临床概要

临床医学概论,临床医学系：童二艳 联系电话目录,绪论 第1篇 诊断技术第2篇 治疗学第3篇 临床流行病学 第4篇 循证医学,第5篇 内科常见疾病第6篇 外科常见疾病第7篇 妇产科科常见疾病第8篇 儿科常见疾病第9篇 老年人常见疾病,绪论,临床医学：是研究诊断和治疗疾病的学科群，属于应用科学。任务：诊断疾病； 基本技能： 各科课程的基础。因此医学是生命科学的重要组成部分（基础医学、应用医学、医学工程技术、理论医学）,医学模式的转变,神灵医学模式-原始人对客观世界的认识有限自然哲学医学模式-人们认识自然，产生朴素的辩证唯物主义的医学观念机械论医学模式-15世纪工业革命运动用机械原理来解释人的生理现象生物医学模式-18世纪下-生物科学体系的形成 1.奠定了医学实验研究的基础 2.促进了对人体生理活动及疾病的研究 3.推动了特异性诊断与疗法的发展 缺点:忽视人的社会属性;忽视了社会群体的预防保健,生物-心理-社会医学模式-医学的社会化,1.为医学发展指出了更明确的方向； 2.它深刻地揭示了医学的本质和发展规律； 3.提示了医疗保健事业改革的必然性； a.对预防医学的影响:心理、社会、行为预防； b.对临床医学的影响:注意解决病人身、心、社会三方面的健康； c.对卫生服务的影响:治疗-预防、技术-社会 院内-院外、生理-心理,二、健康与疾病,1.世界卫生组织定义：健康是身体上、精神上和社会适应上完好状态。2.健康标准：精力充沛，能从容不迫地应付日常生活和工作；善于休息，睡眠良好、身体应变能力强，能适应各种环境的变化；,对一般感冒和传染病有一定抵抗力；体重适当，体态匀称，头、臂、臀动作协调灵活；眼睛明亮，反映敏锐，眼睑不发炎； 牙齿无缺损，无龋齿、疼痛，牙龈颜色正常无出血；头发光洁，无头屑、无脱发； 肌肉、脏器功能结果良好，皮肤富弹性，走路轻松。,世界卫生组织提出了人类新的健康标准：1、“五快”(肌体健康)2、“三良好”(精神健康)来衡量。,“三良好”,一、良好的个性人格。情绪稳定，性格温和；意志坚强，感情丰富；胸怀坦荡，豁达乐观。 二、良好的处世能力。观察问题客观、现实，具有较好的自控能力，能适应复杂的社会环境。 三、良好的人际关系。助人为乐，与人为善，对人际关系充满热情。,社会心理的健康标准,适应能力：“适者生存”是生物进化的普遍规律。 耐受力：即对精神刺激或心理压力的承受力或抗御能力的统称。 控制力：指自我控制和调节的能力。 意识水平：意识水平的高低可以从不同方面来量度，一般以注意力水平为客观指标,社会交往能力：社会交往是人类社会存在与发展的必要条件，也是人类心理活动产生、维持和发展的必要条件。 康复力：指蒙受精神打击和刺激后心理创伤的复原能力。 愉快胜于痛苦的道德感：它是信心、勇敢、乐观进取、坚忍不拔等许多优良心理品质形成的坚实基础。一个心理健康的人总能超越道德痛苦而使道德愉快常居主导地位。道德愉快能够拯救道德痛苦的心灵而保持健康的心态。,亚健康状态概念：世界卫生组织认为：健康是一种身体、精神和交往上的完美状态，而不只是身体无病。根据这一定义，人群中真正健康（第一状态）和患病者（第二状态）不足2/3，有1/3以上的人群处在健康和患病之间的过度状态，世界卫生组织称其为“第三状态”，“第三状态”状态处理得当，则身体可向健康转化；反之，则患病。亚健康：介于健康与疾病之间的一种生理功能低下的状态”。实际上就是我们常说的“慢性疲劳综合征”,疾病概念：疾病是机体在一定病因的损害性作用下，因自稳调节紊乱而发生的异常生命活动过程。,二.临床医学的主要特征1.研究和服务对象的复杂性2.临床工作的紧迫性3.