肺结核病人的护理-PPT课件

第八节 肺结核病人的护理,“痨病”“白色瘟疫” 世界头号传染病,认识肺结核,难治性TB,DR-MTB的危害性,高死亡率,TB卷土重来,耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善、不少国家和地区对结核病控制的忽视等因素，全球结核病形势急剧恶化，无论发达国家或发展中国家结核病病人数都在增加。 发展中国家:占90%,全球流行特点,新发：800-1000万人/年全球每4秒种就有1人患结核病、约20亿人口曾受结核菌感染现有肺结核病人：2000万人全球每10秒钟就有人死于结核病、死于结核病300万人/年如不治疗，一名活动性结核病人一年可感染10到15人1991年：结核病处于“全球紧急状态” 并提出：“全程督导短程化学治疗（DOTS）”1998年:“遏制结核病行动刻不容缓”联合国提出：到2015年，实现结核病患病率和死亡率下降一半,全球,三高一低： 高感染率： 全国5.5亿感染者，大部分病人未发现、农村疫情重（占80%） Tb病人数居世界第2位、世界上22个结核病高负担国家之一 2000年统计：活动性肺结核病人约500万人 高患病率：活动性肺结核患病率为367/10万、 中青年患病多（ 75% ）、西部东部 死亡13万人/年 高耐药率：初始耐药率（18.6%），获得性耐药率（46.5%） 低递降率：平均递降率3.2%结核病是我国农村因病致贫、因病返贫的主要疾病之一，严重制约我国经济和社会的发展。,中国,我国流行特点,【定义】,肺结核：是由结核分枝杆菌引起的慢性肺部传染病，是最常见的一种传染病。临床有低热、乏力、盗汗、咳嗽、咳痰、咯血等表现。结核菌可侵入全身多个器官，但以肺部最常见。活动性肺结核：有结核毒性症状、痰菌阳性、X线显示病灶进展或好转阶段。开放性肺结核：痰菌阳性。,病因及发病机制,（一）结核杆菌（二）流行病学（三）结核病的发生、发展（四）结核的基本病理改变,人型为主要致病菌，,牛型目前很少见，主,要通过饮用未消毒的,牛乳引起肠道结核。,（一）结核杆菌,1、分型：放线菌目、分枝杆菌属、多形性,（一）结核杆菌,2、抗酸性：耐酸染色呈红色又称抗酸杆菌 湖南调查：人型82.3% 牛型13.1% 非典型分支杆菌4.6%,Tubercle bacillus,3、生长缓慢:需氧菌、增代时间14-20h、适宜生长温度：37 、培养时间：2-8周4、对外界的抵抗力强：对干燥、冷、酸、碱抵抗力强，在阴湿处能生存5个月以上：,（一）结核杆菌,5.灭菌方法,烈日曝晒2h -7h紫外线30min 70%酒精接触2min 湿热90煮沸1min、100煮沸5min1.5%来苏水（煤酚皂）2 h -12h 5%石炭酸24h最简单的灭菌方法：痰吐于纸上焚烧是最简便方法,（一）结核杆菌,6、菌体结构复杂,类脂质,蛋白质,多糖,坏死、液化、空洞、变态反应、结核球,皮肤变态反应过敏反应,免疫反应,（一）结核杆菌,7、耐药性,先天耐药,继发耐药,原发耐药,不规则用药而引起,（一）结核杆菌,结核分枝杆菌特点： 1.多形性 2.抗酸性 3.生长缓慢 4.抵抗力强 5.灭菌方法 6.菌体结构复杂 7.