肝硬化并发症处理

肝硬化并发症处理,2011-12-02,病例,患者，男性，59岁“乙肝小三阳”30年，5年前检查被诊断为乙肝肝硬化，曾服保肝药物治疗，最近一星期来感觉腹胀 、乏力；体格检查：体温36.8，血压125/87mmHg，脉搏73次/min；神清，消瘦，面色黄黑；肝肋下未及；腹部膨大，叩诊有移动性浊音；双下肢无浮肿。,辅助检查,血常规：WBC 3.7109/L，Hb 118g/L，PLT 82109/L，生化：ALT 137 IU/L、AST 95 IU/L，Na 132 mmol/L，K 3.6 mmol/L，TB 38 mmol/L，Alb 28 g/L，PT 14.5 s HBV DNA 2.4105 copies/ml乙肝标记物：HBsAg(+)，HBeAg (-) ，抗-HBe (+)，抗-HBc (+)AFP：阴性腹部B超：肝硬化、中度腹水，门脉1.0cm，脾厚5.7cm,A、保肝治疗 B、抗生素 C、腹腔穿刺 D、肝穿,问题1：该患者还应进行哪项处理？,初步诊断： 肝硬化失代偿期 腹水形成 处理： 抗病毒治疗,初步的腹水实验室检查应包括：,腹水细胞计数和分类 腹水总蛋白 血清腹水蛋白梯度（SAAG）,Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,指南推荐,71肝硬化患者伴凝血酶原时间的异常，但因腹穿而出现腹腔出血的几率11 g/L时，门静脉高压可能性大(阳性率97%) 由于检测血清CA125无助于腹水的鉴别诊断，故不推荐用于任何类型的腹水患者,临床新出现明显腹水的患者需要进行腹腔穿刺术,腹水基本情况总蛋白 20g/L,白蛋白 6 g/l细胞计数 0.2109/L (PMN 30%)SAAG 28 - 6 = 22 g/L,患者腹水检查结果：,肝硬化 酒精性肝病 心源性腹水“混合性腹水” 广泛肝转移 爆发性肝衰竭 布查综合征 门静脉或脾静脉血栓 肝窦阻塞综合征 黏液水肿 妊娠脂肪肝,腹膜癌转移 结核性腹膜炎 胰源性腹水 肠梗阻 胆源性腹水 肾病综合征 术后淋巴漏 ,腹水分类 by SAAG,门静脉高压,Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease. 8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:1935-1964,SAAG的缺陷,血压过低( 降低门静脉压力) 血白蛋白 50g/L) 修正SAAG = 未修正SAAG0.16(球蛋白(g/L)+2.5),Sleisenger and Fordtrans Gastrointestinal and Liver Disease.8th ed. Philadelphia, PA: Saunders; 2006:1935-1964,脂性、 乳靡性腹水,SAAG假性降低,SAAG假性升高,A、限水 B、饮食限钠 C、卧床休息 D、口服利尿药,问题2：该患者最适合的治疗方法？,原发病治疗,治疗,抗病毒治疗，抑制HBV DNA,腹水治疗,限钠 利尿, 3 次/月,考虑 TIPS,未列入肝移植或TIPS候补，反复腹穿不能耐受,腹腔分流术,顽固性腹水治疗,反复LVP是顽固性腹水的常规治疗 白蛋白输注一次抽腹水超过5L，建议输注白蛋白（欧洲指南8g/L，美国指南6-8g/L）一次抽腹水5L，美国指南不建议输白蛋白，但欧洲指南仍然建议输白蛋白 穿刺放液的间隔时间无尿钠排泄：2周有尿钠排泄：2周,反复大量穿刺放液（LVP）,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS）,TIPS是顽固性腹水治疗的有效措施，但会增加肝性脑病的发生几率欧洲指南对TIPS提出了更全面的推荐意见TIPS适应于需极为频繁LVP或LVP无效的患者TIPS缓解腹水的过程很缓慢，大部分患者需继续使用利尿剂或限盐治疗严重肝衰竭、感染、进行性肾衰竭或严重心肺疾病者不宜行TIPS患者如伴有肝性胸水，TIPS可同时缓解胸水症状,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,其他治疗,肝移植常规药物治疗无效的肝硬化腹水患者，6个月内死亡率达21%1，顽固性腹水患者应及时转诊腹腔分流术不能行穿刺、肝移植或经颈静脉肝内门体分流术的患者，可考虑由经验丰富的外科医生行腹腔分流术有介入科医生报道微创的腹腔分流术方案，但仍缺少随机对照研究证实疗效,Heuman DM, et al. HEPATOLOGY 2004;40:802-810.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,3天后，患者出现腹痛、呕吐,体格检查：体温37.8，血压98/64mmHg，脉搏78次/min，腹部膨大，压痛，腹肌稍紧张，叩诊有移动性浊音实验室检查：WBC 9.7109/L，N 90%，Hb115g/L，PLT87109/L， ALT 108 IU/L、AST 80 IU/L，血清肌酐46.3umol/L 、血清尿酸207.76umol/L、血尿素氮5.8mmol/L腹水实验室检查：白细胞1.5109/L、中性粒细胞1.3109/L,问题3：除腹水外该患者还有下列哪种病症？,A、自发性细菌性腹膜炎（SBP） B、继发性细菌性腹膜炎 C、结核性腹膜炎,SBP的诊断,Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,SBP,腹水细菌培养阳性*,腹水中中性粒细胞（PMN）计数升高（ 如： 0.25x109/L）,没有明显的腹腔内外科可治疗的感染来源,+,+,=,*EASL指南：腹水细菌培养不是诊断SBP的必要条件,问题4：该患者此时应如何处理？