医学上的重大课题多在临床实践中提出4.临床医学是检验医学成果的基础,三.临床医学的学科分类四.医学工程技术在临床医学发展中的地位和作用1.深化了医学的认识水平2.推动了临床诊断和治疗水平的提高,五.现代医学发展的特点1.向微观深入与宏观扩展2.学科体系微分化与极分化并进3.人文社会科学与医学的交叉和渗透4.现代医学技术具有高科技的特色,六.学习临床医学概论的要求和方法1.拓宽知识面，全面了解临床医学。2.注重能力培养3.培养自学能力,一、问诊的方法与技巧,问诊前的的准备与过渡性交谈 一般由主诉开始 避免诱导性提问与专业术语提问 核实有关健康史资料 特殊情况的问诊,二、问诊的内容,案例2-1-1 郑，男，50岁。患者3年来反复出现纳差、乏力、腹胀、腹泻，劳累时加重。经常有鼻、齿龈出血。近半月腹部逐渐胀大，尿量减少，每日约为500ml,在家卧床休息。因腹胀难受3天前开始间断性自服“呋塞米和氢氧噻嗪（量不详）”后，尿量增至每日约3500 ml5000 ml，腹胀明显减轻，但出现四肢无力，烦躁不安。昨日起患者行为失常，治疗不配合，张口骂人，随地便溺，今日认人不清而入院。7年前患乙型肝炎。2年前肝CT提示肝硬化。问题： 1.该患者的主诉是什么？ 2.该病例包括了问诊的哪几部分内容？,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾,姓名、性别、年龄、民族、籍贯、出生地、婚姻状况、文化程度、宗教信仰、职业、医疗费支付形式、家庭住址、联系方式、入院日期、入院诊断、资料收集日期、资料来源及可靠程度等。,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾,最主要、最明显的症状或体征及其性质+持续时间，,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾, 起病情况 主要症状的特点 病情的发展与演变 伴随症状 诊断、治疗和护理经过,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾, 一般评价 既往病史 过敏史 预防接种史,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾, 生长发育史 月经史 婚姻史 生育史,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾,了解直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别是具有遗传倾向的疾病，,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾,功能性健康型态系统回顾 健康感知与健康管理型态 营养与代谢型态排泄型态 活动与运动型态睡眠与休息型态 认知与感知型态自我概念型态 角色与关系型态性与生殖型态 压力与应对型态价值与信念型态,身体、心理、社会系统回顾 身体方面 心理方面 社会方面,二、问诊的内容, 一般资料 主诉 现病史 既往健康史 成长发展史 家族健康史 系统回顾,了解直系亲属及其配偶的健康状况及患病情况，特别是具有遗传倾向的疾病，,1.问诊的方法与技巧。2.问诊的主要内容。3.主诉的书写格式。4.系统回顾方法。5.功能健康形态系统回顾的基本内容。,重点提示,第一节 发热,第一节 发热 正常人的体温受体温调节中枢所控制，并通过神经、体液因素使产热和散热过程呈动态平衡，保持体温在相对恒定的范围内。 