冠状动脉瘘

冠状动脉瘘,90 的冠状动脉瘘瘘入右心系统，其中瘘入右心室最多，多为先天 性。瘘管可以为单一血管，也可为丛状多发扭曲血管，在受损的心 腔可有多个终点。瘘支冠状动脉近心端常因分流量大而增粗、迂曲， 甚至呈瘤样扩张,病 因,先天性冠状动脉瘘是由于发育过程中心肌小梁窦状间隙发育异常所致获得性冠状动脉瘘可因创伤、经导管冠状动脉造影术、冠状动脉旁路移植术、动脉粥样硬化等造成,起源,冠状动脉瘘可起自冠状动脉的主干或终末端，其中50-60%起自右冠状动脉，还有25-40%起自左前降支，18%起自回旋支，1.9%起自对角支，0.7%起自左冠状动脉主干或回旋支末端分支单一的冠状动脉瘘最为常见，占74-90%，多发的冠状动脉瘘占10-16%,而起自双侧冠状动脉者占4-18%冠状动脉瘘瘘入部位中右侧心腔或其相连的血管明显较左侧的多。其中瘘入肺动脉的占15-20%,右心室占14-40%,分 型,根据交通部位血液动力学可分为两类：动静脉瘘指冠状动脉与右心或肺动脉、冠状静脉窦交通者体循环的内瘘指冠状动脉与左心或肺静脉交通者。根据瘘管开口的位置可分为两类： 冠状动脉-血管瘘：主要有冠状动脉间的交通，冠状动脉 -静脉间的交通，冠状动脉 -肺动脉瘘，冠状动脉 -腔静脉瘘 冠状动脉 -心腔瘘：主要有冠状动脉 -右室瘘，冠状动脉 -右房瘘，冠状动脉左房瘘,由于瘘管连接的是压力高的动脉至压力低的心腔，故存在一定的分流。如果分流是进入右心，则形成左向右分流，可以发生在收缩期，也可发生舒张期，且在舒张期明显 。如果瘘管开口于左心，则血液动力学类似主动脉瓣关闭不全的表现。,诊 断,冠状动脉造影为金标准心脏彩超冠脉CTMRI,冠状动脉造影是目前诊断冠状动脉瘘的金标准 ，可以清楚地显示冠状动脉瘘的起始、走行过程及终止位置，但属有创检查，且与操作者的熟练程度有关,超 声表现为受累冠状动脉不同程度增宽，以起始段增宽明显，一般在6 m m以上，多数进入心腔或血管后瘘口变小, 检查能从二维、三维、多角度显示冠状动脉走行、瘘口及评价心功能，是诊断冠状动脉瘘的可靠方法 ，但对患者的呼吸及心率要求较高,MRI通过测心腔大小、心脏指数、室壁厚度及心功能等评估心脏解剖结构。延迟钆增强MRI序列可对心肌纤维化进行定量及对预后进行评估。,介入治疗,冠状动脉瘘经导管栓堵术常用材料有钢丝弹簧圈、铂微型弹簧圈 、双伞堵塞装置即蚌状夹式闭合器、可脱卸球囊等 介入治疗适应于单发、瘘口直径小，以及扩张的冠状动脉远端为盲端而瘘口邻近无重要冠状动脉分支者,目前应用的封堵器,弹簧圈镍钛合金封堵器,2018/6/22,22,弹簧圈堵闭冠状动脉瘘,23,经微导管送入0.018英寸直径弹簧圈封堵冠状动脉肺动脉瘘,The fistula between CA and pulmonary artery,coil,24,可控弹簧圈,手术治疗,易分离 、单个瘘道常不需体外循环即可封闭 如病人有多个瘘道或瘘道较大 、弯曲 , 则最好在体外循环下直视手术 , 以便完全闭合所有的瘘道 。在体外循环下如果瘘口的闭合影响了远端的冠状动脉血流 ,则需在心脏停跳后 ,用大隐静脉或乳内动脉做冠状动脉旁路移植手术经超声心动图和冠状动脉造影常可预计是否需要体外循环,手术成功的关键在于 : ( 1) 心肌保护良好。灌注时夹住扩张的