肾脏课件

,安徽医科大学第一附属医院临床检验诊断学教研室刘贵育,实验诊断学,第十章 肾脏病的实验诊断,第一节 概述,毛细血管滤过膜：孔径/电荷屏障 肾小球 肾小体 有效滤过压：肾小球Cap压-（胶渗压+囊内压） 肾小球囊（Bowman）：内层、囊腔、外层（原尿）肾单位 近曲小管：重吸收最主要部位，Glu（全部）、 AA、 Vit、微量蛋白、大部分K+ Na+Cl-HCO3-H2O 近球小管 （皮质等渗尿）亨利氏袢降支粗段： 重吸收水溶质 “高渗” 亨利氏袢降支细段肾 肾小管 亨利氏袢细段 髓袢：“逆流倍增”实 亨利氏袢升支细段质 不透水，溶质不断被重吸收等渗/低渗 亨利氏袢升支粗段 远球小管（重吸收是肾小管细胞活动过程，受ADH醛固酮调节）（皮质） 远曲小管：分泌H+、K+与Na+HCO3-交换重吸收 排酸保碱、保Na+排K+ 、保Na+排NH4+ 集合管：皮质集合管、直集合管、乳头管在ADH作用下，抽取小管液中水,肾脏功能表现为1生成尿液以排泄代谢产物、毒物、药物和异物2调节体内水份和渗透压3调节电解质4调节酸碱平衡5制造生理活性物质：主要是肾素、红细胞生成素、前列腺素、肾素调节血压和血容量作用。红细胞生成素促进造血物质的吸收、合成及利用、并刺激骨髓及脾脏造血。前列腺素具有排钠利水、舒张血管、收缩子宫平滑肌、抑制胃酸蛋白酶的分泌，降低神经系统兴奋性。归纳起来主要有：排泌及调节功能 ；内分泌功能；由于内分泌功能检查方法用于临床常规检验尚不够成熟，故目前仍以测定肾的排泌功能为主,肾脏的生理功能,生成尿液 水、代谢产物、废物保持机体内环境稳定 调节细胞外液量 调节细胞外液渗透浓度 调节酸碱平衡 内分泌功能 分泌激素 :肾素 肾素-血管紧张素-醛固酮 系统 前列腺素族 红细胞生成素 降解部分内分泌激素 作为肾外激素的靶器官,肾小球滤过肾小管重吸收、排泌,一、肾小球滤过功能决定肾小球滤过的因素：结构基础 滤过膜通透性滤过动力 有效滤过压=肾小球Cap压-（胶体渗透压+囊内压）物质基础 肾血流量肾小球滤过功能在肾排泄功能中占重要位置，GRF可作为衡量肾功能的重要指标。为了测定GRF，临床上设计了各种物质清除率试验如Ccr、菊酚清除率等。二、肾小管吸收功能重吸收：小管上皮细胞将小管液中的水和部分溶质部分或全部转运到血液的过程。Glu、少量蛋白质、AA：全部被重吸收水、电解质：大部分被重吸收尿素：小部分被重吸收Cr：完全不被重吸收,近曲小管是重吸收最主要部位： Glu、少量蛋白质、AA、水、 电解质髓袢主要吸收部分水、NaCl远端小管和集合管可继续重吸收水、Na+，在此段的重吸收量受ADH和醛固酮调节：在决定终尿的量、质方面起十分重要作用，在参与机体对体液及酸碱等调节、维持机体内环境稳定起主要作用。为了测定肾小管功能，临床上设计了肾小管功能试验近端肾小管功能试验：GLU最大重吸收试验远端肾单位功能试验：浓缩稀释试验、尿渗量测定三、肾小管、集合管的排泌作用排泌：肾小管、集合管上皮细胞将细胞生成的或血液中已存在的某些物质转运至管腔的能力。主动的、耗能的、有限度的。主K+、H+ 、NH3。