,A、反复腹腔穿刺放液（LVP） B、抗生素经验性治疗 C、腹腔分流 D、经颈静脉肝内门体支架分流（TIPS） E、肝脏移植 F、腹水细菌培养,腹水培养,即便采用血培养瓶，腹水培养结果也常为阴性，因而腹水培养并非诊断SBP所必需，但对指导抗生素治疗有意义。怀疑SBP的所有患者在开始抗生素治疗前均应做血培养细菌性腹水：腹水PMN0.25x109/L按SBP处理，反之则随访,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,SBP抗生素经验性治疗,抗生素经验性治疗的指征腹水中性粒细胞计数250个/mm3中性粒细胞计数250个/mm3，同时伴有全身炎症或感染征象使用药物三代头孢菌素为一线药物美国指南推荐首选头孢噻肟2g/8h，欧洲指南还推荐阿莫西林/克拉维酸和喹诺酮类药物喹诺酮用于既往未使用过喹诺酮类药物的患者,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,最近的研究显示2：,经RCT1证实,抗生素治疗基础上静脉输注白蛋白,血肌酐 88 mol/L血尿素氮 10.7 mmol/L总胆红素 68 mol/L,1. Sort P, et a, N Engl J Med 1999;341:403-4092. Sigal SH, et al. Gut 2007;56:597-599.,诊断当日给予白蛋白1.5 g/kg，第三日给予1.0 g/kg治疗，SBP患者死亡率从29%降至10%,下列情况应给予白蛋白,SBP预防用药,有SBP史的患者应接受每天诺氟沙星(或甲氧苄氨嘧啶/磺胺甲恶唑) 长期预防性治疗肝硬化消化道出血的患者应予以7天的静脉头孢曲松或7天的每日2次诺氟沙星以预防细菌感染对有肝硬化和腹水但没有消化道出血的患者，如腹水蛋白106mol/L血尿素氮8.9 mmol/L，血钠9分且血清胆红素51.3 mol/L间歇用药预防细菌感染差于每日给药（由于发展至细菌耐药），因此首选每日给药,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,SBP其他治疗推荐,肝移植SBP患者治愈的远期生存率较低，建议行肝移植,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.,体格检查：体温36.8 ，血压85/60mmHg，脉搏104次/min，迟钝，皮肤、巩膜轻度黄染,头孢噻肟 2g 静脉滴注 Q8H 5天白蛋白 1.5g/kg(第三天1g/kg) 静脉滴注,该患者采取了以下治疗：,一周后，患者出现尿量急剧减少、嗜睡,A、肝肾综合征 B、肝性脑病 C、单纯肾前性氮质血症 D、慢性肾炎,问题4：该患者应考虑下列哪种并发症？,肝性脑病诊断,Prakash, R. & Mullen, K. D. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 7, 515525 (2010),考虑方向之一：,肝性脑病伴急性肝衰竭,A型,YES,肝性脑病伴门-体旁路排除肝细胞疾病,B型,YES,肝性脑病伴肝硬化或门静脉高压或门体静脉分流,C型,YES,发作性HE,持续性HE,轻微HE,有诱因的HE,自发性HE,复发性HE,轻型HE,重型HE,治疗依赖性HE,排除其他代谢性脑病,肝肾综合征的诊断标准,1. 肝硬化腹水2. 血肌酐133umol/L3. 无休克4. 至少停用2天利尿剂并且白蛋白扩容（白蛋白推荐剂量为1g/kg/d直到最大100g/d）后血肌酐无改善5. 现在或近期无肾毒性药物使用史6. 无器质性肾脏疾病如白蛋白500mg/d、血尿、和/或异常的肾脏超声改变,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,主要诊断标准：,考虑方向之二：,此时患者的临床表现及检查结果为：,WBC 3.8109/L，Hb 105g/L，PLT 128109/LScr 275umol/L，BUN16.6mmol/L，Na108mmol/L，K4.7mmol/L血氨 31 mol/L,实验室检查：,肝肾综合症（HRS）分型,HRS分为两个亚型：型：快速进行性肾功能下降 2周内最初的血肌酐倍增到133 mol/L以上或最初的24h肌酐清除率下降50%到20mL/min型：没有快速的进展过程 进展较缓慢，是未死于肝硬化其他并发症的常见死亡原因,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,该患者为：肝肾综合征(型),HRS的监测,强调住院患者应该反复检测血肌酐以早期确认HRS,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.,早期发现,排除其他原因引起肾脏损害,低血容量、休克实质性肾病肾毒性药物使用,A、腹腔穿刺放液 B、利尿药 C、血管收缩药物治疗 D、抗生素,问题5：患者目前该如何治疗？,监测：包括尿排出量、体液平衡和动脉压、以及常规的生命体征败血症筛查：对血、尿和腹水尽早明确细菌感染，并予以抗生素治疗-受体阻滞剂的使用：目前的推荐尚不明确腹腔穿刺术的使用：目前没有研究支持使用利尿剂的使用：在最初评估和诊断HRS阶段应停止使用，呋塞米视情况可以考虑使用，安体舒通禁用,肝肾综合征的治疗推荐,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.,EASL 2010指南对型HRS给出了如下推荐：,HRS的药物治疗,EASL. Journal of Hepatology 2010; 53: 397417.Runyon BA. Hepatology, 2009, 49(6): 2087-2107.,治疗目标：改善肾功能使其有足够的能力将血肌酐降至133 mol/L（完全应答）,HRS的其他治疗,肾脏替