为常见，以肺水肿或心源性休克为主要表现是严重的急危重症，抢救是否及时合理与预后密切相关。,.,3,1.1急性左心衰的不同临床表现：心力衰竭急性代偿，具有急性心力衰竭的症状和体征，但较轻微，并不符合心源性休克，肺水肿或高血压危象的标准。高血压性急性心力衰竭，具有心力衰竭的症状和体征，并伴有高血压和相关的左室功能不全，胸片示急性肺水肿。,.,4,肺水肿（通过胸片证实）伴有严重的呼吸困难，并有满肺的爆裂音和端坐呼吸，治疗前呼吸室内空气Sao290%。心源性休克：心源性休克是纠正前负荷后由心衰引起的组织低灌注，对于血流动力学指标并无明确的定义，但是心源性休克的特征通常是血压降低，（收缩压90mmHg或平均动脉压下降30mmHg）和 尿（0.5ml/kg/h），脉搏60次/分，有或没有器官充血的证据。,.,5,2.病因：,心血管因素先前存在的慢性心力衰竭先代偿（如心肌病） 急性冠脉综合征高血压危象 急性心律失常(室速、室颤、房扑或房颤，其它室上性心动过速)瓣膜返流(心内膜炎，腱索撕裂，原有的瓣膜反流加重)重度主动脉瓣狭窄重症急性心肌炎心包填塞,.,6,2.病因：,非心血管因素对治疗缺少依从性容量负荷过重感染特别是肺炎或败血症严重的肺部感染肾功能减退酒精滥用电击伤嗜铬细胞瘤,.,7,3.急性左心衰的诊断：3.1临床评估：可以通过颈静脉压观察右室充盈增加，通过肺部听诊可以估算左心室充盈压，肺野可闻及湿罗音，通常表明充盈压升高，胸片可见肺充血和胸腔积液，心脏听诊可闻及心房心室奔自律，心音的性质，心房心室奔马律和瓣膜杂音对于诊断和临床评估是很重要的。,.,8,3.2心电图：在急性左心衰中普通心电图通常是异常的，心电图可以确定心律，帮助确诊急性心衰的病因，并评估心脏的负荷状态。在急性冠脉综合征做心电图是必要的，心电图可以描述出急性左室/右室或左房/右房劳损，心包炎及先前存在的左室和右室肥大或扩张型心肌病，发现心律失常。,.,9,3.3胸部X线：以评估先前的心肺情况，心脏的形状、大小和肺充血，是否存在肺内感染等。3.4心脏超声：可以用以评估局部或左室和右室功能，瓣膜结构和功能，可能存在的心包病变，急性心肌梗死的机械并发症，以及在很少情况下观察占位性病变及评估肺动脉压。,.,10,4.药物治疗：4.1吗啡及其类似物：在严重的急性左心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，建议早期应用吗啡，吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率，大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg，如果需要可以重复此剂量。,.,11,4.药物治疗：4.1吗啡及其类似物：在严重的急性左心衰特别是伴有焦虑和呼吸困难的病人，建议早期应用吗啡，吗啡可以引起静脉扩张和微弱的动脉扩张并减慢心率，大多数研究认为当静脉通路建立后立即静注吗啡3mg，如果需要可以重复此剂量。4.2血管扩张剂的应用：在大多数急性左心衰中作为一线治疗药物。以开通末梢循环及降低前负荷，前提是有足够的血压时仍有低灌注，充血的体征并有少尿。,.,12,4.2.1硝酸盐：在急性左心衰特别是伴有急性冠脉综合征的病人，硝酸盐可以缓解肺充血而不降低每搏心输出量或增加心肌需氧量，小剂量时只扩张静脉，剂量逐渐增加时可扩张动脉，包括冠状动脉。在主动脉狭窄病人应用时应极小心。当收缩压低于90-100mmHg时应减少剂量，若血压进一步下降，应停止使用。,.,13,4.2.2硝普钠（SNP）：建议在严重的心衰病人，有明显的后负荷升高的病人，如高血压性心衰或二尖瓣反流中使用硝普钠0.3ug/kg/min逐渐滴定至1ug/kg/min，直至5ug/kg/min，在急性冠脉综合征引起的急性心衰中，更常用硝酸盐，因为SNP可引起“冠脉窃血综合征”,.,14,4.3利尿剂：急性左心衰有液体潴留的症状即可应用利尿剂，通过增加水、氯化钠和其他离子的排泄量增加尿量，使血浆量、细胞外液量和全身水钠减少，左、右室充盈压降低，以及外周充血和肺水肿减轻，袢利尿剂静注同样具有血管扩张作用，表现为在早期（5-30分钟）减少右房和肺楔压及肺阻力。推荐剂量：轻度液体潴留，速尿20-40mg，重度40-100mg或持续静点5-40mg/h，持续滴注速尿比单独大剂量应用更有效。,.,15,4.4正性肌力药4.4.1临床指征：有外周低灌注的表现（低血压、肾功能减退）伴或不伴充血或肺水肿（在利尿剂和血管扩张剂剂量合理时无效）的病人，可以应用正性肌力药，由于正性肌力药可以增加心肌需氧量和钙负荷，故有潜在的危害性，应谨慎使用。,.,16,4.4.2多巴胺：小剂量 2ug/kg/min，只作用于外周多巴胺受体，直接和间接降低外周阻力，可以改善肾血流，肾小球滤过率，并增加利尿剂的反应性。大剂量2ug/kg/min，作用于肾上腺素受体，可增加外周血管阻力，尽管可用于低血压病人，但它对急性心衰病人有害，因为它能增加左室后负荷，肺动脉压和肺阻力。,.,17,4.4.3多巴酚丁胺：通过刺激1和2受体产生正性肌力作用，与其它儿茶酚胺相比，多巴酚丁胺增加心率的剂量依赖性更小，但在房颤的病人，由于房室传导更快，心率增加较大，收缩压通常轻度升高。通常开始以2-3ug/kg/min持续滴注而不是一次大剂量应用，滴注浓度可根据症状，对利尿剂反应或血流动力学检测逐步调整，可增至20ug/kg/min，停止滴注后药物很快排泄。,.,18,4.4.3磷酸二酯酶抑制剂：米力农和氨力农是两种临床中应用的型磷酸二酯酶抑制剂，在急性左心衰中，这些药物具有明显的正性肌力作用和外周血管扩张作用，从而增加心输出量和每搏输出量，同时伴有肺动脉压、肺楔压、全身血管阻力和肺血管阻力的下降，他们的血流动力学作用在单纯的扩血管作用（如硝普钠）和明显的正性肌力作用（如多巴酚丁胺）之间,.,19,临床使用米力农时，首剂25ug/kg，10-20分钟内注射完，再以0.3750.75ug/kg/min的剂量维持滴注，长期使用效果不佳，并且有增加死亡率和室性心律失常的发生率。,.,20,4.4.4洋地黄：洋地黄类通过抑制心肌Na+-K+-ATP酶，从而增加Ca2+-Na+交换产生正性肌力作用，作为首选药物的适应症是