H+Na+交换：达到重吸收NaHCO3的目的NH3 谷氨酰胺酶H+ NH4+ 排出体外（此环节障碍可酸中毒）,K+ Na+交换：Na+主动重吸收其中， K+ Na+交换、 H+Na+交换相互抑制 酸中毒时， K+ 升高：因酸中毒H+Na+增强 K+ Na+交换减弱 血K+ 升高为测定肾小管、集合管的排泌作用，设计了肾小管酸性中毒试验： NH4Cl负荷试验 HCO3-重吸收排泄试验（碱负荷试验）酸碱失衡试验（血气分析）,尿液是血液经肾小球滤过、肾小管和集合管排泌和重吸收后形成的终末产物,排泄代谢废物、异物维持体内水、盐代谢和酸碱平衡，维持内环境稳定同时还有内分泌功能，调节血压，钙磷代谢，红细胞生成,第二节肾脏疾病常用的实验检测,肾小球功能试验,反映肾小球滤过功能的客观指标主要是肾小球滤过率（glomerular filtration rate，GFR）即单位时间内经肾小球滤过的血浆液体量而称之。临床上常用内生肌酐清除率。肾小球滤过率（GFR） - 评价滤过功能最重要的参数 -单位时间内经肾小球滤出的血浆液体量-“原尿量” GFRUx V / Px 120-160ml/min肾血浆清除率（clearance） - 单位时间内能将多少毫升血浆中所含的某物质全部清除 (Cx) （ ml/min 或L/24h） - 如果某物质在肾小管内不被重吸收也不排泌， 只由肾小球滤过，则滤过率与清除率相同 GFRCx Ux V / Px,各种物质经肾排泄的方式,一肾小球滤过功能测定（一）内生肌酐清除率反映肾小球受损敏感指标1原理：肌酐是肌酸的代谢产物。肌酸在磷酸肌酸激酶作用下，形成磷酸肌酸，为肌肉收缩时的能量来源和储备形式。磷酸肌酸释放能量脱水而变成肌酐，由肾排出。人体在血液肌酐的生成可有内、外源两种。在严格控制饮食条件和肌肉活动相对稳定的情况，血浆肌酐的生成量和尿的排出量较恒定，其含量变化主要受内源性肌酐的影响。而大部分肌酐从肾小球滤过，不被肾小管重吸收。故肾单位时间内把若干毫升血浆中的内生肌酐全部清除出去，称内生肌酐清除率（Ccr）标本留取方法： 素食（低蛋白）、禁大量肉食、避免剧烈运动 3 天收集24小时尿（甲苯防腐），测定尿肌酐浓度（Ucr）同时取 2ml 抗凝血测血肌酐（Scr）,2参考值：80-120ml/min3临床意义影响因素血肌酐水平高，肾小管排泌增多，导致Ccr高于GFR肌酐的肾外清除，约0.026mL.kg-1.min-1药物：甲氰咪胍 抑制肾小管排泌,肌酐. （1）Ccr能敏感地反映肾小球滤过功能有无损害。成人Ccr80ml/min，视为肾小球滤过功能下降。（2）Ccr反映肾小球滤过功能受损程度Ccr 70-51ml/min 轻度损害 50-30ml/min 中度损害 30ml/min 重度损害 20-10ml/min 早期肾功能衰竭 10-5ml/min 晚期肾功能衰竭 5ml/min 终末期肾功能衰竭,（3）Ccr对临床治疗的指导作用 Ccr30-40ml/min应限制蛋白质摄入 30ml/min 噻嗪类利尿剂常无效 10ml/min 应进行人工透析治疗二血清尿素和肌酐测定（一）尿素原理：人体蛋白质代谢终产物, 可全部从肾小球滤过，30-40%被肾小管重吸收。血中尿素（serum urea SU）主要是经肾小球滤过而随尿排出，当肾实质受损害时，肾小球滤过率降低，致使血中浓度升高。参考值：成人1.82-7.1mmlo/L，婴儿、儿童1.8-6.5mmol/L 临床意义：升高：（1）肾功能损害程度评估：肾脏疾病SU7.1mmol/L，说明有效肾单位的60-70%受到损害，因此SU不能作为肾脏疾病的早期功能测定的指标，但对病情判断及预后的估价有重要意义,（2）肾前、肾后因素引起尿量显著减少或尿闭。 （3）体内蛋白质分解过多注意其他因素影响：饮食蛋白质量、消化道出血、高分解代谢如发热等、肾前性因素如血容量不足、心功能衰竭等减低：少见，常见于严重肝病（二）血清肌酐原理：血中肌酐（Creatinine）由内源性和外源性组成。血中肌酐主要由肾小球滤过排出体外，而肾小管基本不吸收且排泄量比较少，在外源性肌酐摄入量稳定的情况下，其血中浓度取决于肾小球滤过能力。当肾实质受到损害时，肾小球滤过率降到临界点后，血中肌酐浓度就会急剧上升。故测定血中肌酐可作为肾小球滤过功能受损害指标之一。参考值：血清 男：44-132umlo/L 女性：70-106umlo/L,临床意义：1肾小球滤过功能下降到正常人1/3时血中Cr上升，因此血Cr测定不能代表内生肌酐清除率，也不能反映肾早期损害的程度。2肾源性或非肾源性血Cr增高程度不同。肾功能衰竭患者是由于肾源性所致Cr200umol/L。心力衰竭等血流经肾减少，Cr200umol/L。3.慢性肾衰分期标准： 178mol/L失代偿期， 445mol/L肾衰期, 707mol/L尿毒症期。4.尿量明显减少伴血肌酐进行性升高，每日升高44.2mol/L ，应考虑急性肾衰。血肌酐445mol/L，急慢性肾衰透析指征之一。5BUN、Cr同时测定更有意义：BUN、Cr都升高，肾功能已严重受损；BUN升高Cr正常，可能是肾外因素引起消化道出血、尿路梗阻。BUN/Scr 10:1 器质性肾衰竭 BUN/Scr 10:1 肾前性少尿/肾外因素 蛋白质分解或摄入过多,三 血清尿酸(urea acid)测定 分解 水解 原理：核酸 嘌呤核苷 尿酸 大部分肾小球滤过 脱氨98%-100%由肾小管被重吸收；小部分在肝分解正常肾排出UA较困难，GFR11-15ml/min 参考值：男性150-416umol/L，女性89-357umol/L临床意义：缺点：所有影响尿酸代谢的因素都会影响血尿酸水平UA升高：肾脏疾病：急性、慢性肾炎（800），且 较BUN、Cr早，故UA敏感，但特异性差 ； 肾结核，肾盂肾炎，肾盂积水,肾外因素：痛风（嘌呤代谢失调） 子痫；肾血流量减少 白血病与肿瘤：核酸分解增加 其它：慢性铅中毒 长期禁食、糖尿病：因Ket增加，竞争性 抑制远端小管UA的排泄 原发性高尿酸血症（血尿酸/血肌酐2.5) 继发性高尿酸血症 (血尿酸/血肌酐28.6,四 尿微量白蛋白(microalbumin,MA)测定,白蛋白排泄率(Albumin excretion rate,AER)20ug/min30mg/24h临床意义:糖尿病肾病高血压肾病其他:SLE,五 血清胱抑素C(cystatinC,cysC)测定,-反映肾小球滤过功能的敏感特异指标,首选半胱氨酸蛋白酶抑制蛋白C，MW13KD，有核细胞RV：0.6-2.5mg/L意义：1. 抗生素致肾小球滤过功能受损、糖尿病肾病、高血压肾病及肾小球早期损伤的诊断及预后判断2.肾移植:3.