肝 脏 疾 病

2018/6/22,1,肝 脏 疾 病,2018/6/22,2,肝 脏 疾 病,掌握：早期原发性肝癌诊断和鉴别诊断及治疗原则熟悉：原发性肝癌的病因、病理熟悉：肝脓肿的诊断、鉴别诊断和治疗了解：原发性肝癌的治疗进展了解：肝脓肿的病因了解：肝脏的生理解剖概要,2018/6/22,3,肝脏的解剖生理概要,肝脓肿,肝包虫病,肝脏肿瘤,2018/6/22,4,病案,男，40岁，肝区疼痛半月余，伴有乏力、纳差、消瘦。PE：巩膜黄染，肝肋下6cm，剑下4cm，质硬，表面不平，有大小不等的结节，缘钝，压痛。脾肋下3cm，移动性浊音（+）。,2018/6/22,5,肝脓肿,肝受感染后未及时或正确处理而形成有肝脓肿有细菌性和阿米巴性两种二者在病因，病程、临床表现及治疗上均各有特点,2018/6/22,6,细菌性肝脓肿,致病菌多为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌等单个性肝脓肿容积有时可以很大多个性肝脓肿的直径则可在数毫米至数厘米之间数个脓肿也可融合成一个大脓肿,2018/6/22,7,病因病理,1.胆道：胆道感染，细菌沿胆道上行是主要原因2.肝动脉：体内任何部位的化脓性病变，如骨髓炎、中耳炎、痈等，3.门静脉：已较少见，如坏疽性阑尾炎等引起门静脉属支的血栓性静脉炎.4.肝毗邻感染病灶的细菌可循淋巴系统侵入5.开放性肝损伤时，则细菌可直接经伤口进入肝,2018/6/22,8,临床表现,常继发于某种感染性先驱疾病，起病急主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和肝肿大体温常可高达3940，多为弛张热有大量出汗、恶心、呕吐、食欲不振和周身乏力,2018/6/22,9,临床表现续,肝区钝痛或胀痛多属持续性，可伴右肩牵涉痛，右下胸及肝区叩击痛，肿大的肝有压痛；如脓肿表浅，可伴有右上腹肌紧张和局部明显触痛巨大的肝脓肿可使右季肋呈饱满状态或可见局限性隆起，皮肤凹陷性水肿严重时可出现黄疽,2018/6/22,10,检 查,体征:肝区叩痛，破溃可出现弥漫性腹膜炎。白细胞计数增高，明显左移，可有贫血X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液。左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶放射性核素肝扫描,2018/6/22,11,并发症,肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿人心包如向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎上消化道出血 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出.,2018/6/22,12,诊断,病史，寒战高热、肝区疼痛、肝肿大X线B型超声检查诊断性穿，抽出脓液,2018/6/22,13,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),早期：(脓肿未形成)局部回声异常多无液性暗区边界常不规则血流明显增多,肝脓肿的声像图视脓肿所处阶段而异。,2018/6/22,14,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),坏死液化期：囊肿壁厚，可达数毫米；内缘不平整，呈虫蚀样；侧壁声影不明显内容物可分层，可飘动。,2018/6/22,15,三、病理声像图,肝脓肿(Liver abscesses),吸收好转期：肉芽组织卡入脓肿消失。