吸入麻醉知识要点PPT课件

吸入麻醉知识要点,大连市中心医院程芳,目标的量化指标,吸入麻醉的量化指标肺泡气浓度：MAC，MACawake,MACintubate ，MACbar 呼出气浓度最接近肺泡气浓度静脉麻醉的量化指标ED50 ED95 （经验量效关系）TCI的计算值联合脑电监测综合评估,1963年Eger和Menkel首先提出MAC1964年此概念应用到人类氟烷麻醉1965年Eger公认MAC可在人类比较吸入麻醉药效能与强度 MAC是指在一个大气压下，50%动物或人对伤害性刺激不发生反应（动）的最低肺泡药物浓度。,MAC 的基本概念,MAC的变形,MACaw：对呼唤失去反应的浓度MACawake用MACaw表示地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MACMACbar： 1981年Roigen提出，阻断切皮时肾上腺素引起的心血管反应。氟烷MACbar为1.45MAC，地氟醚、异氟醚MACbar为1.3MAC（SD 0.34）阿片类药可使MACbar显著降低,MAC值随年龄变化：,影响MAC的因素,降低MAC的因素 升高MAC值的因素 不影响MAC的因素 低温低钠血症 甲状腺功能亢进 性别 低血压 酒精中毒 单纯高血压低血浆渗透压 PaCO2(21-95mmHg)严重贫血孕妇,不同流量下维持1MAC所需的七氟烷毫升数,吸入麻醉药和阿片类药物联合使用,麻醉维持中为什么要给予阿片类药物？没有意识就不知道疼痛伤害性刺激造成的应激反应依然存在麻醉维持给予阿片类药物的理由和吸入或静脉全麻药物的协同作用，避免大剂量（或高浓度）全麻药抑制伤害性刺激所产生的应激反应,阿片与吸入麻醉的协同效应,阿片类药可使MACbar显著降低芬太尼1.5g/kg使异氟醚与地氟醚的MACbar由1.3MAC分别降至0.55和0.40MAC双倍芬太尼量并不进一步降低MACbar,心血管反应受抑意识消失,大剂量的阿片类药物可以使伤害性刺激下的心血管反应变的平和，但对MACaw影响小MACaw：50%患者对语言指令无反应时的肺泡浓度地氟醚、七氟醚、异氟醚MACaw是1/3MAC,MAC清醒 MAC MACBAR,患者%,100500,意识消失,患者不动,心率, 血压,遗忘,无体动,无自主神经反射,0.7% 2% 4.15%,七氟醚呼气末 浓度%,Br. J. Anaesth. (2002) 89 (1): 156-166.,中华医学会麻醉学分会吸入麻醉临床操作规范专家共识,如何达到目标,目标在哪里肺泡气浓度呼出气浓度最接近肺泡气浓度FD，FI，FA的关系：FD（挥发罐刻度）通过挥发罐的新鲜气流中所含挥发性麻醉药的浓度FI 回路吸气端的麻醉气体浓度FA肺泡内麻醉气体浓度，通常以呼出气浓度表示,通气5L/min,Sevo FD = 2%,FI 2%,FA FI FD,FA,FGF 0.7 L/min,如何达到目标要点,让FA/FI迅速上升让FA尽快达到目标值,FA/FI的上升速度与多种因素有关吸入麻醉药物的血/气分配系数新鲜气体流量肺泡通气量心输出量肺泡和肺动脉血的吸入麻醉药的浓度差,时间常数,回路中麻醉气体浓度与新鲜气流中气体浓度平衡有一定的时间滞后与系统的总容积（回路系统和肺）成正比与新鲜气流量成反比时间常数如用数字表示可描述如下：,1T 时 回路中麻醉气体浓度达到 63%设定值2T 时 回路中麻醉气体浓度达到 86%设定值3T 时 回路中麻醉气体浓度达到 95%设定值,新鲜气体流量：系统的时间常数,新鲜气体流量越大，时间常数越小！,VS 系统的总容积；VFg：新鲜气体流量；VU：人体摄取的气体容量,（假设回路容积4L，FRC4L）,GAS MAN 图片FGL 1L/min和8L/min FA/FI图形的变化,新鲜气体流量越大，FA/FI上升速度越快,通气对FA/FI的影响,分钟通气量与肺泡内麻醉气体浓度的上升成正比避免通气不足过度通气的问题,吸入麻醉药的药动学,吸入麻醉药转运过程,麻醉装置,肺泡,动脉、静脉,血流丰富的组织脑、心、肾,血流不丰富的组织肌肉、脂肪、骨等,麻醉初始阶段肺泡内浓度达到目标值 脑内浓度达标GASMAN 肺泡浓度和血流丰沛组织药物浓度/时间图,如何让脑内浓度快速达标趸量技术超高浓度洗入技术“超射”浓度吸入优点：脑内浓度达标块缺点：可能出现明显的循环抑制目标浓度大流量洗入优点：血药浓度不出现明显的超射，循环抑制轻缺点：脑内浓度达标相对较慢,超高浓度，大流量洗入SEVO 8%, 8L/min,目标浓度，大流量洗入SEVO 4%, 4L/min,并非所有药物都适合“超射”浓度吸入,100,50,Des,Iso,Sevo,呼吸道激惹：咳嗽，屏气，喉痉挛和唾液腺分泌增加,吸入诱导的呼吸道激惹：吸入 2MAC,综合前述，当前七氟醚是适合吸入诱导的药物低B/G系数， FA/FI 上升速度快高浓度使用无气道激惹可以使用“超射”浓度吸入可以高浓度吸入达到MACintubate（1.82MAC）,如何快速苏醒,短时间手术 8L/min）冲洗回路，肺泡气吸入麻醉药浓度迅速下降长时间手术快速苏醒的要点减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积,吸入麻醉药排出（短时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,吸入麻醉药排出（长时间手术）,肺 泡,VRG,MG,FG,排污系统,减少药物在肌肉脂肪组织内的蓄积的策略方案一：缓慢洗出（适合B/G系数较高的吸入麻醉药）手术结束前较早降低肺泡气吸入药物浓度FGF降至0.3 -0.5 L/min，关闭挥发罐，使吸入麻醉药慢慢地洗出，直至手术结束时开大FGF，加快洗出速度适用于手术后期刺激弱且较固定的手术方案二：手术结束前4060min，停用吸入麻醉药改用TIVA维持（垂直静吸复合）方案三：手术结束前60min，加用5060%N2O，挥发性麻醉药浓度控制在0.30.5MAC左右，（实际总效能0.81.0MAC），手术强刺激结束后关闭挥发罐，以5060%N2O维持麻醉，手术结束时高流量氧气冲洗回路洗脱N2O,七氟醚的主要优点, 麻醉效能高； 血液溶解度低； 无呼吸道刺激性； 麻醉诱导和苏醒迅速； 低血压或其它副作用容易逆转； 心肌缺血保护作用； 对肾功能正常或异常病人都不产生肾毒性；,环境污染问题,七氟烷对环境的污染并不严重 吸入较低浓度使用较低氧流量(20阿片剂量恰当：RR 10-15bpm阿片剂量过量：RR8 甚至无完全苏醒后再行评估此步骤在麻醉维持期及苏醒期均可实施，如遇潮气量不足可适当辅助通气,总结,MAC随年龄的增大而