当机体在致热源作用下或各种原因引起体温调节中枢的功能障碍时，体温升高超出正常范围，称为发热（fever）。,一、发热,病例2-2-1 吕某，男，28岁。 主诉：高热3天。 现病史：4天前患者打篮球淋雨后出现咽痒、鼻塞，轻微咳嗽，在厂医护所就诊，按“感冒”给予“抗病毒冲剂”等治疗，未见好转。3天前出现寒战、高热，体温一直在39.240.3之间波动，咳嗽，咳少量白色黏痰。发病以来自觉乏力、纳差，全身肌肉酸痛。无腹痛、腹泻，大小便正常。 既往史：既往体健，无手术史，无药物过敏史。问题： 1.该患者的发热病因及机制可能是什么？ 2.该患者是什么热型？ 3.主要护理诊断是什么？,一、发热,（一）正常体温与生理变异,一、发热,（三）发生机制,一、发热,（四）临床表现,低热：37.338。中等度热：38.139。高热：39.141。超高热：41以上。,一、发热,（四）临床表现,一、发热,（五）问诊要点, 起病情况 诱因 症状 伴随症状 身体反应 心理社会反应 诊断、治疗及护理经过,1.问诊的方法与技巧。2.问诊的主要内容。3.主诉的书写格式。4.系统回顾方法。5.功能健康形态系统回顾的基本内容。,重点提示,一、发热,三、水肿,案例2-2-3 吕，男，68岁，江苏人。因反复双下浮肿9年，腹部膨大半个月入院。 患者于9年前开始出现双下肢凹陷性水肿，平卧休息后可减轻，伴有咳嗽、咳少量白色黏液痰，心悸。半个月来，体重增加4kg，腹部膨大，颈静脉怒张。无高血压及风心病史。问题： 1.该患者主要症状及特点是什么?可能病因是什么? 2.该患者问诊中还需要补充什么资料? 3.吕先生现存的护理问题有哪些？,三、水肿,人体组织间隙液体含量较正常时增多，使组织肿胀称为水肿。水肿可分布全身，也可出现在身体某一部位，前者称为全身性水肿，后者称为局部性水肿。组织间液积聚较少时，体重增加在10%以下，指压凹陷不明显，称隐性水肿（亦称非凹陷性水肿）；体重增加在10%以上，指压凹陷明显，称显性水肿（亦称凹陷性水肿）。过多液体积聚在体腔内称积液。一般情况下，水肿不涵盖内脏器官的局部水肿，如脑水肿、肺水肿等。,三、水肿,（一）发生机制,三、水肿,1.全身性水肿 心源性水肿 肾源性水肿 肝源性水肿 营养不良性水肿 其他2.局部性水肿,（二）病因及临床表现,三、水肿,（三）问诊要点, 病史与诱发因素 水肿特点 伴随症状 身体反应 心理社会反应 诊断、治疗及护理经过,1.水肿、凹陷性水肿、积液的概念。2.产生水肿的主要因素。3.全身性水肿的病因及临床特点。,重点提示,三、水肿,四、咳嗽与咳痰,案例2-2-4 患者男性，16岁，因反复咳嗽、咳痰4年余，加重伴发热3个月于2006年11月入院。 患者于4年前初夏开始出现反复胸闷、咳嗽，每日咳黄绿色黏痰20ml30ml，腥臭多泡沫，偶带血丝，无拉丝；咳嗽、咳痰症状以夜间及晨起为著，夜间常憋醒，排痰后方可好转。伴间断发热，体温最高38，下午及夜间为著。以冬季好发。无盗汗、胸痛。3个月前上述症状加重，痰臭分层，最多50ml/d，伴发热（最高38.4），为进一步诊治收入我院。患者1年来体重下降，双手呈杵状指。患者在1岁5岁间经常患支气管肺炎。问题： 1.患者咳嗽、咳痰的临床特点是什么? 2.患者咳嗽、咳痰的伴随症状有哪些?,五、咯血,案例2-2-5 患者刘 ，男， 20岁。因咯血5小时就诊。5小时前，患者感到喉痒，胸部不适，随之咯出鲜红色血液1口，约有30m1，半小时后，又咯出鲜红色血液1口，其中有紫黑色小血块，约35m1。就诊时面色苍白，精神紧张。半年前开始偶尔咳嗽，无痰，有时感午后发热，无盗汗，一直未就诊治疗。一年前，曾与有类似病史的同学同住1星期。