小儿化脓性脑膜炎课件

小儿化脓性脑膜炎,双辽卫校陈广志,一、概念二、病因三、病理四、临床表现五、实验室检查六、并发症和后遗症七、诊断八、鉴别诊断九、治疗,一、化脓性脑膜炎概念,化脓性脑膜炎(Purulent Meningitis，化脑)：是由各种化脓性细菌感染所引起的脑膜炎症。 *是小儿时期常见的中枢神经系统感染病 *临床特点： A、发热、头痛、呕吐、 B、烦躁、惊厥、意识改变 C、脑膜刺激征 D、脑脊液改变 *死亡率：(5%-15%)及致残率仍较高。,二、病因,（一）、 病原菌 1、常见的病原菌有：肺炎球菌、 流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、 大肠杆菌、溶血链球菌等。 2、各年龄阶段的致病菌分布不同， A、新生儿以大肠杆菌为多见， B、婴幼儿以肺炎球菌为多， C、年长儿金葡萄占优势。,（二）、感染途径 原发感染灶 化脓菌 1、血行感染： 呼吸道 消化道 皮肤 脐部（新）2、颅脑外伤 菌血症或败血症3、皮肤窦道 蛛网膜 脑膜感染 化脑4、邻近感染灶 漫延（中耳炎、鼻窦炎） 5、先天门户（脊柱裂、脑脊膜彭出）,三、病理,1、脑膜炎：A、脑膜出血充血、水肿、 B、渗出、炎症细胞浸润 C、病理特点：脑顶部重，颅底炎症轻2、脑室管膜炎：细菌通过脑脊液逆流到 脑室引起3、脊髓膜炎：细菌通过脑脊液流到脊髓膜 4、脑膜脑炎：炎症侵犯脑实质，导致 脑实质充血、出血、坏死，即脑膜脑炎,5、血栓性静脉炎：炎症波及血管6、脑积水： A、脑脊液吸收障碍：炎症包裹和破坏蛛网膜颗粒 B、脑脊液循环障碍：炎症分泌物阻塞以及由炎症所致的粘连阻塞脑脊液通路7、硬膜下积液或积脓：分泌物被炎性包裹可形成。8、颅神经损害：颅底的炎症破坏或压迫颅神经而引起神经麻痹。面神经最常见,四、临床表现,（一）、典型表现：1、症状： （ 1）、发热、头痛、恶心、呕吐（喷射性） （2）、精神和意识改变：烦躁不安、易激惹、 精神萎靡、嗜睡、昏睡、昏迷，个别有 感觉过敏（3）、“抽”：惊厥、重者角弓反张（4）、眼症：凝视、斜视或眼球固定、重者 出现两侧瞳孔大小不等、对光反射不良,2、体征：（1）、脑膜刺激征：项强、克氏征、 布氏征（+）（2）、视神经乳头水肿、球结膜 水肿，系高颅压引起（3）、前囟：紧张、隆起、（4）、病理发射：脑实质受累时 巴氏征等（5）临危表现：脑疝时出现（略）,（二）、各年龄特点1、新生儿及3个月小婴：表现不典型 A、反应低下、“三少症”（少吃、少哭、 少动）重者“三不症”。 B、体温可高可低，或体温不升， C、呕奶、嗜睡、凝视、尖叫、惊厥、 呼吸不规则等。 D、脑膜刺激征少见，仅前卤紧张或隆 起，极易误诊。,2、婴幼儿：起病急缓不一，表现也不典型。 A、高颅压及脑膜刺激征出现晚：由于前囱 未闭，骨缝可以裂开，缓冲高颅压。 B、常先有激惹、烦躁、苍白、纳差。 C、继之发热及呕吐腹泻。 D、再之嗜睡、仰头、感觉过敏、脑性尖叫 凝视、头痛 (摇头或用手打头)、惊厥。 E、前卤紧张隆起、项强、布氏征阳性。3、年长儿：见典型表现，但无前囟表现。,五、实验室检查,1、脑脊液检查： A、脑脊液常规：见表 B、腰穿禁忌：高颅压明显、心肺功能受损 和休克、腰穿部位感染。注解：高颅压必 须腰穿时，先用甘露醇、30分钟后再穿刺 C、脑脊液特殊检查：特异性细菌抗原测定 （对流免疫电泳、乳胶凝聚实验、免疫荧光 实验）、DNA聚合酶链反应（PCR），快速、 灵敏、具有诊断意义 D、鲎珠实验：检测G-细菌内毒素 F、脑脊液涂片、培养，查致病菌,2、血常规：白细胞明显增高、中 性粒细胞增高，可有核左移3、血培养和涂片： A、取材：血、皮肤瘀斑、瘀点、 局部病灶分泌物 B、意义：阳性，对病原菌诊断有 一定价值。4、：影像学检查：CT、MRI、B超,六、并发症和后遗症,1、硬脑膜下积液： A、多见于1岁前囱未闭者 B、以肺炎球菌及流感嗜血杆菌性化脑多见 C、发生机理可能为： 脑膜血管通透性增加，白蛋白易透过 桥静脉发生栓塞性静脉炎 未闭合的前囱是整个颅脑的惟一缓冲 区域，炎症分泌物易于在此积聚而包裹。