,2018/6/22,16,鉴别诊断,阿米巴肝脓肿右膈下脓肿肝癌胆道感染,2018/6/22,17,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,2018/6/22,18,治 疗,为一种严重的疾病，应早期诊断积极治疗针对全身中毒症状进行支持疗法充分营养支持纠正水和电解质平衡失调多次小量输血和血浆等以增强机体抵抗能力,2018/6/22,19,抗生素治疗,大剂量使用致病菌以大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、厌氧性细菌为常见未确定病原菌以前，可选对此类细菌有作用的抗生素，如青霉素、氨苄青霉素加氨基糖甙类抗生素或头抱菌素类及甲硝唑等药物再根据细菌培养和抗生素敏感试验结果选用有效抗生素,2018/6/22,20,手术治疗,大的单个脓肿，应施行切开引流B型超声引导下脓肿穿刺置管引流病期长的慢性局限性的厚壁脓肿，也可行肝叶切除多发性细菌性肝脓肿一般不适于手术治疗但对其中较大的脓肿，也可作切开引流,2018/6/22,21,常用的手术途径,经腹腔切开引流：注意妥善隔离保护腹腔和周围脏器，避免脓液污染，安置多孔橡胶管引流经腹膜外切开引流：适用于肝右叶后侧脓肿。腹膜外用手指钝性分离至脓腔，行切开引流,2018/6/22,22,细菌性肝脓肿治疗：手术切开引流：经腹膜外切开,2018/6/22,23,肝脓肿经腹腔切开引流术,切口,在最软处试验穿刺,顺针方向伸入止血钳扩大引流,伸入手指分开间隔,脓腔内安放引流管，脓腔外置香烟引流,2018/6/22,24,较大肝脓肿的处理,肝脓肿对口引流,(2)肝脓肿灌注冲洗,2018/6/22,25,中医中药治疗,多与抗生素和手术治疗配合应用以清热解毒为主，可根据病情选用五味消毒饮或柴胡解毒汤（柴胡、黄芩、金银花、连翘、紫花地丁、赤芍，丹皮，白芍、甘草）等方剂加减,2018/6/22,26,肝包虫病,2018/6/22,27,病 因,犬绦虫虫卵口十二指肠门V肝脏,2018/6/22,28,病 理,棘球蚴空囊内囊子囊孙囊外囊囊液吸收过敏反应、休克,2018/6/22,29,临床表现,1病史长2消化道症状 食欲不振，恶心，呕吐3压迫症状 上腹胀满，肝区痛疼4过敏史5胆道症状 如黄疸,2018/6/22,30,三、病理声像图,肝包虫病(hepatic echinococcosis),疫区羊等接触史Casomi试验阳性囊肿多位于右叶囊内可质性光点,囊肿附近组织反 应性回声增强层囊壁较厚可钙化有囊中囊(mothers and sons cyst sign),2018/6/22,31,诊 断,临床表现Casoni试验（包虫囊液皮内试验），9095%补体结合试验，7090%间接凝血法试验物理检查，B超；不能穿刺，CT,2018/6/22,32,治 疗,囊内摘除术：术中囊内注射10%福尔马林溶液肝部分切除术,2018/6/22,33,肝脏肿瘤,分良性和恶性两种良性肿瘤少见恶性肿瘤常见的是肝癌原发性继发性（即转移性）,2018/6/22,34,原发性肝癌,原发性肝癌是指自肝细胞或肝内胆管细胞发生的肿瘤.我国常见的恶性肿瘤之一以东南沿海地区为多见高发于4049岁年龄组男多于女恶性肿瘤死亡率调查，分别为男性和女性恶性肿瘤的第三和第四位,2018/6/22,35,病因、病机, 病毒性肝炎：肝癌患者中约有1/3有慢性肝炎史肝癌高发区人群HBsAg阳性率低发肝癌患者血清HBV标志物阳性率达90%免疫组化法示肝癌细胞中有HBsAg存在肝炎病毒是促癌因素之一,2018/6/22,36,病因、病机, 肝硬化 肝癌患者合并肝硬化占5090%； 肝癌合并肝硬化的类型大结节性 肝硬化发展为肝癌20左右 恶变的原因：坏死增生不典型性增 生肝细胞癌,2018/6/22,37,病因、病机,黄曲霉毒素 代谢产物黄曲霉毒素B1有强烈致癌作用 动物实验化学物质：苯并芘、六氯芘、氯仿、亚 硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药寄生虫：肝吸虫病胆管细胞癌 多种因素协同作用，肝炎病毒为主,2018/6/22,38,病理-大体类型,结节型最常见，且多伴有肝硬变巨块型呈单发的大块状，由许多密集的结节融合而成，较少伴有肝硬变或硬变程度较轻微弥漫型最少见，全肝满布无数灰白色点状结节，肉眼难以和肝硬变区别,2018/6/22,39,2018/6/22,40,病理,2. 