耐药性,小结,（二）流行病学,1、传染源:主要是继发性肺结核病人 痰中带菌的病人才是传染源2、传播途径:（1）飞沫传播为主 （2）其次：消化道、泌尿生殖道、 皮肤、淋巴、血行 3、易感人群：普遍易感、与肺结核有密切接触者、长期使用免疫抑制剂、滥用药物、糖尿病、HIV、矽肺居住环境拥挤者、老年人、流浪人员、经济收入低下者、婴幼儿等自然抵抗力低下者等,咳嗽 含菌微滴核 吐痰 含菌尘土,感染途径,经皮肤感染,呼吸道传播,消化道传播,经泌尿生殖道感染,4.感染途径,人感染结核杆菌后是否会发病？,入侵结核菌的数量、毒力空间含结核杆菌微滴的密度及通风情况与传染源接触的密切程度机体免疫力和变态反应高低,病原体数量,病原体毒力,机体免疫力,变态反应,5.影响结核菌感染的因素,人体反应性1、 免疫力（主要是细胞免疫） 非特异性免疫力：对任何病均有，较弱 特异性免疫力：具有特异性，较强，接种卡介苗或经过结核菌感染后将获得。 2、变态反应：型（迟发型）48w感染：受过感染而不发病，健康患病：有明确组织病变,（三）发病机制,结核菌传播到肺,免疫力强,痊愈,吸收、纤维化、钙化、纤维干酪灶、空洞愈合,结核菌数量大、毒力强,肺结核,抵抗力增强,合理化疗,吸收消散,硬结钙化,痊愈,抵抗力弱,未接受治疗,干酪样坏死,液 化,形成空洞,恶化,原发型肺结核,继发型肺结核(成人最常见的类型),结核型胸膜炎,其他肺外结核,菌阴肺结核,血行播散型肺结核,（四）结核病的分型,原发型肺结核（型）,发生： 初次感染结核菌引起（人体抵抗力降低，吸入TB菌可形成渗出病变）发病年龄：多见于儿童。症状多轻微而短暂， 类似感冒，有低热、咳嗽、食欲不振、体重减轻等。部位：病灶通常位于肺上叶底部、中叶或下叶上部，引起淋巴结炎及淋巴管炎。肺部的原发病灶、淋巴管炎及局部淋巴结炎，统称原发综合征(哑铃状阴影) 。,原发型肺结核,包括原发综合征、支气管淋巴结结核、肺门淋巴结炎,哑铃征,（一） 原发型肺结核,转归: 原发病灶:大部分吸收、钙化, 恶化(少数)：干酪性肺炎， 全身粟粒性肺结核； 原发空洞，支气管播散； 肺门淋巴结结核、纵隔淋巴结结核 是成人淋巴结核最主要原因X线胸片: 肺原发病灶：紧靠胸膜，范围小，直径23mm；原发综合征：淋巴管炎 肺门淋巴结炎：体积小直径1.5-2cm,急性：一次大量菌，免疫力低下 大小、密度、分布均匀，边界清晰慢性：少量菌分批，免疫力较高 新旧不一、密度不均、大小不等、分布不均亚急性,（二）血行播散型肺结核,急性血行播散型肺结核,（1）发生: 原发性肺结核发展而来, 继发于肺内或肺外结核、尤其机体抵抗力低下 或结核菌量大,毒力强时（2）发病年龄：多见于儿童（3）全身中毒症状重（高热） +呼吸困难; （4）常伴结核性脑膜炎 （5）典型X线胸片:两肺满布均匀粟粒状影, 三均匀（大小、密度、分布、直径13mm ）（6）最严重（重症肺结核）：,急性粟粒性肺结核,亚急性、慢性血行播散型肺结核,（1）临床特点:多见于成年人;（2）全身中毒症状较上者轻;（3）病情发展慢,但时好时坏;（4）典型X线胸片:“老中青三结合” 三不均匀（大小不一、密度、新旧不一、分布不均，且以中上肺野为主）,1.浸润性肺TB：肺尖锁骨上下片状云絮状，边缘模糊2.空洞性肺TB：空洞，痰中排菌3.结核球（瘤）：病灶孤立、境界分明，直径25cm多为一个，有时多个，多位于肺上叶4.干酪性肺炎：密度较高，浓密不一5.