心肺脑复苏

心肺脑复苏,CPR & CPCR,Resuscitation复苏，回生术，起死回生术 ，救命术针对危重急症的抢救措施 CPR，Cardiac Pulmonary Resuscitation心肺复苏，心肺复苏术针对心跳呼吸骤停的抢救措施 CPCR，Cardiac Pulmonary Cerebral Resuscitation心肺脑复苏强调脑复苏和脑保护至关重要,中国古代心肺复苏记载,公元前4-5世纪扁鹊， “切脉诊断生死，用针、砭石、草药急救”公元前2世纪华佗神方之急求奇方 介绍自缢急救 “以手按胸上，数动之 并容忍对口以气灌之，其活更快”,中国古代心肺复苏记载,公元200300年，晋代葛洪肘后备急方介绍自缢急救 “徐徐抱解其绳，不得断之。 悬其发塞两鼻孔，以芦管纳其口中至咽， 令人嘘之更递嘘之”包含现代人工呼吸基本要领？悬发，使气道通畅芦管吹气，似气管插管塞鼻，保证不漏气,现代 CPR 的形成,1955年，天津医学院王源昶率先报道胸外心脏按压复苏成功1960年夏，首例院前CPR成功美国，巴尔的摩Mr.B.D，于家中心脏停跳其子实施人工呼吸抢救小组抵达后行胸外心脏按压转送医院实施体表电除颤心脏按压持续23分钟复跳最终完全恢复,现代 CPR 的形成,1950s和1960s现代CPR的基本框架逐渐形成相继建立CPR四大技术,现代 CPR四大基本技术,口对口人工通气(1950s末，Elam，Safar，Gordon)体表电除颤(1956-57年，Zoll，Kouwenhoven)闭式胸外心脏按压(1960年，Kouwenhoven，Jude，Knicherbocker)肾上腺素等血管活性药物应用 (1963年，Redding，Pearson),现代 CPR 的形成 (美国 ),1966年，首次全美CPR会议国家科学院和国家研究院推荐吹气法人工通气和闭式胸外按压为CPR优先选择建议对医务及其他健康保健人员进行CPR训练1973年，第二次全美CPR会议 (AHA等)建议将CPR训练项目推广到在公众中制定复苏标准(standard)，次年发表于JAMA (是为JAMA标准/AHA标准),现代 CPR 的形成 (美国 ),1979年，第三次全美CPR会议(AHA等)1983年，首次全美小儿复苏会议(美国儿科学会)制定小儿BLS和ALS指南，并单独制定新生儿ALS指南1985年，第四次全美CPR和ECC会议(AHA等)1992年，第五次全美CPR和ECC会议(AHA等)颁布指南(guideline) ，而不是标准1992年指南，已相当程度上得到国际认可,现代 CPR 的形成（欧洲）,1980年，成立英国复苏理事会(British Resuscitation Council，BRC)制定和发表基本和进一步复苏的指南1992年，成立欧洲复苏理事会(European Resuscitation Council，ERC)颁布了欧洲复苏指南1996和1998年，ERC两次修订欧洲复苏指南,现代 CPR 的形成,1992年，第五次全美CPR和ECC会议 提出动议：筹备国际性复苏会议建立国际复苏联络委员会(ILCOR， International Liaison Committee on Resuscitation)2000年2月，国际性CPR和ECC指南会议美国Dallas300多名专家来自世界各地颁布第一部国际性复苏指南总结了CPR研究的最新成果代表最先进的复苏理念,国际心肺复苏和心血管急救指南2000,International Guidelines 2000 for Cardiac Pulmonary Resuscitation and Emergency Cardiovascular Care Circulation 2000;102(Suppl),Early access Early CPR Early defibrillation Early advanced care,生存链-Chain of Survival,1992年全美CPR会议提出，2000国际指南会议重申提高存活率的4个关键步骤，相互衔接，环环相扣,及早进入急救程序 及早CPR 及早电除颤 及早进一步治疗,存活链-Chain of Survival,Phone first ?Phone fast ? 