肛裂

肛 裂,什么是肛裂（anal fissure）：,肛是肛管，裂是裂开，肛裂（anal fissure）是消化道出口从齿状线到肛缘这段最窄的肛管组织表面裂开，形成小溃疡，方向与肛管纵轴平行，呈梭形或椭圆形，长约0.51.0cm，常引起肛周剧痛。肛裂最常见的部位是肛门的前后正中，以前正中为多。肛裂的发病率约占肛肠病的20%，多以年轻人为主，但肛裂更青睐女性，尤其是年轻女性。我国女性发病率约是男性的1.8倍，日本大肠肛门会志报告的结果是1.6倍。肛裂有急性和慢性之分，慢性肛裂由于病程长和反复发作，裂口上端的肛门瓣和肛乳头水肿，造成肛乳头肥大，下端皮肤呈袋状垂向下突出于肛门外，形成“前哨痔”，肛裂、前哨痔、肛乳头肥大常同时存在，称为肛裂三联征。,病因：,1.大便异常：肛裂首先是因为来自外力的冲击或摩擦。如果粪便过粗过硬，此时肛门适应性较差，会使肛管裂开，有人研究发现，不仅是便秘，腹泻也会产生肛裂，可占到肛裂诱因的4%7%。 2.内括约肌痉挛：肠道、肛管或肛窦的炎症刺激、酸性粪便刺激、括约肌外露、气愤紧张等异常情绪，均可引起肛门内括约肌张力高，可造成肛管静息压明显增高，如此时肛门的舒展性不够，当干硬的粪便通过时，会产生裂口。 3.解剖缺陷：肛门外括约肌在肛管前后形成两个三角形裂隙，对肛管缺乏足够的支撑，但粪便撞击时可产生裂。同时肛门动脉从两侧向中间分布，在肛门前后交叉，结果在肛门前后形成两个分布薄弱区，导致此区供血亦较差。肛管与直肠成90度角相延续，排便时肛管后壁承受压力最大，故后正中线处最易发生肛裂。,临床表现：,肛裂的典型临床表现为疼痛、便血和便秘。 1.疼痛：是肛裂的最主要症状，疼痛的程度和持续的时间预示着肛裂的轻重。一次典型的肛裂疼痛周期是：疼痛缓解高峰缓解再疼痛。排便时粪便刺激溃疡面的神经末梢，造成便后严重的烧灼样或刀割样疼痛，可放射到臀部、会阴部、骶尾部或大腿内侧，称为排便时疼痛。便后数分钟疼痛缓解，此期称疼痛间歇期。之后因内括约肌痉挛，产生剧痛，持续数分钟或数小时，此时患者会坐立不安，难以承受，直至括约肌疲劳后，肌肉松弛，疼痛逐渐缓解。待到再次排便，疼痛再次发生。 2.便血:以排便时滴血或便后纸上擦血为主，血色鲜红，出血的多少与裂口的深浅、大小有关，但不会像痔疮一样出现喷血，很少大出血。肛裂便血也会周期性反复发作。 3.便秘:很多肛裂患者本身就有便秘，一些患者在患肛裂后因肛门疼痛恐惧排便，久而久之引起粪便更为干硬，便秘又可使肛裂加重，如此往复形成恶性循环。,检查：,1.看：看“哨兵痔” 肛裂患者一般都会在肛缘前后侧长赘皮，这在临床被形象称为“哨兵痔”，是肛裂的重要标志之一；看裂口 位于肛门的前后正中位置，需要轻轻把肛门牵开才能看到。看看裂口是否新鲜，深度如何。有时会看到裂口内是白色的，这说明比较深，已经裂到内括约肌表面的筋膜组织。 2.摸：摸肛管紧张度 指套多放润滑油，轻轻放入肛管，感受肛管的紧张度，借此判断肛裂的严重程度。肛管张力过大，即使没有裂口，也应该治疗;摸瘢痕组织和瘘管 瘢痕组织轻重预示肛裂的病程和预后。肛裂合并的皮下瘘也需要指诊来判断;摸肛乳头 肛裂患者尽量不要用肛镜，可以用手指去检查是否有肛乳头肥大。,诊断：,根据病史、典型临床症状和检查时所见，不难诊断。若肛裂边缘柔软、整齐，底浅无瘢痕，色淡红，易出血，表明为急性肛裂。若裂口周围有瘢痕，底深不整齐，呈灰白色，不易出血，并有“肛裂三联征”，表明为慢性肛裂。,治疗：,1.纠正排便异常：便秘是肛裂的主要症状之一，也是肛裂形成的主要原因，可通过增加膳食纤维食物或药物补充维生素等方法软化大便，保持大便通畅。