纤维空洞性肺结核： 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） （星星、月亮、垂柳） 纤维厚壁空洞 垂柳（肺门抬高）,（三）继发型肺结核-成人最常见的类型,浸润型肺结核,（1）发生: 内源性感染：原发感染隐性菌血症者,在机体抵抗力低 外源性感染：与开放性肺结核患者密切接触（2）多见于成年人（3）症状依病变性质、范围、机体反应性不同而不同;（4）X线: 好发于上叶尖后段、下叶背段; 大小不等,密度不均,边缘模糊的斑片状影; 可并发干酪样肺炎、虫蚀状空洞、结核球.（5）最常见的继发性肺结核,右上肺浸润性肺结核,（三）继发型肺结核,（2）空洞性肺结核： -可找到结核杆菌重要传染源空洞，痰中排菌（3）结核球（瘤）：干酪样坏死物质被纤维包裹 病灶孤立、境界分明，直径25cm、多为一个，有时多个，多位于肺上叶，内可见钙化灶或空洞,（三）继发型肺结核,（4）干酪性肺炎：双肺中下部，浸润性肺结核+干酪样 坏死，出现严重中毒症状； X线：毛玻璃状、片状或絮状阴影（5）纤维空洞性肺结核：为主要传染源 空洞长期不愈合，空洞壁变厚，病灶广泛纤维化、 多种性质（病灶吸收、修复、恶化） X线：厚壁空洞、垂柳征（因肺组织纤维收缩、肺门向上牵拉，肺纹理呈垂柳状阴影。）、气管和纵膈移向患侧。,右中肺结核球,浸润性肺结核,慢性纤维空洞性肺结核,结核菌侵入胸膜腔可引起渗出性胸膜炎。除出现全身中毒症状外，有胸痛和呼吸困难。早期出现局限性胸膜摩擦音，随着积液增多出现胸腔积液体征X线：可见中下肺野均匀致密阴影，上缘弧形向上，外侧升高，凹面向上的弧形曲线，纵隔移向健侧。,（四）结核性胸膜炎,骨结核、肾结核、肠结核 三次痰涂片及一次培养阴性的肺结核,（五）其他肺外结核,（六）菌阴肺结核,浸润性肺结核最常见多见于成年人,肺内结核菌量大，病灶干酪样坏死、液化，形成空洞。,浸润型肺结核伴大片干酪样坏死，称干酪样肺炎,干酪样坏死灶周围形成纤维包膜或空洞内干酪性物质凝集成球形称结核球,空洞长期不愈，空洞壁增厚，病灶出现广泛纤维化，为结核病的重要传染源。,浸润性肺结核,空洞型肺结核,干酪样肺炎,结核球,纤维空洞性肺结核,科赫（koch）现象：机体对结核菌再感染与初感染所表现出不同反应的现象,红肿、溃疡、坏死愈合结痂无局部淋巴结肿大、无全身播散和死亡,T.B.,局部红肿溃疡经久不愈播至全身死亡,死亡,初感染与再感染,（36周后）,初次,10-14天后,再次,2-3天后,1、起病缓慢，（轻者可无症状）,三、临床表现,2、结核中毒症状, 发热：最常见的全身毒血症状，多为午后低热，少数重症（如、型）可有高热； 疲乏、盗汗、纳差、体重下降，月经不调、闭经,自主神经功能紊乱,（一）症状,三、临床表现,3、呼吸道症状, 咳嗽、咳痰最常见：干咳、少痰咯血（1/21/3）咯血后持续高热常提示病灶播散。咯血量与病情不成正比胸痛 ：针刺样，随呼吸咳嗽加重 重者：气急发绀呼吸困难,（一）症状,（二）体征1.病灶小：无异常体征。2.病灶大：患侧实变体征。 病变范围较大空洞形成可有相应肺实变(患侧呼吸运动减弱，叩诊浊音，听诊呼吸音减低)及空洞体征，肺结核好发于上叶尖后段，故肩胛间区或锁骨上下部位听到细湿啰音有一定诊断价值。,（二）体征,肺实变体征： 视：呼吸运动减弱； 触：语颤增强； 叩：浊音； 听：呼吸音减弱，支气管肺泡呼吸音及湿性罗音。,（三）并发症,自发性气胸 脓气胸 支气管扩张 肺心病 随血行播散而出现的并发症：脑、心、骨、肾结核等。