专家的争论(第5次全美CPR会，1992)当发现有人心跳骤停倒地是先进行徒手CPR，再尽快打电话求救？还是先打电话求救，在进行徒手CPR？,存活链-Chain of Survival,Phone first？应酌情而异：美国，发现无反应即电话通知EMS(急诊医疗系统)欧洲，打开气道确定无呼吸后，启动EMS澳洲，开始通气后启动中国，?!,快 ! 争分夺秒 ! 时间就是生命 !,存活链 -核心思想,心跳停止后，4分钟内开始第一阶段的ABC8分钟内开始第二阶段的进一步心脏生命支持,复苏程序 - 三阶段九步骤（Safar，1960年）,第一阶段：基本生命支持 (Basic Life Support, BLS)第二阶段：进一步心脏生命支持 (Advanced Cardiac Life Support, ACLS)第三阶段：后续生命支持 (Prolonged Life Support, PLS),The new CPCR system, assembled by Safar around 1960 Safar and Bircher: Cardiopulmonary Cerebral Resuscitation. World Federation Society of Anaesthesiologists. Saunders Publ., 19881st ed. 1968; 2nd ed. 1981,复苏程序 -三阶段九步骤（Safar，1960年）,复苏程序-三阶段九步骤（Safar，1960年）,基本生命支持(BLS)A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Cardiac Compression 心脏按压进一步心脏生命支持 (ACLS)D Drugs 心脏用药E ECG 心电图诊断F Fibrillation Tretment 电除颤后续生命支持 (PLS)G Gauge 病情估计H Human Mentation 恢复神志为重点的脑复苏 I Intensive Care Unit，加强监测治疗,重发现口对口人工通气归纳4大技术组合提出三阶段九步骤创建Safar研究中心提出CPCR概念,Dr. Peter Safar - CPR之父,复苏程序-2000指南,依然三阶段基本生命支持 (BLS)进一步心脏生命支持 (ACLS)后续生命支持 (PLS)一些措施有重要修正如电除颤提前到BLS阶段进行,复苏程序- BLS阶段的ABCD,A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤,心跳呼吸停止的判断,迅速判断判断患者有无反应判断有无呼吸判断有无心跳院内急救略有区别也应避免不必要的延误：找听诊器听心音、量血压、接ECG、检查瞳孔等,心跳呼吸停止的判断,判断患者有无反应循环停止10s， 大脑因缺氧即昏迷 故意识消失， 当为首要表现判断方法： 拍打或摇动 大声呼唤,心跳呼吸停止的判断,判断有无呼吸方法：耳面靠近患者口鼻感觉气息眼睛同时观察胸廓隆起听有无气流呼出声音时间不超过10秒钟心跳停止者多无呼吸 偶有异常或不规则呼吸， 或有明显气道阻塞征,心跳呼吸停止的判断,判断有无心跳触颈总动脉搏动时间不超过10秒钟！,心跳呼吸停止的判断,2000国际CPR指南最新规定：非专业人员无需检查脉搏，发现患者无反应和无呼吸即可进行胸外心脏按压或电除颤专业人员一方面检查脉搏，同时观察呼吸、咳嗽和运动等时间不超过10秒若不能肯定，应立即行胸外按压,Airway-开放气道,昏迷后舌根后坠气道梗阻,Airway-开放气道,仰头抬颏法,Airway-开放气道,托颌法,Airway-开放气道,若口腔咽部有异物或呕吐应先直接用手指清除,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,腹部冲击法(Heimlich手法：坐位、立位或卧位)胸部冲击法(用于妊娠末期或过度肥胖者)5次冲击后用手清除异物,Airway-气道异物梗阻的处理,Breathing-人工呼吸,口对口人工呼吸口对鼻人工呼吸口对气管导管人工呼吸口对防护罩人工通气口对面罩人工呼吸面罩呼吸球人工呼吸,Breathing-人工呼吸,缓慢吹气 持续2秒以上潮气量10ml/kg(约7001000ml)频率：1012次/min(每45秒一次)开始通气次数：连续2次或5次,面罩呼吸球人工通气潮气量： 无O2供时，10ml/kg (约7001000ml) 有O2供时，7ml/kg (约400600ml),Breathing-人工呼吸,环甲软骨压迫法防止胃胀气、胃内容物返流及误吸双人或三人方可实施,Breathing-人工呼吸,Circulation/Cardiac Compression,人工循环/胸外心脏按压按压？