丁大糖尿病医院糖尿病急性并发症PPT课件

糖尿病急性并发症,1,小故事-引子,2010年12月6日17：00，一名 20多岁的男子被发现道边躺在路边。此人穿着像一名学生，衣服上有一些呕吐物。起初路人发现其呼吸急促，呼出一种特别的气味，以为是醉酒者，就企图摇醒他，但是并未成功。好心人急忙拨打了120急救电话，急救人员赶来后发现病人意识不清，呼之不应，诊断为意识障碍、休克原因待查，病情危重。于是将此人送至急诊科。,2,糖尿病并发症和合并症,微血管病变（一般管腔直径500微米） (动脉粥样硬化为主）高血压缺血性心脏病脑血管病周围血管病变,3,糖尿病酮症酸中毒 （Diabetic ketoacidosis, DKA ）,4,内容提要,概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治,5,糖尿病酮症酸中毒发病机理,胰岛素不足 (相对或绝对),升糖激素增加胰升糖素肾上腺素皮质醇等,血糖升高 FFA增加,细胞外液高渗,大量酮体产生,细胞内脱水,电解质紊乱,代谢性酸中毒,DKA临床表现,6,酮体,乙酰乙酸(acetoacetate)-羟丁酸(-hydroxybutyrate)丙酮（acetone）,7,发病阶段,轻度：酮血症、酮尿症（酮症） 中度：酮症酸中毒重度：酮症酸中毒昏迷 （Diabetic ketoacidosis coma）,8,内容提要,概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治,9,糖尿病酮症酸中毒的诱因,各种急性感染：以呼吸道、泌尿道、皮肤、消化道等感染为最常见不合理的治疗：未使用降糖药物、中断降糖药物、药物剂量不足饮食失调应激状况，如外伤、手术、妊娠或分娩时、精神刺激等并发或合并严重疾病无诱因,10,小故事-回忆,病人经过积极抢救神智恢复，清醒后医生详细询问了病史病人已经患糖尿病6年，由于担心学校知道病情后会使其失去上学的资格，所以一直未通知学校，只是在自行注射胰岛素控制血糖，但是治疗很不规律，也不去医院就诊。此次发病前返校办理一些离校手续，路途劳累，患有感冒不想进食，所以未注射胰岛素。,11,内容提要,概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治,12,病理生理-酸中毒,1、发生原因（1）酸性物质产生增多：乙酰乙酸、-羟丁酸、蛋白质分解产生的酸性代谢产物（2）排泄减少：肾排酸减少,13,酸中毒的后果,（1）胰岛素敏感性下降（2）组织分解增加、细胞内钾外流（3）抑制组织氧利用和能量代谢（4）微循环障碍（5）呼吸深大 抑制,14,病理生理严重失水,血糖、血酮升高，酸性代谢物引起渗透性利尿酮体从肺排除带水厌食、恶心、呕吐、腹泻使水摄入减少、丢失过多细胞内失水,15,病理生理-电解质平衡紊乱,钾、钠、氯缺失1、渗透性利尿丢失2、恶心、呕吐，摄入减少3、细胞内外水分及电解质转移低血氯、低血钠血钾？,16,血钾的变化,早期可正常或偏高 血液浓缩 H-K交换*补充血容量、使用胰岛素、纠酸后可能发生严重低血钾,17,病理生理-携氧系统功能异常,18,病理生理周围循环衰竭和肾功能障碍,血容量减少，酸中毒致微循环障碍急性肾功能衰竭,19,病理生理中枢神经功能障碍,血渗透压升高、粘滞度增加、循环衰竭、脑细胞缺氧水肿 神智改变,20,内容提要,概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治,21,临床表现,1、失水：烦渴、多饮、多尿、乏力2、酸中毒胃肠道表现：食欲减退、恶心（nausea）、呕吐(vomiting)、腹痛3、酸中毒呼吸系统表现：呼吸深快（Hyperventilation）、烂苹果味4、中枢神经功能障碍：头痛、嗜睡（Lethargy）、烦躁、昏迷5、周围循环衰竭：皮肤弹性差、脱水、眼球凹陷、脉细速、血压下降、尿量减少,22,小故事发现篇（1）,急诊科值班医生接诊病人后，发现病人BP：70/55mmHg，R:40次/分，P:130次/分,KT:36.5度。发育正常、体质消瘦。球结膜轻度水肿，口唇极度干燥。,23,小故事发现篇（2）,面色潮红，呼吸困难，右肺散在湿罗音。心率130次/分，律不齐，一分钟可闻及4个早搏。腹壁皮肤上有多个细小针孔大小瘢痕，腹软，肝脾未触及，耻骨联合处可触及一肿物。瞳孔对光反射迟钝，腱反射减弱，压眶反射存在，四肢肌力查体不配合，肌张力正常，病理反射未引出。,24,内容提要,概述及发病机制诱因病理生理临床表现实验室检查诊断和鉴别诊断防治,25,实验室检查,血糖血肾功、离子血气分析血常规尿常规,26,血糖的实验室检查,血糖明显升高一般在16.7-27.7mmol/L（300-500mg/dl）左右27.8mmol/L（500mg/dl）可能伴有肾功能不全33.3mmol/L（600mg/dl）可同时伴有高渗状态极少数病人可达55.5mmol/L（1000mg/dl）以上,27,血酮体的实验室检查,血酮体定性强阳性，定量1.0mmol/L酮体成分包括丙酮(中性)、乙酰乙酸和-羟丁酸（后两者为酸性）现使用的测定方法对乙酰乙酸最敏感在缺氧时，产生乙酰乙酸较-羟丁酸少，故酮体可阴性，酮症酸中毒纠正后缺氧状态改善，酮体可反而呈阳性血酮体正常0.6mmol/L1.0mmol/L高血酮3.0mmol/L为重度升高,应积极治疗,28,酮体升高的鉴别诊断,酮症酸中毒饥饿饮酒长期或严重呕吐,29,血气分析,CO2-CP和PH 下降HCO3-下降（失代偿期可降至15-10mmol/L以下）剩余碱负值增大,30,血离子、肾功,血钠血氯血钾尿素氮、肌酐,降低,降低,降低、正常、升高,升高,31,血常规,WBC升高,32,尿常规,尿酮、尿糖强阳性,33,小故事求证,医生接诊病人后，一面积极抢救，一面通知院医务科和公安机关。院领导指示并通知住院处、药局，为患者开设绿色通道，积极抢救患者。同时又为患者做了一些必要的检查，结果显示尿糖4+，尿酮体2+。CO2-CP：4.5mmol/L,血钾4.5mmol/L,血钠130mmol/L，血常规：WBC：21.3109/L。,34,内容提要,