,D、诊断依据有： 经有效治疗后脑脊液己明显好转， 但体温持续不退或退后复升； 经治疗症状好转后出现不明原因的呕 吐、惊厥、昏迷和头围增大； 颅骨透照试验光圈大于2cm； B超示硬膜下积液； 硬膜下穿刺：早期积脓，涂片及培养 可检到病原菌。晚期积液，穿刺流出 液量超过1ml，蛋白定量高于脑脊液。,2、脑积水: A、多见于6个月婴儿，多由治疗不当引起 B、 原因： 脑脊液吸收障碍 (交通性脑积水) 脑脊液循环通路某处粘连梗阻 (梗阻性脑积水) C、表现： a、头大. b、落日症 c、智力 d、影像,3、脑室管膜炎： A、易见于新生儿化脑，诊断需依赖 侧脑室穿刺及影像学检查。 B、诊断标准是： 脑室液白细胞数50106/L，以 中性粒细胞为主； 糖0.4/L； 涂片有细菌，培养有细菌生长， 且与脑脊液所培养出的细菌相同。,4、脑性低钠血症(也叫抗利尿激素分泌异 常综合征)： A、是由于炎症刺激，使下丘脑分泌 抗利尿激素所至， B、表现为食欲减退、恶心、呕吐、 精神淡漠或烦躁，重者抽搐、昏迷。 C、血钠水平降低（130mol/L）。 5、其他：脑脓肿、颅神经损害（、 、）、耳聋、失明、 失语、斜视、癫痫、瘫痪、智力低下等,七、诊断,化脑是一种严重疾病、早期诊断非常重要。1 、病史：对可疑患儿应仔细询问病史，特别是前驱感染病史。2、临床表现：询问和观察症状及变化，并细致进行体检。3、脑脊液：对可疑患儿应及时进行脑脊液检查。化脑的确诊最终靠脑脊液捡查4、其他：血象、培养、涂片、影像学检查,八、鉴别诊断,1、流行性脑脊髓膜炎 冬春季多发，有流行病学史及接触史。临床表现上常有皮肤出血点或淤斑。出血点及痰斑压片发现细菌可确定诊断。脑脊液同化脑2、结核性脑膜炎 起病慢，多见于未接种BCG的小儿，有结核接触史，胸部常有结核灶，OT实验阳性，临床表现常有颅神经麻痹。不规则治疗化脑难鉴别。脑脊液见表3、病毒性脑膜脑炎 病前常有病毒感染的先驱表现，如上感、腹泻等，临床表现多有脑实质损伤的症状、其症状轻重与脑膜刺激征不一致，脑膜刺激征轻而症状重。脑脊液鉴别见表,4、隐球菌性脑膜炎 起病较慢，进行性高颅压、剧烈头痛，视神经乳头水肿。脑脊液与结脑相似，墨汁染色+、琼脂培养基上可有新型隐球菌生长5、Mollaret脑膜炎 病因不明，表现为反复发生的无菌或化脓性脑膜炎。CSF检查可见Mollaret细胞，激素治疗有效,九、治疗,（一）抗生素治疗： 1、原则： 选择敏感的杀菌剂，最好依病原菌种类 及药敏试验选用； 药物能通过血脑屏障； 宜两种药物联合； 急性期分次静脉给药，使血液浓度 形成几个高峰； 足量、足疗程； 必要时脑室内给药。,2选药： A、病原菌未明：青霉素+氯霉素或 氨苄青霉素+氯霉素 B、脑膜炎双球菌、肺炎双球菌：多选 青霉素，耐药选三代头孢或新型青霉素. C、流感嗜血杆菌、大肠杆菌：氨苄青 霉素、氨基甙类、耐药用三代头孢 D、金黄色葡萄球菌：新型青霉素、 乙氧奈青霉素、三代头孢、万古霉素 E、按药敏试验选药;,3停药指征：临床症状消失，体温正常后继 续用药3-5d或更长、直至脑脊液全部正常。 4、疗程： A 、一般不少于1014d， B、流感嗜血杆菌、肺炎双球菌不少于2-3周 C、金葡萄、大肠杆菌性化脑疗程3-4周 或更长。 5、近年来倾向于首选三代头孢类抗生素，如 头孢三秦、头孢噻肟，其优点是易通过血脑 屏障，抗菌谱广，耐药菌株少，几乎所有 常见的引起化脑的病原菌都有效。,（二）激素应用1、目的：降低血管通透性、减轻炎 症反应和中毒症状，减轻脑水肿 和颅高压，减少脑积水、颅神经 麻痹等后遗症。2、用药：地塞米松0.2-0.6mg/kg.d 分次注射，连用3-5天,（三）支持和对症：1、支持:新生儿或免疫低下者，用丙球 或新鲜血浆2、解热：3、镇静、止惊：4、感染性休克：扩容、纠酸、 血管活性药5、降低颅内压：,（四）、并发症的治疗1、硬膜下积液的治疗 A、 少量积液可自行吸收。 B、硬膜下穿刺的指征是： 大量积液有颅内压增高的症状； 有压迫指征，出现局限性抽搐。 C、穿刺放液：每日或隔日1次，放液量 每次单侧不超过30ml、双侧不超过60ml ， D、若穿刺达10次积液不见减少，可暂停， 观察，有症状再穿刺 E、外科