优于Ccr:,肾小球滤过功能检查的临床意义,诊断意义功能诊断：主要定位诊断：肾小球或肾小管、肾血管性损害定性诊断：肾性、肾前性病因诊断:指导治疗估计肾功能,评估疾病严重程度确定治疗方案指导用药剂量、时间间隔评估预后严重程度(Ccr)发展速度：血肌酐,近端肾小管功能检测,一 对小分子蛋白的重吸收功能测定1.1-微球蛋白(1- microglobulin, 1- MG) : 26KDfree 1- MG :1- MG -IgA or 1- MG - AlbRV: 15mg/24h尿，血清free 1- MG 10-30mg/L意义:尿升高：近端肾小管重吸收受损血清升高：肾小球滤过受损均升高：球、管均受损,2. 2微球蛋白(2-MG)浓度原理：体内有核细胞产生的小分子(11.8KD)球蛋白，自由通过肾小球，几乎完全被肾小管重吸收。RV：尿0.3mg/L ;血清1-2mg/L临床意义 与BUN、Scr一样，血2-MG升高，提示GFR降低优点: 不受年龄、性别、肌肉容积、饮食蛋白质量等影响缺点：炎症、肿瘤等可影响血2微球蛋白的浓度(增高)尿升高：近端肾小管重吸收受损、肾移植后早期急性排斥反 应血清升高：肾小球滤过受损肾衰：,3.视黄醇结合蛋白(retinal-binding protein,RBP)-早期肾损、疗效判定敏感指标尿升高：近端肾小管重吸收受损血清升高：肾小球滤过受损营养指标,4.N-乙酰-氨基葡萄糖苷酶（NAG）,-肾小管损伤的敏感标志物NAG属高分子量（FW130KD）溶酶体酶，不能通过滤过膜，在近端小管上皮细胞中含量丰富。升高: 监测药物肾毒性:肾小管毒性缺血或毒素引起的肾小管坏死，间质性肾炎糖尿病肾病、高血压肾病：肾移植排斥反应（70%在排异症状出现前1-3天NAG已升高）某些肾小球肾炎也可升高（肾小管过度重吸收尿蛋白致细胞变性？） 泌尿系感染:上尿路感染,5. 尿酶的测定尿溶菌酶：正常尿中2g/ml，而在肾小管损伤的病人可大大增加。因此常用于肾小管性疾病的早期诊断标志。常见于：铅等重金属中毒累及肾小管、肾毒性药物所致肾损害、肾移植排异反应等。,二 尿滤过钠排泄分数（fraction of urine natrium excretion,FeNa),FeNa=CNa/CcrRV：1,三 肾小管葡萄糖最大重吸收试验（tubular maximum reabsorption of glucose,TmG）,原理：肾小管重吸收葡萄糖达到极限后不能够在吸收，此时可出现糖尿。 临床意义： 肾性糖尿：肾小管损伤时，近端小管对葡萄糖重吸收功能减退。（血糖正常、OGTT正常）缺点：繁琐，临床少用。,四 肾小管排泌功能,-肾小管对氨马尿酸最大排泄量试验（TmPAH）原理：对氨马尿酸从肾小球滤过及肾小管排泌，不被肾小管重吸收。当血中对氨马尿酸浓度足够高时，肾小管排泌出现最高峰。临床意义：近端小管损伤时其最大排泌量下降。缺点：繁琐，临床少用。,五 远端肾小管功能检测,(一)远端肾单位功能试验1.浓缩与稀释试验-昼夜尿比重试验（Mosenthal test）原理：肾脏的远曲小管和集合管以其调节水分和渗透等来决定机体的尿量和比重。当大量饮水后，远曲小管和集合管对水重吸收减少，排尿增加，比重降低，此即稀释功能良好。在限制饮水后，对水重吸收增加，排尿减少，比重增高，表示浓缩功能良好。当肾脏疾病时，由于远曲小管和集合管损伤，对水重吸收功能减退，浓缩与稀释试验为肾小管重吸收功能测定试验。 试验条件：正常进食 每餐含水500-600 ml 上午8时排尿，弃去 以后每2小时留尿一次，至晚8时 次日上午8时在留尿一次。 分别测定每次尿的量和比重,RV：24小时尿量1000-2000ml,昼尿量与夜尿量之比为3-4:1，12小时夜尿量750ml，尿液最高比重1.020，最高与最低比重之差0.009。