门诊疼痛注射及神经阻滞技术总论-PPT课件

门诊疼痛注射及神经阻滞技术总论,神经阻滞和注射治疗,疼痛医学的发展从神经阻滞和注射治疗开始。大多数疼痛专科医生以神经阻滞和注射治疗为主要技术手段。疼痛机构以神经阻滞和注射治疗为中心疗法。有独特作用、特点和适用范围。,神经阻滞和注射治疗,内科的药物治疗：全身给药疗法。外科的手术治疗：局部非药物疗法。神经阻滞和注射治疗：局部给药疗法。其它疗法,早期的注射器,注射治疗,注射治疗作为一种病灶注射治疗技术，随着X光、超声波介入引导技术的广泛应用，许多过去难以穿刺给药的部位，现在都可以安全地注射给药了。,注射治疗,根据疼痛的炎症病灶的不同特点，配制有效的药液通过注射方案及穿刺注射技巧，进行病灶注射局部高浓度药液消除炎症病灶，疼痛也随着消失。药物直达局部的病变，少量的药物就可以在病灶区域形成局部高浓度，体现了集中优势药力，使临床治疗发挥应有的最佳效应。注射少量的药物又能避免药物的全身副作用。,注射治疗特点,在最短的时间内用最快的速度将最合理的药物准确地送到最需要的病变部位达到最满意的治疗效果。操作简便易学。,神经阻滞的概念,直接在末梢的神经干、丛，脑脊神经根、交感神经节等神经组织内或附近注射药物或给予物理刺激或物理毁损如射频等而阻断神经功能传导称为神经阻滞。化学性神经阻滞疗法主要采用局麻药或神经破坏药阻断神经传导功能，可用于手术中镇痛，而更多的是用于疼痛治疗。,神经阻滞,化学性神经阻滞： 局麻药：一过性 神经破坏药：持久性物理神经阻滞： 物理刺激：脉冲射频 脊髓电刺激 TENS 物理毁损：射频热凝,注射不是“封闭”,注射治疗并不是哪里疼痛就注射哪里。不是仅仅用局麻药短时间阻滞神经。更不是“封闭”一下神经。注射治疗有独特的要求和特色。,注射治疗的要求,首先要在正确诊断的前提下。根据引起疼痛的炎症病灶或疼痛病因，配制有效的药液。通过注射方案及熟练穿刺技巧，病灶区域注射（靶点注射）。病灶局部有高浓度的药液，引起疼痛的炎症病灶得到消除，疼痛也随着消失。注射治疗的实质是抗炎症治疗。,不要讲“封闭”,神经阻滞Neural blockade，系指用药物等手段阻止神经冲动传导，不应译成“封闭”。将“神经阻滞”称为“封闭”，就好比将“腹痛”称为“肚子疼” ，不规范。许多非专业医生，甚至护理人员，缺乏系统的知识和训练，热心于在疼痛点、穴位或神经末梢处注射多种药物来缓解疼痛，他们自称为“封闭疗法”。有的医生在局部注射的药物种类繁多，例如在注射液内加入抗生素、血液制品、动物脏器制品、中药制剂、抗免疫制剂。发生了许多并发症及医疗纠纷。封闭疗法的称呼流传，使医务人员和患者对正规的神经阻滞产生误解，甚至有惧怕心理。,神经破坏性阻滞,用高浓度的局麻药或神经破坏药物进行神经阻滞，或采用射频热凝可长时间甚至永久性地(不可逆性的)阻断神经传导功能，被称为神经破坏性阻滞。用于癌症疼痛 三叉神经痛 带状疱疹后神经痛 多种疼痛。,注射和神经阻滞疗法的特点,镇痛效果确实可靠对疾病的诊断具有重要意义治疗范围及时效可选择性强副作用小,注射和神经阻滞疗法的机理,阻断痛觉的神经传导通路调理引起疼痛的局部环境改善血液循环消除炎症疗效和操作技巧关系密切,注射和神经阻滞的区别,局部注射疗法： 消除炎症病灶 消除神经压迫 消除瘢痕组织 润滑关节神经阻滞 阻滞神经传导相同作用：改善血液循环,神经阻滞疗法的适应症,神经阻滞疗法的适应症非常广泛。人身各部位各种性质的各种急慢性疼痛。