,四、辅助检查,1、痰结核菌检查：结核杆菌检查-是确诊TB最可靠（特 异）方法 - “金标准”、阳性率不高,仅为25%-30% -痰菌阳性称开放性肺结核，具传染性2、胸部X线检查：是早期诊断肺结核的重要方法。对确定病变部位、范围、性质、了解其演变及选择治疗方法具有重要价值。,平片： 纤维钙化的硬结病灶 浸润性病灶 干酪性病灶（密度较高、浓密不一） 空洞（环形边界的透光区）肺结核病灶特点：一般好发于肺上叶尖后段和下叶背段，单侧或双侧，存在时间较长,3、影像学检查,四、辅助检查,3、其他检查： 重症贫血、血沉增快4、结核菌素（结素）试验：（旧结素OT，纯结素PPD）：了解结核病的感染率及指导卡介苗的接种。,5、纤维支气管镜检查：活检 用于支气管结核和淋巴结支气管瘘的诊断 适应症：临床表现不典型、痰菌阴性的病人，需与肺癌鉴别,四、辅助检查,采用旧结素（OT）或纯结素（PPD）试验。【意义】：测定人体是否感染过结核菌，不能检出结核病【方法】： 左前臂屈侧中部皮内注射0.1ml（5IU） 经4872 h观察局部反应皮肤硬结直径。【结果判定】 ： 阴性：硬结直径 4 mm（）； 弱阳性：硬结直径 59 mm（+） 阳性：硬结直径 1019 mm（+） 强阳性：硬结直径 20 mm 或局部水泡、坏死、 淋巴管炎（+）。,4、结核菌素（结素）试验,PPD试验,【临床意义】阳性 成人阳性反应: 表示受过结核菌感染或接种过卡介苗 ； 并不表示一定患病； 成人强阳性:提示活动性结核病 3岁以下婴幼儿强阳性反应: 新近感染的活动性肺结核 2年内结素反应10mm以上，并增加6mm以上：新近感染,【临床意义】阴性没结核菌感染或受过结核菌感染，并不一定患病结核菌感染尚未到4-8周，变态反应未完全建立应用糖皮质激素等免疫抑制剂者严重营养不良和年老体弱者可暂时阴性免疫力下降者：严重结核病和危重病人：由于免疫力下降和变态反应暂时受抑制，结素试验可暂时消失，但是待病情好转时，可转为阳性麻疹、百日咳等各种急性感染淋巴免疫系统缺陷（如白血病、艾滋病等）5活动性结核病人也可阴性操作失误,（一）诊断方法： 病史、接触史+症状体征+X线+痰、结核菌检查 痰菌阳性或阴性，分别以（）或（）表示，以“涂”、“集”或“培”（二）诊断程序,是否肺结核,有无活动性,是否排菌,五、诊断要点,可疑病人筛选,五、诊断要点,（二）诊断程序1、可疑病人筛选： 咳嗽持续两周以上、咯血、午后低热、盗汗、月经不调或闭经、接触史2、是否肺结核： X线、难以确定可先观察2周后复查 3、有无活动性： 活动性：边缘模糊不清斑片状阴影、中心溶解和空洞、播散病灶-需治疗 无活动性：钙化、硬结、纤维化、不排菌、无症状 4、是否排菌：,六、治疗要点（凡活动性肺结核均需治疗）,（一）抗结核化学药物治疗（二）对症治疗（三）预防,早期：有利于迅速发挥化疗药物的杀菌作用、使 病变吸收和减少传染性联合：两种以上，增强疗效、减少或防止耐药性适量：严格遵照适当的药物剂量用药规律：按时服药、不可随意停药或更改治疗方案全程：坚持完成规定疗程，提高治愈率、减少复 发,（一）化疗原则,2、结核病化疗药物的作用和副作用,2、结核病化疗药物的作用和副作用,2、结核病化疗药物的作用和副作用,国家防痨规划的化疗方案,疗程 6个月 疗程个月2RHZ/4RH2SRHZ/6TH或6EH2ERHZ/4RH或4R2H2 2SRHZ/4S2 H2 Z2 2SRHZ/4R2H2或4RH,（二）对症处理,1、毒性症状：泼尼松 20mg/d po 12周2、咯血：（1）休息（2）患侧卧位（3）使用小剂量镇静剂（4）止血药（5）心理护理3、胸腔积液的处理：穿刺抽液，每次抽液量1000ml。