细胞分型 肝细胞型：占90%，由肝细胞发展而来 胆管细胞型：少见，由胆管上皮细胞发 展而来 混合型：更少见，癌细胞呈过渡形态,2018/6/22,41,转移途经,肝内播散极易侵犯门静脉分支，癌栓经门静脉系统形成播散，甚至阻塞门静脉主干引起门静脉高压的临床表现血行转移肺最多，其次为骨、脑等淋巴转移肝门淋巴结最多，其次胰周、腹膜后、主动脉旁及锁骨上淋巴结直接蔓延向横膈及附近脏器腹腔种植少见,2018/6/22,42,临床表现,早期缺乏典型症状,从症状出现获得诊断，如不治疗，常于半年内死亡常见的临床表现肝区疼痛，食欲减退乏力、消瘦、腹胀全身和消化道症状及肝肿大,2018/6/22,43,肝区疼痛,半数以上病人以此为首发症状多为持续性钝痛、刺痛或胀痛由于肿瘤迅速生长，使肝包膜张力增加所致位于肝右叶顶部的癌肿累及横膈，疼痛可牵涉至右肩背部癌结节发生坏死、破裂，引起腹腔内出血时，可突然引起右上腹剧痛和压痛，出现腹膜刺激征等急腹症表现,2018/6/22,44,全身和消化道症状,早期常不易引起注意表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状晚期则出现贫血、黄疽、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质等,2018/6/22,45,肝脏肿大,为中、晚期肝癌最常见的主要体征，约占95呈进行性，质地坚硬，边缘不规则表面凹凸不平呈大小结节或巨块位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高，肝浊音界上升在不少情况下是病人自己偶然扪及而成为肝癌的首发症状,2018/6/22,46,其他临床表现,如发生肺、骨、脑等处转移，可产生相应症状少数病人还可有低血糖症、红细胞增多症等特殊表现,2018/6/22,47,并发症,1肝性脑病2上消化道出血3肝癌结节破裂出血4继发感染,2018/6/22,48,诊断,有典型症状时诊断容易，但已非早期中年以上，特别是有肝病史的病人，如有原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者，应及时作详细检查采用甲胎蛋白（-FP）检测和B超等现代影像学检查，诊断正确率可达90以上，有助于早期发现，可检出无症状或体征的极早期小肝癌,2018/6/22,49,定性诊断,血清甲胎蛋自（-FP）测定 血液酶学及其他肿瘤标记物检查,2018/6/22,50,血清甲胎蛋自（-FP）测定,对诊断有相对的专一性，可用于普查琼脂扩散法或对流免疫电泳法等低敏的检测方法，阳性率约为70火箭电泳自显影法或反向间接血细胞凝集法方法测定，敏感性高高低敏检测法配合对照并作动态观察，诊断的正确率可达90以上定量500g/L，应考虑为肝细胞癌排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎性肿瘤等，,2018/6/22,51,血液酶学及肿瘤标记物检查,-谷氨酞转肽酶碱性磷酸酶乳酸脱氢酶同功酶5核苷酸磷酸二酯酶1一抗胰蛋白酶酸性同功铁蛋白异常凝血酶原等但缺乏特异性，多作为辅助诊断,2018/6/22,52,定位诊断,超声检查 放射性核素肝扫描CT检查选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查 X线检查 磁共振成像（MRI） 肝穿刺行针吸细胞学检查剖腹探查,2018/6/22,53,超声检查,诊断符合率可达84，能发现直径2cm或更小的病变是有较好定位价值的非侵入性检查方法,2018/6/22,54,三、病理声像图,第五章 肝脾,原发性肝癌（Primary liver cancers）,直接征象：肝内见异常回声团；内部回声多不均质；边缘不清可伴声晕；周围可有卫星结节；内有不规则无回声。