非疼痛性症状与疾病 面神经麻痹、面肌痉挛 耳聋、耳鸣、眩晕 视网膜血管闭塞症 高血压 甲亢,月经失调等。,选择适应症,注意病程的发展变化不能对所有的患者一概使用如，对早期三叉神经痛患者，可先试用药物治疗。当药物治疗效果不佳时，或因药物出现副作用不能继续使用时，就应选择神经阻滞疗法。,神经阻滞疗法的禁忌症,不合作者，包括精神失常者。穿刺部位皮肤和深层组织有感染病灶。出血倾向或正在进行抗凝治疗者。局麻药过敏者。低容量血症者，不宜施行椎管、腹腔神经节及椎旁交感神经节阻滞。,注意事项,原因不明疼痛，务必明确病因诊断后，再用神经阻滞。诊断性检查中给予神经阻滞，减轻痛苦。切忌“以痛为因、头痛治头、脚痛治脚，” 甚至 “哪痛打哪”(痛点注射)。严重器质性心脏病，全身情况很差、高龄患者慎用。严重高血压、糖尿病，活动性溃疡、妊娠初期等神经阻滞时，应慎用激素。,神经破坏(损毁)药,乙醇与生物组织细胞接触，可引起细胞脱水、变性、硬化。乙醇对神经细胞的作用与此类似，神经根和髓鞘也产生退行性变。在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能。称为 化学性神经切断，神经松解术，或持久性神经阻滞。,个体化原则。,阻滞或注射治疗前，仔细分析病情，确认具体病灶部位或靶神经。有针对性地制定注射或神经阻滞治疗方案。治疗过程中评估和验证。初次或两次注射治疗效果不佳时，应及时再次诊断和调整治疗方案。如将注射治疗方案形式化，用固定的方案去治疗每一位患者，会影响疗效。,神经阻滞的操作原则,操作中应取得患者的合作摆放患者于理想的体位反复确认“压痛点”的重要性严格执行无茵操作,局部麻醉药,普鲁卡因丁卡因利多卡因布比卡因罗哌卡因,神经阻滞的并发症及处理,1、 出血、血肿；2、 邻近邻近器官损伤如气胸、血气 胸、 神经损伤极其神经炎；3、 局麻药中毒：4、 神经炎；5、 过敏反应；6、 感染；7、 空气栓塞；8、 穿刺针、导管破损、折断、残留；,神经破坏(损毁)药,按注入位置的不同，其浓度与体积应有差异。蛛网膜下腔阻滞用无水乙醇;硬膜外阻滞用3050%乙醇;腹腔神经丛阻滞用50100%乙醇;交感神经节阻滞用 50100%乙醇;神经根阻滞用 30100%乙醇; 末梢神经阻滞用50%乙醇。,神经破坏(损毁)药,酚简称石碳酸,可产生蛋白质变性，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。 蛛网膜下腔阻滞用5%一15%酚甘油;硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油或 7%酚溶液;交感神经节阻滞用 10%酚甘油或 7%酚溶液;神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油;末梢神经阻滞用5%酚甘油或3-5%酚溶液。,神经破坏性阻滞,至少10%以上的癌痛病人需要难以对神经破坏性治疗长期评估。对于神经破坏性治疗有许多不良的猜测许多医生并没有开展此类治疗，对此治疗的恐惧是想象出来的。,神经破坏性阻滞,用化学药物使与疼痛有关的神经组织变性，可获得较长时间的持续性镇痛 方法主要有周围神经阻滞神经根阻滞蛛网膜下腔阻滞交感神经阻滞和腹腔神经丛阻滞,神经破坏性阻滞适应症,癌性疼痛，包括良性肿瘤侵及神经根或压迫神经干，用药物或其他方法难以控制者；顽固性非癌性疼痛用各种方法难以制止者，如三叉神经痛、带状疤疹后遗神经痛等；需重复神经阻滞的疾病，如交感神经持续性疼痛或严重的血栓闭塞性脉管炎（可作腰交感神经节破坏术）；瘤体内注射，破坏肿瘤组织；颈交感神经阻滞治疗心绞痛，部分患者可免除冠脉搭桥术；顽固性骚痒；痔疮内或血管瘤内注射。