,胸膜反应,在抽液时，若病人出现头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发凉处理：（1）立即停止抽液（2）让患者平卧（3）皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml,【七、主要护理问题】,1、体温过高：与结核菌感染有关2、知识缺乏：缺乏有关肺结核传播及化疗方面的知识3、营养失调：低于机体需要量：与机体消耗增加、食欲下降有关4、潜在并发症：咯血、呼衰、肺心病、气胸5、活动无耐力：与结核毒血症、消耗有关6、焦虑：与对疾病的预后不了解有关7、有传染的危险：与开放性肺结核有关8、有孤独的危险：与呼吸道隔离有关,【八、护理措施】,（一）心理护理：（二）一般护理1.休息与活动：活动期、咯血、高热、结核性胸膜炎伴大量胸腔积液-卧床休息2.营养疗法：三高饮食（足够营养）、多饮水、每周测量体重（三）病情观察：发热、咳嗽、咯血；胸膜反应（四）症状护理：发热、咳嗽、咯血、胸痛；（五）抽液的护理,（六）咯血护理:1.小量咯血者应静卧休息，有效处理咯血可自行停止。大量咯血者需绝对卧床休息，保持病室安静，避免不必要的交谈，避免搬动病人，有利于止血后恢复。2.守护并安慰病人，消除紧张情绪，往往能使小量咯血自行停止。必要时遵医嘱使用小量镇静剂、止咳剂。但年老体弱、肺功能不全者要慎用强镇咳药，以免抑制咳嗽反射和呼吸中枢，使血块不能咳出而发生窒息。3.向病人解释咯血时绝对不能屏气！以免诱发喉头痉挛，导致窒息。,4.大咯血的处理：1）观察病情定时监测血压、脉搏、呼吸、心律、瞳孔、意识状态。观察病人有无窒息先兆，如胸闷、唇甲发绀、大汗淋漓、烦躁不安、血压下降等。2）了解病人咯血的量、颜色、性质及出血的速度，以及病人对咯血症状的认识程度。备好吸引器、气管插管等急救物品，以便及时抢救。3）窒息的抢救配合当病人窒息时，立即置病人于头低足高位，轻拍背部以利血块排出。清除口、鼻腔内血凝块，或迅速用鼻导管接吸引器插入气管内抽吸，以清除呼吸道内的积血。必要时立即行气管插管或气管镜直视下吸取血块。气管血块清除后，若病人自主呼吸未恢复，应行人工呼吸，给高流量吸氧或遵医嘱应用呼吸中枢兴奋剂，同时仍需密切观察病情变化，监测血气分析和凝血机制，警惕再次窒息的可能4）禁食大量咯血者暂禁食，咯血停止后，宜进少量凉或温的流质饮食，多饮水、多食含纤维素食物，以保持大便通畅，避免排便时腹压增大而引起再度咯血。,5）根据医嘱酌情给予输血，补充血容量。但速度不宜过快，以免肺循环压力增高，再次引起血管破裂而咯血。 6）止血药物 常用药物为垂体后叶素，10u加入2030ml生理盐水或25%葡萄糖2040ml，在1520分钟内缓慢静脉推注，然后以10u20u脑垂体后叶素加入5%葡萄糖液500ml静脉滴注维持治疗。 垂体后叶素的作用是收缩小动脉和毛细血管，降低肺循环血压，有助于破裂血管凝血和止血。但此药同时也能引起子宫、肠道平滑肌收缩和冠状动脉收缩，故对高血压、冠心病及孕妇忌用。主要的不良反应有恶心、便意、心悸、面色苍白等，使用过程中须密切注意观察。 