,2018/6/22,55,放射性核素肝扫描,阳性符合率为8590直径小于3cm的肿瘤，不易在扫描图上表现出来放射性核素发射计算机体层扫描（ECT）可提高诊断符合率，能分辨12cm病变,2018/6/22,56,鉴别诊断,4肝脓肿5肝良性占位疾病6邻近肝区的肝外肿瘤,2018/6/22,57,治 疗,早期诊断，早期治疗根据不同病情进行综合治疗，是提高疗效的关键早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法,2018/6/22,58,手术治疗适应症,癌肿局限，未超过半肝无严重肝硬变，肝功能代偿良好癌肿未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉无心、肺、肾功能严重损害者,2018/6/22,59,手术禁忌证,明显黄疸、腹水、下肢浮肿远处转移全身衰竭等晚期症状,2018/6/22,60,术式选择,局限于一个肝叶内，可作肝叶切除累及一叶或刚及邻近叶者可作半肝切除累及半肝，但没有肝硬变者可考虑作三叶切除位于肝边缘区的肿瘤亦可根据肝硬变情况选用肝段或次肝段切除或局部切除,2018/6/22,61,肝切除量及切除边界,一般至少要保留正常肝组织的30有肝硬变者，肝切除量不应超过50伴有肝硬变的小肝癌，采用距肿瘤2cm以外切肝的根治性局部肝切除术，也可获满意的效果,2018/6/22,62,不能切除的肝癌的外科治疗,肝动脉结扎肝动脉栓塞肝动脉灌注化疗液氮冷冻激光气化微波热凝单独或联合应用均都有一定的疗效二期手术切除,2018/6/22,63,肝动脉插管栓塞治疗,2018/6/22,64,肝动脉插管栓塞治疗,2018/6/22,65,肝移植,手术治疗方法之一远期疗效不理想主要问题是肝癌复发,2018/6/22,66,化学药物治疗,全身化疗 常用的药物为：5氟尿嘧啶、阿霉素、丝裂霉素、噻替哌、氨甲蝶呤、5氟尿嘧啶脱氧核酸及口服喃氟啶等肝动脉插管化疗经股动脉插管开腹肝动脉插管,2018/6/22,67,肝动脉栓塞治疗,经皮穿刺股动脉插管到肝固有动脉可超选择插管至患侧肝动脉进行栓塞常用栓塞剂是碘油和（或）剪成小片的明胶海绵亦可加入化疗药物，二者联合应用反复多次施行，以提高疗效,2018/6/22,68,放射治疗,适应症：一般情况较好，肝功能尚好 无肝硬变，无黄疽、腹水，无脾功 能亢进和食管静脉曲张 癌肿较局限，尚无远处转移而又不 适于手术切除者,2018/6/22,69,无水酒精局部注射,适用于瘤体较小而又不能手术切除者一般需要重复注射数次此法简便、费用低,2018/6/22,70,免疫治疗,卡介苗、自体或异体瘤苗常用还有免疫核糖核酸、转移因子、干扰素、白细胞介素2、左旋咪唑等疗效尚欠肯定，多在探索之中,2018/6/22,71,中医中药治疗,根据不同病情采取辨证施治采用攻补兼施的方法常与其他疗法配合应用提高机体抗病力，改善全身状况和症状减轻化疗、放射不良反应,2018/6/22,72,预后,5cm，手术预后好。25岁以下年轻患者预后好。机体免疫功能状态好者预后好。合并肝硬化或有肝外转移者预后差。转氨酶显著增高者预后差,2018/6/22,73,继发性肝癌,secondary carcinoma of the liver仅局限在肝脏，原发灶无复发手术切除、无水酒精注射,2018/6/22,74,肝的良性肿瘤