挤压？按摩(cardiac massage)？,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),机制：胸骨下1/3加压，通过增加胸内压或直接挤压心脏，促使血液流向肺部及其他重要脏器胸泵机制？心泵机制？何为主导，因人而异，因时而异现场抢救，方便有效,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),体位：硬板床或地面仰卧，头不高于心脏，或下肢抬高按压部位：胸骨下半部分手指先触及肋弓下缘，滑向中线到肋骨与胸骨连接处向上手法：掌根置胸壁，另掌交叉重叠手指翘起肘关节与胸骨垂直下压放松时双手不离开胸壁,按压幅度：45cm频率：100次/min (原指南规定：80100次/min) 按压/放松时间：50% 按压/呼吸比： 15:2 （原规定：单人15:2，双人 5:1）15次中间不换手,胸外心脏按压 (Cardiac Compression),按压幅度：45cm频率：100次/min (原指南规定：80100次/min) 按压/放松时间：50% 按压/呼吸比： 15:2 （原规定：单人15:2，双人 5:1）15次中间不换手,3.815.08cm(1.52inch),胸外心脏按压 (Cardiac Compression),胸外心脏按压（Cardiac Compression）,为何要保持100次/min ？动物和人体研究均表明按压频率80次/min以上时血流最理想为何保持15:2比例，连续15次不换手？CPR时的冠状动脉灌注随按压时间延长而逐渐升高15次连续按压，较5次连续按压产生的冠脉压更高每次通气停顿后，需连续按压多次才能恢复到先前水平,胸外心脏按压(Cardiac Compression),胸外心脏按压的不足：舒张压较低恰当胸外按压，动脉收缩压峰值可达6080mmHg但舒张压较低，MAP极少过40mmHg心输出量低仅为正常的1/4或1/3，长时间按压进一步降低脑血流约为正常的50-90%，心肌血流约为20-50%血流仅分布异常主要分布于隔肌以上器官下肢和腹腔脏器少于5%,胸外心脏按压(Cardiac Compression),冠状动脉灌注压（CPP） CPR时， CPP来源于按压的放松期(舒张期) CPP主动脉舒张压右心房舒张压动物，获得临界心肌血流量舒张压应高于40mmHg， CPP高于20-25mmHg人类相似所有恢复自主循环者，CPP高于15mmHg,其他人工循环技术,插入式压腹CPR (IAC-CPR)高频CPR主动加压减压CPR (ACD-CPR)同步通气按压CPR (SVC-CPR)相位性胸腹加压减压CPR (RPTACD-CPR)充气背心CPR (vestCPR)机械(活塞)CPR开胸CPR,其他人工循环技术,插入式压腹CPR，IAC-CPR两次心脏按压期间插入1次腹部按压腹部按压腹中线剑突和脐中点对腹主动脉和腔静脉可产生100mmHg压力促使主动脉搏动发挥“腹泵”机制院内复苏优于标准CPR安全性及有效性 尚待进一步证实,其他人工循环技术,主动加压减压CPR，ACD-CPR利用手抓装置操作按压放松时主动提起胸壁降低胸内压而增加静脉回流为下次按压“预充泵”,临床应用效果改善动脉压和重要脏器灌注长期预后优于标准CPR存活率：7/377 17/373 (巴黎),其他人工循环技术,相位性胸腹加压减压CPR RPTACD-CPR 插入式压腹CPR+主动加压减压CPR,临床效果6小时存活率改善24小时存活率改善不明显,其他人工循环技术,充气背心CPR，vestCPR通过周期性充气放气， 增加胸内压 提高主动脉压和CPP峰值 改善心脑灌注,其他人工循环技术,开胸CPR，有创性CPR一度弃用，近年来又有提倡方法：开胸，用手直挤压心脏特点：心肌和脑血流量明显增高 动物实验证明可提高存活率须在医院内进行, 停跳25分以上也无效目前作法：院内一般先行胸外按压 效果不佳时，有条件者可尽快开胸,其他胸外心脏按压技术,单纯胸外按压CPR问题的由来：口对口的顾虑传染疾病？