,神经阻滞术前患者的准备 (一) 心理准备,详细说明治疗方法、目的；可能产生的正常(药物)反应；穿刺及注药过程中可能出现的感受、以及可能发生的副作用；应用神经破坏药物或危险性较大的神经阻滞术，应向患者家属交代，取得理解和同意。在施行某些特殊神经阻滞治疗之前，需签定疼痛治疗知情同意书。,心理准备,心理、精神因素直接影响疼痛治疗的效果。重视治疗前患者心理准备。耐心解答患者及亲属的询问，尽力消除患者的紧张心理。疼痛引起心理异常的研究已有进展。国外专职心理医师心理咨询或心理准备。疼痛治疗医生也应注意掌握有关的心理学知识。Katz认为，使患者充分理解神经阻滞远比任何术前药物更有用。,充分的沟通,疼痛治疗工作在我国开展较晚。有的医生不重视患者的心理准备。不耐心向患者解释注射神经阻滞可能引起的副作用和并发症。发生事故或医疗纠纷后很被动。,神经阻滞前用药,简单的神经阻滞不需要预先用药。创伤较大、操作复杂的神经阻滞术，需要预先给予镇静药物。少数情况还要给予抗胆碱药物和血管活性药物。一般口服安定0.10.2mg/kg，除了能镇静和提高肌颤搐阐值外，对局麻药中枢神经系统毒性作用有轻度对抗和保护作用。神经阻滞前应停用其它镇痛药物，以便判断神经阻滞的效果。,其它准备,洗净需穿刺治疗的部位，如膝关节、肩部、足、手等。对全身情况较差者，要给予支持疗法。有些特殊神经阻滞前，患者需禁食6小时。治疗后嘱咐患者观察一定时间后再离开。治疗后24小时内勿洗澡，避免穿刺部位被污染。,神经阻滞的注意事项和操作原则,熟悉神经阻滞区城的局部解剖和体表标志；准确掌握操作技术；严格操作规程；复杂的神经阻滞前，复习有关知识并制定的操作计划。将参考书和骨骼标本带入治疗室，治疗中查阅参照。初学者应从简单操作开始，并应有上级医师指导。医生在操作过程中，应高度集中精神。切忌在操作过程中闲谈、说笑，确保安全。,操作应取得患者合作,使患者了解操作的意义、消除恐惧外；向患者讲清主要的操作步骤以及可能出现的各种感觉。发生触电样放射痛或异感，不要移动身体，应立即告诉医生，触电样异感几乎是刺中神经的唯一证据。凭借患者的不同主观感觉来调整穿刺的方向和深度。,摆放理想的体位,安置患者体位时，应尽量满足医生操作的需要，又使患者感到舒适。时间较长的操作，如体位不当，会增加患者痛苦和操作困难。安置体位时，还要注意防止肢体受压缺血和影响患者的自主呼吸。,反复确认压痛点,显著的“压痛点”(triggerpoint)往往是病变所在部位。对选择穿刺点有重要意义。在压痛点注射药物，效果良好。由于患者体位不同，仅根据神经的体表解剖标志，不易测准穿刺的方向与深度，参考压痛点，则有助提高穿刺的准确性。皮肤消毒前确认压痛点并作标识。皮肤消毒后，用棉签头或手指反复确认，结合解剖标志，由穿刺点向深部穿刺。应注意 压痛点是以立体形式存在于皮下组织。,严格执行无茵操作,痛点注射时可不戴手套，但要无菌操作。穿刺区皮肤要用消毒剂进行广泛、充分的消毒。头颈部、椎管、胸腹腔内神经阻滞，关节腔内注射都应戴无菌手套。穿刺后用无菌棉球或创可贴敷盖穿刺点。留置硬膜外导管更要注意防止感染。