问题： 1.该患者咯血有何特点？为多少量咯血？ 2.该患者推断可能是什么病因引起的咯血？,五、咯血,肺结核、支气管扩张、支气管肺癌是我国咯血最常见的病因。,五、咯血,（二）临床表现,五、咯血,（三）问诊要点, 病因与诱发因素 咯血的鉴别 咯血情况 伴随症状 身体反应 心理社会反应,1.咯血的概念。2.常见咯血的病因。3.咯血量的分类。4.咯血颜色和性状。5.咯血的鉴别。,重点提示,五、咯血,六、呼吸困难,案例2-2-6 患者，男性，58岁，因反复呼吸困难2年，加重3个月入院。 入院前2年，患者上一层楼后出现呼吸困难，有端坐呼吸，踝部水肿，此后症状逐渐加重，间断服用氢氯噻嗪治疗效果不佳，因阵发性夜间呼吸困难于半年前住院治疗3周。近三个月来患者呼吸困难加重，夜间只能端坐入睡。有重度水肿，体重增加5Kg。既往高血压史10年。检查颈静脉怒张，两肺可闻及啰音。腹部膨隆，四肢凹陷性水肿。问题：患者呼吸困难特点？推断是什么原因所致？,六、呼吸困难,（一）病因,六、呼吸困难,（二）发生机制与临床表现,六、呼吸困难,（二）发生机制与临床表现,2.心源性呼吸因难,左心功能不全,右心功能不全,肺瘀血和肺泡弹性降低,体循环瘀血,六、呼吸困难,（二）发生机制与临床表现,六、呼吸困难,（三）问诊要点, 病因或诱发因素 呼吸困难的特点 伴随症状 身体反应 心理反应 诊断、治疗及护理经过,1.三凹征、心源性哮喘、夜间阵发性呼吸困难、酸中毒大呼吸的概念。2.呼吸困难病因分类。3.各型呼吸困难临床特点。4. 呼吸困难程度与日常生活自理能力的关系。,重点提示,六、呼吸困难,十、呕血与黑便,案例2-2-10 李，男，45岁。反复黑便三周，呕血一天。 三周前，自觉上腹部不适，偶有嗳气，反酸，大便色黑，（12）次/天，成形，未予注意，一天前，进食辣椒及烤馒头后，觉上腹不适，伴恶心，排柏油便约600ml，呕鲜血约500ml，当即晕倒，家人急送医院救治。发病以来乏力明显，睡眠、体重大致正常，无发热。1979年发现HbsAg（），有“胃溃疡”史10年，常用制酸剂。否认高血压、心脏病史，否认结核史。体查面颊可见蜘蛛痣2个，移动性浊音阳性。问题： 1.该患者主要症状是什么？可能什么原因所致？ 2.为什么该患者呕出的血是鲜血？,十、呕血与黑便,呕血是指上消化道（屈氏韧带以上的消化器官，包括食管、胃、十二指肠、肝胆和胰）疾病或全身性疾病所致上消化道出血，血液经口腔呕出的现象。黑便则指上消化道出血时部分血液经肠道排出，因血红蛋白在肠道内与硫化物结合形成硫化亚铁，形成黑色的大便。由于黑便附有黏液而发亮，类似柏油，又称柏油便。,十、呕血与黑便,（一）病因与发生机制,1.上消化道疾病,食管疾病胃及十二指肠疾病 肝胆胰疾病,2.全身性疾病,血液疾病感染性疾病 其他,十六、意识障碍,案例2-2-16高，男，28岁，北京人。1周前因恋爱5年的女友提出分手后情绪低落，目光呆滞。近2d来时常自言自语，时而暴跳如雷，赤身裸体，不愿着衣，拒绝任何人接近。请问：1.该患者的意识状态如何?2.其意识状态属于哪种类型?由什么原因导致?,人对周围环境及自身的识别和观察能力出现水平下降的状态称意识障碍disturbance of consciousness是大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活结构等部位损害或功能抑制的结果,十六、意识障碍,（一）发生机制,正常意识的维持依赖于意识内容以及意识的“开关”的结构及功能的正常。意识内容：意识状态的正常取决于大脑半球功能的完整性。意识的“开关”： 特异性上行投射系统(感觉传导径路) 非特