AIDS?!,其他胸外心脏按压技术,您愿意对陌生人实施口对口人工呼吸吗？AHA基本救生员，大多数不愿意医师，45%不愿意；护士，80%不愿意路人，85%绝对不愿意您愿意进行单纯按压CPR吗？ 70%愿意进行单纯按压CPR,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,是否必须作口对口人工呼吸？ 研究表明：成人CPR最初612min ，并非一定要正压通气 比利时学者发现：加口对口通气和单纯胸外按压复苏效果无差别(The Crebral Resuscitation Group of Belgium),其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,可行与否？ 早期血液中尚有氧，因循环停止不能被利用 按压胸廓导致自动通气，可有接近正常的 分钟通气量、PaCO2和PO2 按压心输出量仅为正常1/4，可与低通气量匹配 不作人工呼吸有利于尽快开始胸外按压,其他心脏按压技术-单纯胸外按压CPR,2000指南规定：对成人患者复苏时，若不愿，或无法进行口对口人工呼吸，应先行单纯胸外心脏按压单纯胸外按压也较无CPR效果好,复苏程序- BLS阶段ABCD,A Airway 开放气道B Breathing 人工呼吸C Circulation 人工循环D Defibrillation 电击除颤,电击除颤,存活链的重要环节，提前到BLS阶段 2000指南要求：院内3分钟内完成院外5分钟内完成,心跳骤停的主要ECG类型,心室颤动 ventricular fibrillation 心室停顿ventricular standstillasystole cardiac standstill 电-机械分离electro-mechanical dissociation, EMD,心室颤动,心肌纤维快速不规则颤动(不同步快速收缩)ECG：振幅与频率极不规则QRS-T波群消失频率200500次/分,心室颤动,心室停顿,心室完全无收缩，ECG无心室激动波，有或无P波,电-机械分离,缓慢无效的心室自主节律心室收缩弱而不全，无心音脉搏 QRS波群宽而畸形低振幅，2030bpm以下,心跳骤停的主要ECG类型,三种类型的血流动力学结局相同： 有效循环停止全身性缺血缺氧心室颤动值得高度重视发病率最高复苏成功率最高,电击除颤,电除颤越早越好： 心跳骤停后，最常见的初始节律是室颤 室颤的唯一有效治疗方法是电除颤 除颤成功可能性，随时间推移而迅速减低 数分钟内，室颤有可能转为更恶性的心律失常(电机械分离或心室停顿),电击除颤,电击除颤,2000指南提出公众除颤计划 (PAD, pubilic access difibrillation) 若估计某地区AEDs使用频率为5年1次(心跳骤停发生率估计为1/1000人年)，即可实施PAD计划,电击除颤,电击除颤机理：一定强度的电流瞬间通过心脏使所有心肌纤维同时去极化并处于不应期从而消除异位节律，恢复窦性节律,电击除颤,除颤电极部位: 标准位(胸骨右缘2肋间、左侧第五肋间腋前线) 前后位(胸骨右缘23肋间、背部肩胛骨下角),除颤电极标准位置,胸骨右缘第二肋间,左侧第五肋间腋前线,电击除颤,除颤器类型：普通非同步性体表直流电除颤器自动体表除颤器AEDs，automated external cardiac defibrillator,电击除颤,普通非同步性体表直流电除颤器院内常用单相电能除颤电能(成人,体表)首次 200J第二次 200300J第三次 360J观察ECG，必要时35分内重复, 或变换体位,电击除颤,电击除颤,单相波与双相波除颤,药物治疗-用药途径,心内注射 静脉注射(推荐应用) 气管内用药 骨髓腔内注射 均有效，各有利弊,药物治疗-用药途径,心内注射过去常规应用需停止复苏操作并发症多 （气胸、血胸、冠状血管损伤、心包出血）其他途径无效可试用!?,药物治疗-用药途径,静脉注射中心静脉外周静脉(首选),药物治疗-用药途径,静脉注射-中心静脉：上下腔静脉接近右心房处药物达心脏快，效果较外周静脉佳穿刺时需停止复苏操作，且并发症多难作首选,药物治疗-用药途径,静脉注射- 