,利多卡因(赛罗卡因 Lidocaine),疼痛治疗最常用；起效快，弥散广，穿透性强， 无明显扩张血管作用，安全范围较大；利多卡因在血浆中约58%75%与血浆蛋白结合。在肝微粒体酶作用下水解灭活；半衰期约为90分钟；其毒性随药物浓度而增加。起效时间为5分钟，1525分钟达到高峰，作用持续90120分钟。神经阻滞时常选用0.25%1.0%溶液。,利多卡因,硬膜外0.5%利多卡因可阻滞交感神经纤维，并导致轻微的感觉神经阻滞。1%溶液可引起轻微运动神经阻滞。轻度的运动神经阻滞需要2%溶液。硬膜外注入利多卡因，效果多在5分钟后出现，充分阻滞大约需要20分钟；阻滞作用可持续约60分钟，如果加入肾上腺素可达到100分钟。为神经阻滞疗法首选的药物。一般多用0.25%0.5的溶液。,利多卡因的安全剂量,不加肾上腺素时为 200400mg，加入肾上腺素为500mg。只要浓度在0.5%2.0%，不管使用何种阻滞方法或何种浓度，安全剂量都相同。利多卡因的中毒剂量是其安全剂量的2倍。当神经阻滞需大剂量利多卡因时，只能追加肾上腺素维持安全剂量的作用强度和时间。不使用肾上腺素时，利多卡因的最大安全剂量是200mg。,利多卡因的安全剂量,近来通过血药浓度的研究以及血药中毒阈值的阐明，使利多卡因的安全剂量有了提高。单次硬膜外腔注入400mg利多卡因后，其血药浓度为24pg/mL，明显低于中毒阈值(5pg/mL)及惊撅阈值(l0pg/ml)。研究也发现500mg利多卡因与肾上腺素混合 注入硬膜外腔，由于吸收速度降低，其血药浓度与400mg利多卡因相似。,布比卡因 (丁哌卡因，Bupivacaine),脂溶性高，分配系数为28。pKa为8.01。88%96%与血浆蛋白结合。可完全不被红细胞摄取，因而全血中浓度明显低于血浆浓度。神经阻滞作用比利多卡因强4倍，作用时间也长于利多卡因，其毒性也随着剂量而增加。很少用于表面麻醉。用于浸润性神经阻滞时，布比卡因的有效浓度为0.125%0.25%。加入肾上腺素后，作用时间约200400min。由于作用时间长，布比卡因常被用于手术后止痛。,乙醇(Alcoho1),临床最常用的神经破坏(损毁)药。无水乙醇，比重0.789，分子量为46.05。比重为0.8，沸点78.3C，易燃。乙醇进入人体后，90%95%在肝脏代谢产生热量，约2%3%经肾脏排泄，约2%5%由肺排出。临床使用的乙醇浓度为75%100%。,乙 醇,引起细胞脱水、变性、硬化。神经根和髓鞘也产生退行性变。在神经干内注射乙醇，可使神经纤维完全变性失去功能，被称为 ，“神经松解术”，或称“持久性神经阻滞”。神经细胞受损后，胞质膨胀，神经原纤维断裂、消失。人体有髓神经纤维 2-12个月后可再生，无髓神经纤维不易再生。神经细胞坏死后，神经纤维也消失，且不能再生。在神经节内注射乙醇，神经细胞破坏后不会再生。但注药后不会破坏所有的神经细胞。主要用于神经破坏性阻滞治疗。,乙醇注射后神经炎,大约15%患者发生。注射后神经炎与注射部位及剂量有关。可引起神经元的磷脂、胆固醇及糖脂(cerebroside)脱水，并造成脂蛋白和粘蛋白的凝固。乙醇阻滞后产生的神经纤维变性，经过数月后可以再生，疼痛可以复发。乙醇阻滞后的镇痛效果约持续618个月，伴随的触、温觉及运动障碍约持续26个月。将乙醇注入神经节内，神经细胞坏死，永久性止痛。50%以下不引起运动神经麻痹。而95%以上可阻滞各种神经纤维。乙醇阻滞神经，约一周后作用达高峰，此时神经纤维变性最显著。因此在临床如需要反复乙醇阻滞，需间隔一周。