7）大量咯血不止者，可采用其他止血措施，如经纤支镜局部注射凝血酶或行气囊压迫止血。 8）止血后及时为病人漱口，擦净血迹，保持口腔清洁、舒适，防止口腔异味刺激，引起再度咯血。,（七）药物护理：指导监督合理全程化疗关键 护士本身要了解化疗原则 掌握药物名称、常用计量、毒副作用 熟悉化疗的具体疗程和方法； 观察病人服药情况，及时发现副作用 失败原因：忘记服药、过早停药、不按时服药（八）健康指导,（八）健康指导：1.肺结核预防：（1）控制传染源-最主要措施 一旦发现及时准确报告 查出必治、治必彻底（2）切断传播途径 注意个人卫生：严禁随地吐痰 严格消毒隔离：呼吸道隔离： （开放性肺结核病人应住院治疗）、单居 餐具（0.5%过氧乙酸）、痰杯（5%12%甲酚皂）、 分餐制、使用公筷 被褥、书籍在烈日下暴晒 外出时带口罩医护人员：带口罩、手套、隔离衣、洗手,（八）健康指导（3）保护易感人群 接种卡介苗:新生儿出生后3个月内 加强对易感者教育2、生活指导：乐观、戒烟、戒酒、避免劳累、情绪激动、呼吸道感染3、用药指导：4、定期复查：1年随访、胸片、肝功能,复习思考题,1.确诊肺结核的主要依据是（ ） A、胸部X线 B、结核菌素试验 C、痰结核菌检查 D、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是 （ ） A、异烟肼 B、利福平 C、链霉素 D、吡嗪酰胺,复习思考题,1.确诊肺结核的主要依据是（C） A、胸部X线 B、结核菌素试验 C、痰结核菌检查 D、临床表现2.下列抗结核的药物中，在碱性环境中起杀菌作用的药物是 （C） A、异烟肼 B、利福平 C、链霉素 D、吡嗪酰胺,3.原发型肺结核多见于（ ）A、儿童及初进大城市的成年人 B、儿童及妇女 C、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（ ）A、原发型 B、血型播散型C、浸润型 D、慢性纤维空洞型,3.原发型肺结核多见于（A）A、儿童及初进大城市的成年人 B、儿童及妇女 C、儿童及老年人 D、长期使用糖皮质激素患者4.X线胸片发现粟粒样大小、分布均匀的病灶，则该患者肺结核的类型为（B）A、原发型 B、血型播散型C、浸润型 D、慢性纤维空洞型,5成人最常见的肺结核类型是( ) A. 原发型 B. 血行播散型 C. 浸润型 D. 结核性胸膜炎6确诊肺结核最重要的依据为( ) A典型的症状、体征 B血沉加速 C痰中找到结核菌 D结核菌素试验阳性7下列关于结核菌素试验叙述错误的是 ( ) A结核菌素试验阳性只表示已有结核感染，并不一定患病 B如果有2TU皮试强阳性常提示体内有活动性结核灶 C结核菌素试验阴性提示没有结核菌素感染、初染结核菌48周、机体免疫功能低下等情况 D老年人结核菌素试验反应常为阳性,5成人最常见的肺结核类型是( C ) A. 原发型 B. 血行播散型 C. 浸润型 D. 结核性胸膜炎6确诊肺结核最重要的依据为( C ) A典型的症状、体征 B血沉加速 C痰中找到结核菌 D结核菌素试验阳性7下列关于结核菌素试验叙述错误的是 ( D ) A结核菌素试验阳性只表示已有结核感染，并不一定患病 B如果有2TU皮试强阳性常提示体内有活动性结核灶 C结核菌素试验阴性提示没有结核菌素感染、初染结核菌48周、机体免疫功能低下等情况 D老年人结核菌素试验反应常为阳性,8为预防肺结核