外周静脉：实用，首选药物峰浓度低，循环时间长(1-2min达中心循环)尽量选大静脉(肘静脉，颈外静脉)不用肢体远端静脉，不用股静脉用药后快速给液体20ml,药物治疗-用药途径,气管内用药吸收途径：支气管-肺泡-黏膜毛细血管吸收-入左心房优点：吸收迅速(1116秒产生心脏效应)，心内药物浓高适应：已插管，静脉通路未建立者方法：30cm细导管达隆突或过隆突，入支气管，喷药后加压张肺56次,药物治疗-用药途径,气管内用药可经气管内用的药物:肾上腺素，阿托品，利多卡因不宜经气管应用的药物:碳酸氢钠(容量大) 剂量：静脉剂量的22.5倍稀释：10ml生理盐水,药物治疗-用药途径,骨髓腔内用药小儿宜 用作静脉通路不能建立时的替代剂量：同静脉但有证据提示需加大，尤其在应用肾上腺素时,“新三联”“老三联”?!“心三联”“呼三联”?!,药物治疗,均无科学依据，百弊而无一利国外文献从无报道正规教科书已不载入坚决摈弃不用，至嘱!,药物治疗-肾上腺素,心跳骤停的首选药物作用：兴奋受体收缩外周血管，提高主动脉舒张压,增加冠状动脉灌注压同时收缩颈动脉, 增加脑血流量心肺复苏时受体作用不重要,药物治疗-肾上腺素,剂量之争：标准剂量：1.0mg静脉注射最早的观察是手术中直接心内注射： 13mg可以有效恢复自主心律70年代专家们制定复苏指南时假定 静脉注射1mg与心内注射1mg作用相当 是为“标准剂量”的由来,药物治疗-肾上腺素,剂量之争：大剂量: 每次0.10.2mg/kg(一般成人约714支/次)理由：静脉用药剂量应大于心内注射为心跳骤停时1受体对肾上腺素不敏感, 加大剂量方可收缩外周血管标准剂量没有依据体重调整,药物治疗-肾上腺素,剂量之争：四项大型临床试验：比较大剂量 (0.070.20mg/kg)与标准剂量作用大剂量增加冠状动脉灌注压和自主循环恢复率但可能使复苏后心肌功能恶化未能显示改善长期存活和神经学结局,药物治疗-肾上腺素,2000指南推荐剂量(成人标准剂量)1.0mg静脉注射，每35分钟重复1次每次推药后冲入20ml液体，确保药物进入中心循环,药物治疗-肾上腺素,标准剂量失败时考虑采用大剂量大剂量肾上腺素应用方法(1992指南)：重复剂量递增(1、2、5mg/次)每次5mg/次间断应用根据体重(每次0.1mg/kg),药物治疗-阿托品,效应：M受体阻滞剂降低心脏迷走神经张力增强窦房结兴奋性加快房室传导用途:窦性心动过缓，房室传导阻滞等对抗胆碱能作用所致外周血管阻力降低和血压下降,药物治疗-阿托品,用法：心跳停止: 1mg IV，35min重复心动过缓: 0.5mg IV，使HR达60bpm以上总量3mg可获完全性迷走神经阻滞,药物治疗-利多卡因,纠正快速性室性心律失常: 室性早搏、室性心动过速及室颤首次用量:11.5mg/kg静脉推注 或以2-4mg/min速率静注追加量：0.5-1.5mg/kg，每5-10m重复 总量可达3mg/kg心跳骤停抢救时剂量宜大,药物治疗-碳酸氢钠,过去推测,循环停止必然导致严重的酸中毒宜积极纠正现已证实：心跳呼吸停止时酸中毒的确存在为混合性酸中毒：呼吸性和代谢性,药物治疗-碳酸氢钠,CPR时纠酸的主要手段：充分的肺泡通气尽快恢复组织灌注先行有效胸外心脏按压随后迅速恢复自主循环,药物治疗-碳酸氢钠,优点?!几乎无资料表明，应用纠酸药可改善预后未能肯定，血液低pH对除颤、自主循环恢复能力、或短期存活有不利影响组织酸中毒似乎也不影响肾上腺能反应性,药物治疗-碳酸氢钠,害处 ?!动物实验未能改善除颤能力和存活率降低冠状动脉灌注压细胞外碱中毒导致不利后果， 包括氧离解曲线左移影响氧释放可能引起高渗血症和高钠血症,药物治疗-碳酸氢钠,害处 ?!进入体内产生二氧化碳， 后者可自由透过心肌和脑细胞膜 导致反常细胞内酸中毒加重中心静脉酸中毒可能使同时输入的儿茶酚胺类药物失活,药物治疗-碳酸氢钠,某些时候有利：原先存在代谢性酸中毒三环类或苯巴比妥类中毒长时间停跳或复苏不首先用公认有用的措施无效后才考虑：除颤、心脏按压、气管插管、人工通气、及血管活性药应用,药物治疗-碳酸氢钠,用法：最初剂量：1mmol/kg静脉滴注5%-1ml=0.6mmol60kg约需100ml，90kg需150ml，150kg需250ml给药后作过度通气，以排出CO2