大便秘结可加用润肠通便药物，服用益生菌类。 2.清洁肛门，坐浴：排便后或睡前用1:5000的高锰酸钾温水坐浴，保持局部清洁。,3.扩肛：适用于急性或慢性肛裂不并发乳头肥大及前哨痔者。用手指或器械（可以用肛肠科常用的喇叭口肛门镜）扩张肛门，对缓解肛门剧痛有一定效果，但会复发，且可并发肛门血肿、出血、短时间内肛门失禁等不良反应。 4.手术治疗：适用于有肛裂三联征或非手术治疗无效的慢性肛裂者，常用的术式有肛裂切除术和侧位内括约肌切断术。,预防：,保持轻松愉悦的心态很重要。对便秘的治疗和预防是预防肛裂复发的最重要途径。注意肛门清洁卫生，养成便后及时清洗肛门的卫生习惯，有肛窦炎、肛乳头炎、肛周湿疹、肛周皮肤病等肛周炎症性疾病应及时治疗。做到这些就可有效预防肛裂发生和复发。,2018年肛裂病（肛裂）中医临床路径,路径说明：本路径适合于西医诊断为肛裂的患者。一、肛裂病（肛裂）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为肛裂病（TCD 编码：BWG030）。 西医诊断：第一诊断为肛裂（ICD-10 编码：K60.201）。（二）诊断依据1疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标 准（ZY/T001.7-94）。（2）西医诊断标准：参照外科学第七版（吴在德等主编，人民卫生出版社，2008 年）。2疾病分期（1）急性期（2）慢性期,3证候诊断 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。 肛裂病（肛裂）临床常见证候：血热肠燥证 阴虚津亏证 气滞血瘀证（三）治疗方案的选择 参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛裂病（肛裂）诊疗方案”。1诊断明确，第一诊断为肛裂病（肛裂）。2患者适合并接受中医治疗。（四）标准住院日为11 天。（五）进入路径标准1第一诊断必须符合肛裂病（TCD 编码：BWG030）和肛裂（ICD-10 编码：K60.201） 的患者。2有手术适应证，无手术禁忌证。3患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床 路径流程实施时，可以进入本路径。4患者同意接收手术治疗。5由肛门皲裂、克罗恩病、溃疡性结肠炎及结核等引起的肛门皮肤裂疮的患者， 不进入本路径。,（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）入院检查项目1必需的检查项目（1）血常规+血型、尿常规、便常规（2）肝功能、肾功能、血糖、血脂、电解质（3）凝血功能（4）心电图（5）胸部透视或胸部 X 线片（6）乙型肝炎表面抗原、丙型肝炎抗体、血清梅毒抗体、艾滋病抗体检查（7）腹部超声2可选择的检查项目：根据病情需要而定，如电子直肠镜检查、结肠镜检查等。,（八）治疗方法1手术治疗：肛裂切除内括约肌松解术。2辨证选择口服中药汤剂、外用中成药。 中药汤剂：（1）血热肠燥：清热泻火，增液通便。（2）阴虚津亏：凉血养血，增液通便。（3）气滞血瘀：行气活血，润肠通便。 外用中成药：（1）栓剂纳肛：可选用马应龙麝香痔疮栓、普济痔疮栓、肛泰栓等。（2）中药膏剂外用：肛泰软膏、龙珠软膏、马应龙麝香痔疮膏等。3中药熏洗疗法：祛毒汤熏洗。4基础治疗：感染、发热、疼痛、便秘等合并症的治疗。5护理：辨证施护。（九）出院标准1创面愈合良好。2排便正常，肛门无疼痛、出血。3没有需要