临床意义：1.少尿+高比重尿：血容量不足导致的肾前性少尿2.多尿（2500ml/d）+低比重尿+夜尿 比重固定1.010 肾小管浓缩功能差，见于慢性肾功能不全、间质性肾炎、急肾衰多尿期、 老年等 3.多尿（4000ml/d）+低比重尿(SG均5ml/minCH2O-1.7-0.4ml/min,3. 临床意义(1)判断肾浓缩功能：等渗尿：尿渗量300Osm/kgH2O，与血浆渗量相等低渗尿：尿渗量300Osm/kgH2O，表明肾浓缩功能障碍，能较准确反映肾浓缩稀释功能，优于莫氏试验。 正常人禁水12小时后，尿渗量/血浆渗量3禁水24小时后，尿渗量/血浆渗量1若肾浓缩功能障碍时，尿渗量下降，比值1(2)肾病变等渗尿或低渗尿或禁饮尿渗透压 600+尿/血1,见于急、慢性肾小管间质损害,如慢性肾盂肾炎、多囊肾、尿酸性肾病等间质性病变；慢性肾功能不全晚期 。(3)急性肾功能衰竭早期诊断和观察病情变化急性肾功能衰竭时，肾浓缩功能丧失CH2O=0CH2O下降提示肾小管上皮细胞功能质变。 （4）鉴别肾前、肾性少尿：肾前性少尿: 450 Osm/kgH2O; 肾性少尿:300 Osm/kgH2O,急性少尿实验室鉴别指标急性少尿时鉴别肾前性和肾性对指导治疗和改变预后有重要意义,(三)尿T-H糖蛋白(Tamm-Horsfall protein,THP)髓袢升支后段、远曲小管MW：700KD阻止水分吸收RV：29.8-43.9mg/24h尿；意义：升高：远端受损，上尿路梗阻、感染、中毒等所致肾小管-间质炎肾移植后急性排斥反应：一过性升高,六 肾小管性酸中毒诊断试验,1.酸负荷试验氯化铵负荷试验NH4CL 0.1/Kg.d或CaCl2 2mmol/Kg.d服1-3天，使血PH7.35，查尿PH不能15%, 提示近端小管性酸中毒（II型RTA ）； I型RTA小于5% 。,尿HCO3 ScrUcr 血HCO3 ,100,肾小管功能检查肾小管性酸中毒（RTA）,类型 病理 血钾 尿PH 尿糖/氨基酸 碱负荷 酸负荷2型RTA 近端小管重 15% PH6.0 5.5 泌H障碍3型RTA 1,2 型RTA 混合4型RTA 醛固酮作用 肾功能不 NH3 产生 正常全性,第三节常见肾脏疾病的实验诊断,一、急性肾小球肾炎（acute glomerulonephritis)-急性肾炎临床上表现为急性起病，以血尿、蛋白尿、水肿、高血压和肾小球滤过率下降为特点的肾小球疾病 链球菌1.Urine Rt：血尿 蛋白尿 Blood Rt：轻度贫血、WBC 、 ESR 2.肾功能：一过性，GFR 、血cysC3.其他：细菌、ASO2-3w 、C3：早期降低，8w内渐恢复正常,二急进性肾小球肾炎（rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN）主要临床表现：急进性肾炎综合征起病急骤，可在数日、数周或数月内肾功能急剧恶化，以少尿（无尿）性急性肾功能衰竭为多见。 临床上，肾功能急剧进行性恶化（3个月内肾小球滤过率下降50以上），伴有贫血，早期出现少尿（尿量400mld）或无尿（尿量100mld）。1.Urine Rt：血尿（肉眼） 蛋白尿 2.肾功能：急剧减退，血cysC、Cr、SU、升高，Ccr进行性3.其他：Ab检测,三 慢性