浆膜腔积液PPT课件VIP

浆膜腔积液Serous Membrane FluidAnalysis & Evaluation,什么是浆膜腔？为什么液体会异常积聚？如何评估？,Case 1女性，35岁，因胸闷、发热 1个月住院。胸片检查发现左侧胸腔积液。问题1：如何确定有无胸腔积液？问题2：这个病人在查体时可能有什么体征？,确定胸腔积液的方法,症状：胸闷、胸痛、呼吸困难体征：什么是胸腔积液体征(next slide)X线胸片：最简单的诊断方法CT检查：全面了解胸部情况B超声：确定有无积液、确定穿刺部位积液穿刺：了解积液的性质和可能原因,复习：胸腔积液的体征,视诊：患侧饱满、肋间隙增宽、呼吸运动受限触诊：患侧呼吸减弱，语音震颤减弱/消失，大量积液时可有气管偏移叩诊：浊音/实音听诊：呼吸音减弱/消失，语音共振减弱/消失，早期-胸膜摩擦音,问题3：胸腔积液的原因是什么？ 如何进行诊断和鉴别诊断？胸腔积液的诊断遵循临床诊断的一般原则,浆膜腔积液 胸腔积液常见的产生原因,静水压增高（如：心功能衰竭）胸膜炎症性病变（如：肺结核）胶体压下降（如：低蛋白血症）胸腔压力减低（如：肺不张）内皮细胞通透性增加（如：肺炎）淋巴液引流降低（如：恶性肿瘤等胸腔内病变）源自腹腔（如：肝硬化）系统性疾病（如：系统性红斑狼疮）其他：胸导管破裂（乳糜胸）、医源性（中心静脉插管移位到血管外）、外伤（血胸）,浆膜腔积液的分类 漏出液和渗出液,Key Points to Remember,问题4：胸腔积液穿刺术前、术中和术后需要注意哪些问题？适应证？检查目的？禁忌证？可能的并发症？知情同意和书面签字,积液穿刺检查：需要注意什么？,确定穿刺部位：查体、超声由于是暴露检查，注意患者隐私手术前确定术者、助手、检查物品是否齐全严格无菌操作掌握操作步骤和要领密切观察病人，必要时血氧、心电监护标本及时送检术后的观察,胸穿术中注意点：体位严格无菌操作在肋骨上缘进针避免气胸，防止空气进入胸腔固定进针深度，避免术中针尖移动注意胸膜反应：头晕、面色苍白、出汗、心悸治疗性抽液：首次不超过600ml，以后每次不超过1000ml,胸腔穿刺术：术中注意点,如何处理和送检标本？,新鲜标本及时送检病原学检查（如细菌培养）必须使用无菌容器由于穿刺可能有少些损伤出血，第一份标本不宜送常规检查，以免影响细胞分类标本量（不适用于少量积液）：常规100ml （包括性状、比重、粘蛋白定性和细胞分类等）生化、病原学等各3ml病理细胞学100ml（固定方法，标本：福尔马林=9：1）,浆膜腔积液的检验项目,一般性状 颜色,漏出液：多为清亮淡黄色渗出液：多为深黄色，或其他颜色淡黄色脓性：化脓性乳白色：乳糜胸，或假性乳糜胸血性积液 穿刺损伤可导致假性血性胸腔积液红细胞比容50%外周血：血胸红细胞比容 110 mg/dl (1.24 mmol/L)甘油三酯胸液/血清比值 1胆固醇胸液/血清比值 0.5 葡萄糖：渗出液中减少( 0.6渗出液：LDH 2/3血清正常值高限淀粉酶(amylase)：增高见于(1)胰腺炎、胰腺癌或胰腺创伤，(2)食管破裂，(3)肺腺癌胆固醇和甘油三酯：乳糜液：甘油三酯增高渗出液：胆固醇增高,化学检查 (2),腺苷脱氨酶(adenosine deaminase，ADA)：40U/L有助于结核诊断癌胚抗原(CEA)：5g/L(ng/ml)有助于癌性积液诊断,化学检查(3),显微镜检查 （1）,细胞计数：漏出液常500x106/L，血性积液见于恶性肿瘤、肺栓塞、结核病、穿刺损伤等细胞分类：漏出液：主要见淋巴细胞和间皮细胞正常间皮细胞和恶性间皮瘤细胞渗出液：中性粒细胞为主：化脓性积液或结核性积液早期，等淋巴细胞：慢性炎症、肿瘤，等嗜酸细胞：气胸、血胸、药物、过敏性疾病、寄生虫，等,显微镜检查 （2）,脱落细胞检查：瘤细胞、间皮细胞寄生虫检查：微丝蚴丝虫、棘球蚴包虫、阿米巴滋养体阿米巴病,细菌学检查,沉淀物涂片：革兰染色、抗酸染色病原学培养：细菌、真菌、结核菌,小结：渗出液和漏出液的特点,Key Points to Remember,具有高度诊断意义的检查（胸液）,注意事项：胸液中找不到结核菌也可以是结核； 癌性积液的检查阳性率与穿刺次数有关,具有提示意义的检查（胸液）,回到 Case 1,F35，因胸闷、发热1个月发现左侧胸腔积液。胸穿结果(1)： 常规：外观：黄色浑浊细胞 9000/mm3白细胞 2300/mm3，单核98%, 多核2%黎氏(-)，比重 1.014,回到 Case 1,胸穿结果(2)： 总蛋白 39g/L，LDH 549 u/L 胆固醇 86 mg/dl, 甘油三酯 46 mg/dlADA 199.4 u/ml，CEA 0.3 ng/ml 细菌培养及抗酸染色(-)，细胞学(-) 同时查血化验：总蛋白 57g/L，LDH 227 u/L问题5：究竟是渗出液还是漏出液？,区分漏出液和渗出液最好的标准是Light标准，发表于1972年。,Lights criteria, 1972- Pleural effusion,胸液蛋白/血清蛋白0.5胸液LDH/血清LDH0.6胸液LDH200 U/L 2/3血清正常值高限只要符合其中一项即可诊断渗出液,*Light RW, et al. Pleural effusions: the diagnostic separation of transudates and exudates. Annals of Internal Medicine 1972, 77: 507-513,Key Points to Remember,Light标准同样适用于其他浆膜腔积液对于腹腔积液，更实用的标准是血清腹水白蛋白梯度(SAAG)，用于区分是否为门脉高压引起的腹水,回到 Case 1,胸液蛋白/血清蛋白 39/57=0.68 0.5胸液LDH/血清LDH 549/227=2.420.6胸液LDH549200 U/L诊断：渗出液其他支持指标：颜色黄色混浊、细胞数增加、比重增加和胆固醇增加问题6：本例渗出液的原因是什么？,胸腔积液的常见原因,孙永昌，等. 北京市部分医院胸腔积液诊断状况调查. 中华结核和呼吸杂志 2001, 24: 124,结核性胸膜炎,结核病在我国是胸腔积液最常见的原因通常伴有结核活动的临床和实验证据发热、盗汗、消瘦ESR、PPD、抗酸染色、结核菌培养、病理胸腔积液查不到结核杆菌不能除外结核感染与癌性积液鉴别：年龄、症状、胸液量、ADA、CEA、病原学和细胞学、肺外证据在诊断不明时，请考虑是否需要诊断性抗结核治疗，或进一步有创检查（如胸膜活检及胸腔镜检查）,Key Points to Remember,确定胸腔积液,诊断性穿刺,漏出液,渗出液,心功能不全肾病综合征缩窄性心包炎肝硬化,结核肿瘤（肺癌、间皮瘤）肺炎自身免疫性疾病肺栓塞,病理检查（胸膜活检，胸腔镜）,诊断不明,其他针对性检查检查,诊断明确,Case 1未行进一步检查，临床考虑为结核性胸膜炎，给予抗结核治疗，并安排了门诊进一步的随访。