,酚 (Phenol),或称石碳酸，沸点182C，熔点41C，易溶于有机溶剂。在25C时100g水仅能溶解6.7克当临床配制成 5%、10%、15%酚甘油溶液，其效果相应增强。注药后酚从甘油中逐渐释放出来，被神经组织摄取，发挥作用。5一7%酚甘油比重约为1.068，7.5%10%酚甘油比重约为1.25。,酚,1%- 2%酚溶液具有局麻作用；3-6%酚水溶液有较强的选择性神经破坏作用；5%溶液可使组织蛋白凝固。酚有剧毒，不可口服。进入体内的剂量超过 8克可出现痉厥等毒性反应。酚在肝及其他组织申代谢，经肾脏排出体外。,酚,1%- 2%酚溶液具有局麻作用；3-6%酚水溶液有较强的选择性神经破坏作用。5%溶液可使组织蛋白凝固。进入体内的剂量超过 8克可出现痉厥等毒性反应。酚在肝及其他组织申代谢，经肾脏排出体外。,酚,为灭菌剂、硬化剂，又是止痛剂。酚在光线作用下可逐渐发生氧化而成淡红色。3%6%的酚水溶液对神经组织有强大的选择性破坏作用。因其具有止痛作用，注射时几乎无痛。临床治疗疼痛时，常将酚溶于甘油内，制成不同浓度的酚甘油。酚可产生蛋白质变性作用，阻断神经的电生理传导。作用强于乙醇。,酚,蛛网膜下腔阻滞用5%一10%酚甘油溶液;硬膜外阻滞用10%一15%酚甘油溶液或 7%酚水溶液;交感神经节阻滞用 10%酚甘油溶液或 7%酚水溶液;神经根阻滞用7%酚水溶液或酚甘油溶液，末梢神经阻滞用5%酚甘油溶液或3-5%酚水溶液。,神经阻滞术的基本操作,消毒 穿刺区皮肤要洗净，充分的消毒，戴手套。用记号笔作出标记，消毒前、后要分别确定穿刺点，是好习惯。患者置于适当的体位，拟阻滞的部位处于容易观察和操作部位。进行较复杂的神经阻滞时，有时需在皮肤上标记出邻近的骨骼、神经或血管。如，腹腔神经丛阻滞或腰交感神经节阻滞，应标出邻近椎体及肋骨和脊椎中线。,操作,穿刺 先用局麻药在穿刺点皮肤作一皮丘呈“桔皮样”，同时浸润皮下组织。经皮丘刺入穿刺针，回吸无血后继续进针，每进针0.5lmm，注入少量药液，以防止退针换方向再次穿刺时疼痛。到达预定部位后，再次回吸。无异常，注入0.5lmL药物后，再次回吸，无异常则注入剩余药液。当注入药量较大时，注药过程中应多次做回吸试验。进针过程中如需改变穿刺针方向，须将针尖拔到皮下，改变方向后再刺入。,操作,穿刺针到达预定部位后，遇有回吸出血时，要加以分析，区别对待。此时可注入0.lmL药液，以防止针头阻塞，5分钟后再注入小量药液(13mL)，如回吸无血，可注入剩余药液，并注意反复回吸试验及观察病情变化;如仍有活动性出血者则应拔出穿刺针。拔除穿刺针速度要慢。注射乙醇或酚等神经破坏药后，应边注射局麻药边拔针，以防药物流入组织引起疼痛及并发症。当需要将局麻药注入各层组织时，可边拔针边推药。,神经阻滞的并发症及处理,神经阻滞可引起并发症。应极力避免发生并发症。即使偶然发生，也是患者和医生都不愉快，还容易发生纠纷。应知道哪些情况下易出现并发症及预防和处理。出现的并发症有的是患者机能发生意外的变化所引起，大多数并发症是技术操作的缺陷。并发症的发生率与医生的经验和技术水平关系密切。,神经阻滞的并发症：局麻药反应,注入的局麻药由血管吸收，意外地注入静脉或阻滞了交感神经，可产生明显的心、脑血管反应。当药物相对或绝对过量时可发生全身中毒反应。在局麻药中加入血管收缩药后，也会出现相应的临床症状。这些都是局麻药的生理或药理反应，只要认真对待，多可以预防或纠正。,神经阻滞和注射治疗并发症,出血、血肿；邻近邻近器