雅施达会议-病例分享 降压药物应有PPT课件

心血管医生应驾驭的利器 高血压药物,LOREM IPSUM DOLOR,信阳市中心医院心内一徐谭,case 1,病例1：患者、男性、70 岁， 因“发现血压升高 3 年、间断头晕 2 周”2015年11月6号入院。现病史：3 年前体检时发现血压升高，测血压 160/80mmHg，无特殊不适，当地医院给予卡托普利 12.5mg 一日两次，未规律监测血压，近 2 周来天气转凉, 间断出现头晕不适，无明显恶心、呕吐，无视物模糊，在家自测血压约为 160/70mmHg。,既往史：否认糖尿病史，否认肾病史。个人史：358厂，出生东北，喜高盐高脂饮食，饮白酒约 2 两 / 天，偶吸烟。 家族史：父母均有高血压,体格检査：,R:16 次 / 分 BP: 170/70mmHg W:72kg 双肺无啰音，心率 62 次 / 分， 心界不大，心律齐, 各瓣膜听诊区无杂音，肝脾肋下未触及，腹部听珍无血管杂音。下肢无水肿，神经系统査体无阳性体征。,实验室检查：,血常规正常，生化：ALT 43IU/L，AST36IU/L，血肌酐 78mol/L，尿素氮 9.8mol/L，尿酸 449mol/L，血糖 5.6mmol/L，血钾 3.8mmol/L， 血钠 143.5mmol/L， 总组固醇 4.5mmol/L， LDL 3.25mmol/L，甘油三酯 2.2mmol/L，24 小时尿白蛋白 180mg。,辅助检查：,ECG：左心室高电压胸片：心影不大超声心动图：左心房内径 45mm，余各腔室内径正常。左心室间隔与后壁对称性肥厚 (13mm)，主动脉瓣轻度关闭不全，EF62%，二尖瓣流速 E 峰 A 峰。,治疗：健康教育, 低盐、低脂饮食。停用卡托普利，改为硝苯地平控释片 30mg 每日一次培哚普利 4mg，每日一次阿司匹林 100mg 毎日一次随访：头晕症状消失，一个月后血压 130/70mmHg，心率 60 次 / 分,病例特点分析：,该患者为老年男性，血压最高达 170/80mmHg。已出现心肌肥厚和微量白蛋白尿，为高血压 2 级高危组，为单钝收缩期高血压；患者为中国北方人，结合既往高盐高脂饮食生活史，现心率不快，单用 ACE1 效果不佳，提示为低肾素型 / 盐敏感性高血压，治疗首选利尿剂或是长效 CCB；考虑到其饮食习惯、基线血钾水平较低、尿酸水平升高，给予长效 CCB 抬疗。该患者尿白蛋白定量 180mg/24h，且既往单药治疗不达标，故联合 ACEI 治疗。充分的容最依赖性降压治疗常会出现代偿性的交感肾上腺系统和 RAAS 激活，此时原本对盐敏感性高血压效果不好的阻断剂，RAAS 阻断剂可发挥较好作用。,Case 2,患者65岁，男，“发现高血压1年，突发头晕、恶心1天”1年前，发现高血压，平素口服氨氯地平片5mg qd ，1周前，胸闷、心悸，测BP:180/100mmhg，给以络活喜5mg+雅施达4mg po，告知1天3次测血压；按时记录；嘱不能着急，1周后带着血压数值门诊复查；,1周后外院就诊，血压166/90mmhg，调整处方：珍菊降压片10mg tid po2天后 ：100/50mmhg，晨起活动后突然 ，自觉头晕恶心、出汗。,什么原因？,原因分析,血压降得过猛而出现了组织灌注不足，交感神经兴奋所致为了安全，住院观察。 1.各个器官适应高灌注 2.降低太快，脑卒中、急性缺血表现 3.缓慢降压,1.医生应不仅知晓药物的适应症、禁忌症；2.知晓药物代谢动力学特点3.知晓他吃的药物何时代谢清除,CCB,络活喜: 达高峰：6-12h 生物利用度：64%-90% 终末消除半衰期：35-50h 血药稳态浓度：7-8天后 老年、肝肾衰竭者：药物清除率减慢,CCB,硝苯地平：首过效应 即释型：生物利用度：45%-56% 缓释型：达峰：1.6-4h 每服一次，有效血药浓度12h，24h后90%药物清除 稳态时：血药谷峰比小（0.9-1.2）,ACEI,培哚普利（雅施达）：达峰:迅速吸收并在 1 小时内达峰 t1/2：血浆半衰期1 小时。培哚普利是一种前体药物。27% 口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中 34 小时达到峰浓度。通过尿液清除游离部分的消除半衰期大约是 17 小时4 天内可以达到稳态。,ACEI,培哚普利（雅施达）：达峰:迅速吸收并在 1 小时内达峰 t1/2：血浆半衰期1 小时。培哚普利是一种前体药物。27% 口服的培哚普利以活性代谢物培哚普利拉的形式进入血流中。培哚普利拉在血浆中 34 小时达到峰浓度。通过尿液清除游离部分的消除半衰期大约是 17 小时4 天内可以达到稳态。,ACEI,依那普利： 肝内水解所生成的二羧酸依那普利拉，抑制血管紧张素转换酶的作用强， 达峰：口服后1 h口服后，降压作用于 1 小时开始，46 小时达高峰，降压作用可维持 24 小时以上。,贝那普利: 半衰期为 1011 h，23 天后达稳态。药代动力学特点是从血浆中迅速消除（4 小时内完全消除），贝那普利拉分两个阶段消除。初始半衰期为 3 小时，终末半衰期约为 22 小时。终末消除期（从第 24 小时起）提示贝那普利拉和 ACE 的牢固结合。,ARB 类,缬沙坦（代文）：口服 2 h内产生降压效果 达作用高峰 ：46h，降压效果维持至服药后 24 小时以上。 重复给药时，治疗 24 周后达最大降压疗效，并在长期治疗期间保持疗效。缬沙坦绝大部分（94%97%）与血清蛋白结合。血浆清除速度相对较慢。,厄贝沙坦： 达峰： 1.52 小时机体总清除率和肾清除分别为 157-176 mL/min 和 3.0-3.5mL/min，终末清除半衰期为 11-15 小时。,替米沙坦： 用药后 3 个小时内降压效应逐渐增强，一般在开始治疗 48 周后达最大降压作用且在长期治疗过程中稳定维持。 终末清除半衰期超过 20 小时。, 受体阻滞剂,琥珀酸美托洛尔缓释片： 本品由琥珀酸美托洛尔微囊化的颗粒组成，每个颗粒是一个独立的贮库单位。每个颗粒用聚合物薄膜包裹，以控制药物的释放速度。药片接触液体后快速崩解，颗粒分散于胃肠道巨大的表面上，药物的释放不受周围液体 pH 值的影响，以几乎恒定的速度释放约 20 小时。该剂型的血药浓度平稳，作用超过 24 小时。,多单位微囊系统 保证持久平稳释放,Sandberg A, et al. Eur J Clin Pharmacol. 1988;33(Suppl):S3-S7. Sandberg A, et al. J Clin Pharmacol. 1990;30:S2-S16.,富马酸比索洛尔片（康忻）：90% 的生物利用度。每天 1 次给药后血浆半衰期为 1012 小时，在血浆中可维持 24 小时。,利尿剂,氢氯噻嗪：达峰 h36 h后产生降压作用，持