,浆膜腔积液（二）,Case 2女性，16岁。因胸痛、气短12个月，腹胀10个月入院。查体：无黄疸，颈静脉充盈，双下胸叩浊。心尖部未及心脏搏动，心界不大，可闻及心包叩击音，奇脉(+)，肝剑下6指，肋下2指，触痛阳性，腹部移动性浊音(+)，双下肢浮肿。外院发现双侧胸腔积液、心包积液和腹水。胸液穿刺化验为漏出液。问题：以上体征描述的意义？问题：多浆膜腔积液的关系？,复习：心包积液的体征特点,视诊：呼吸困难、心尖搏动减弱触诊：心尖搏动不易触到叩诊：心浊音界扩大听诊：心音弱而远，心率快，偶可闻及心包叩击音；早期可闻心包摩擦音其他：颈静脉怒张、奇脉吸停脉，吸气呼气血压差10mmHg、肝大、腹水、浮肿,心包积液的常见原因Pericardial Effusion,结核同样是最常需要考虑的原因急性非特异性心包炎其他感染：细菌感染、病毒、真菌、等肿瘤心力衰竭、肾功能不全自身免疫性疾病：SLE，等内分泌代谢疾病：甲低，等物理因素：外伤、手术、放射性邻近器官：AMI、主动脉夹层、肺梗死、等,心包积液：胸片,回到 Case 2,诊断为缩窄性心包炎,Case 3 男性，57岁，既往无肝炎、手术和输血史，吸烟史多年，不嗜酒。因胸闷、腹胀、巩膜黄染20天入院。入院后诊断为原因不明的肝硬化，同时发现有双侧胸液和腹水。问题：这个病人在腹部查体时需要注意哪些问题？问题：腹水检查需要注意什么？,复习：腹腔积液的体征,视诊：腹部饱满、膨隆触诊：紧张度增加、（腹膜炎）压痛/反跳痛叩诊：移动性浊音腹水量1000ml,Case 3, 腹穿结果： 外观：黄色混浊，细胞数 620/mm3，白细胞 50/mm3，单核46，多核4，黎氏(-)，比重1.008 总蛋白 5g/L, 白蛋白 1g/L, LDH 30 u/L, SAAG = 20-1=19g/L ADA 14.7 u/ml. 有何提示？如何分析？,肝硬化腹水 临床特征Liver Cirrhosis,引起肝硬化的常见原因为慢性乙型肝炎或慢性酒精性肝炎临床表现与肝功能损害和门脉高压症有关门脉高压：肝脾肿大、侧支循环的建立和开放、腹水SAAG对确定门脉高压性腹水时比较实用,腹腔积液最常见的三个原因,诊断思路 腹水,病史、诊断性穿刺、鉴别诊断有无腹水、是否与门脉高压相关、良性/恶性、感染/非感染女性：须除外盆腔肿瘤腹穿注意：术前排空膀胱，确定穿刺点SAAG: Serum-Ascites Albumin Gradient特殊评估腹围、体重B超、CT腹腔镜,Serum-Ascites Albumin Gradient(SAAG),SAAG诊断门脉高压的准确性达97%,Runyon BA, et al. Annals of Internal Medicine 1992, 117: 215-220,自发性腹膜炎,定义：肝硬化腹水，没有明确感染源时腹腔发生感染诊断：PMN 250 x 109/L，腹水培养阳性,回到 Case 3,SAAG = 19 g/L，表明腹水与门脉高压有关腹水白细胞不多，但腹水培养阳性，临床诊断为自发性腹膜炎,总结：浆膜腔积液的诊断思路,虽然浆膜腔积液原因众多，以下几点可供参考：首先需要分辨渗出液还是漏出液从常见病开始考虑，如：胸腔渗出液需要首先考虑结核，腹水首先考虑肝硬化结核和肿瘤是最常需要考虑的鉴别诊断全面评估各系统情况，避免只见水而忘其他，以免误漏诊,