EEG的临床应用(新版)

湘雅医院 李国良,脑电图的临床应用,一、脑电图 REEG AEEG （24hEEG） VEEG 二、脑电地形图（BEAM）三、脑磁图（不作介绍）,脑电地形图（BEAM）（一）,是在EEG的基础上，将脑电信号输入电脑进行再处理，通过模数转换和付立叶转换，将脑电信号转换为数字信号，处理成为脑电功率谱；按照不同频带进行分类，依功率的多少分级，最终使脑电信号转换成一种能够定量的二维脑波图像；此种图象能客观地反映各部电位变化的空间分布状态，其定量标志可以用数字或颜色表示，再用打印机打印在颅脑模式图上。,脑电地形图（BEAM） （二）,它的优越性在于能发现EEG中较难判别的细微异常，提高了阳性率，且病变部位图象直观醒目，定位比较准确，从而客观对大脑机能进行评价。主要应用于缺血性脑血管病的早期诊断及疗效予后的评价，小儿脑发育与脑波变化的研究，视觉功能的研究，大脑肿瘤的定位以及精神药物的研究等。缺点：不能识别癫痫样波，对癫痫诊断无帮助。,脑电图检查,脑电图（EEG）是在头部按一定部位放置8-16个电极，经脑电图机将脑细胞固有的生物电活动放大并连续描记在纸上的图形。EEG是头皮上两点之间的电位差。,脑电图检查前的准备,脑电图检查应放在饭后12小时内进行,因为人体内血糖水平对脑电图有很大的影响。检查前三天应停用一切镇静药物及安眠药物。检查前一天应将头洗干净（为了降低头皮电阻）,脑电图电极安放（国际10-20系统）,一般采用棒状、盘状或圆形平面电极，与头部要固定紧贴，与皮肤接触面需要涂以导电糊或盐水，以减少电极的电阻。特殊电极有鼻咽电极、蝶骨电极和皮质电极,脑电图检查意义,脑电图所描记的脑部异常活动图形，能说明脑部本身疾病（如：癫痫、肿瘤、炎症、血管性疾病、外伤及变性病等）所造成的局限或弥散的病理表现对脑外疾病（代谢和内分泌紊乱及中毒等）所引起的中枢神经系统变化也有临床价值。脑电图对鉴别脑器质性疾病和功能性疾病有一定作用。脑电图还可以作为一种随访疾病的观察方法。,脑电图检查意义,惊厥疾患的鉴别诊断意识障碍的鉴别诊断观察癫痫的治疗效果颅内病灶（肿瘤、脓肿、血管疾患等）的发现和定位智力障碍、精神行为异常的鉴别主要适用于癫痫的诊断、分型及其他脑疾病的功能判断。,脑电图检查（正常人脑波）,脑波按其频率分为：波（1-3c/s）波（4-7c/s）、波（8-13c/s）、波（14-25c/s）波（25c/s以上），和波称为慢波，和波称为快波。依年龄不同其基本波的频率也不同，如3岁以下小儿以波为主，3-6岁以波为主，随年龄增长，波逐渐增多，到成年人时以波为主，但年龄之间无明确的严格界限，如有的儿童4、5岁枕部波已很明显。正常成年人在清醒、安静、闭眼时，脑波的基本节律是枕部波为主，其他部位则是以波间有少量慢波为主。,正常脑电图,正常人脑电图的频率几乎全由波及波组成，其波幅波形及频率两侧均对称，频率恒定不变，波幅在两侧可相差30%，惯用右手的人，由于左侧半球传入冲动较多，波受抑制，所以右侧半球波幅较高。85%的正常人可以是上述脑电图波形，15%则可有轻度异常改变。正常脑电图可分以下四型：形脑电图、形脑电图、低电压脑电图、不规则脑电图。,异常脑电图（1）,异常脑电图可分为轻度、中度及重度异常（1）轻度异常脑电图节律很不规则或很不稳定，两侧波幅差超过30%，调节不良，睁眼抑制反应消失或不显著。额区或各区出现高幅波。 波活动增加，某些部位 活动占优势，有时各区均见 波。过度换气后出现高幅 波。,异常脑电图（2）,（2）中度异常脑电图节活动频率减慢至每秒钟87次，或消失，有明显的不对称。弥散性 活动占优势。出现阵发性 波活动。过度换气后，成组或成群地出现高波幅波。,异常脑电图（3）,（3）重度异常脑电图弥散性 及活动占优势。节律消失或变慢。出现阵发性波。自发或诱发地出现高波幅棘波、尖波或棘慢综合波。出现爆发性抑制活动或平坦活动。,各种异常脑波的临床意义（1）,一，基本波的异常：节律的减弱或消失：可分为局限性和普遍性减弱或消失。前者提示该部皮层机能低下或消失，或在作用电极与皮层之间有高阻抗的物质（如血肿）存在。普遍性a 节律减弱或消失说明皮层机能普遍低下，见于脑缺氧、脑外伤等，亦见于正常人嗜睡期（抑制期）；节律波幅异常增高：说明该部皮层机能亢进，可见于癫痫病人；低波幅快波型脑电图：为大脑皮层机能处于兴奋、不安、精神活动、感觉刺激及少数型脑电图者外，亦见于桥、延脑部病变、脑干网状结构上行投射系统的机能亢进时。,各种异常脑波的临床意义（2）,二，阵发性异常波：凡阵发性高波幅者，多属癫痫性异常；棘波、尖波以及它们与慢波结合的综合波，均为癫痫样放电。单个或散在性出现时一般不伴有临床发作，若为多棘波连续出现或呈多棘波慢波者，则有抽搐发作倾向。以3次/秒之棘慢波阵发性出现者，常为癫痫失神发作。在以局限性慢波为背景的情况下，出现阵发性棘波等异常波，提示该部脑组织有器质性改变，兼有癫痫发作的倾向。两侧同步性阵发性慢波节律，多提示脑深部中线结构如第3脑室、丘脑、中脑有病灶。,各种异常脑波的临床意义（3）,三、非阵发性异常：局限性非阵发性异常：多表明脑部有浅在性（大脑皮层）病灶存在，病灶越浅，其阳性率越高，异常波越明显。多灶性局限性者常提示有多个病灶的可能。广泛性非发作性异常：多提示大脑皮层广泛性机能障碍，如见于弥漫性脑病、感染、中毒、代谢性脑病、意识障碍等。一侧大脑深部病变时，其异常之电活动有时可通过胼胝体、前后连合、丘脑等结构传至对侧，从而出现两侧性异常，但继发性的一侧半球之异常波出现的时间较原发侧为晚、波幅较低。,神经科非癫痫患者异常脑电图,脑炎（病毒性脑炎）,在病情较轻或发病的早期，脑电图主要表现为 波活动。病情较重时则表现为弥漫性高波幅活动及活动，也可在脑部病变最严重部位出现局限性慢活动，病情极重时可出现爆发性抑制活动或平坦活动。在脑炎急性期抽搐是常见症状之一，抽搐者的脑电图易出现棘波、尖波等痫样放电，脑电图异常程度也随之增加。 SSPE（亚急性硬化性全脑炎）：每46秒一次的周期性爆发。CJD：每秒一次的周期性爆发,CJD的EEG,颅脑外伤,脑震荡：受伤后即刻测定则可见到无节律的低平波，以后为广泛的 波和波，可能与中脑网状结构功能障碍有关，清醒后脑电图恢复正常。脑挫伤：双侧可见节律抑制，广泛的双侧高波幅 波及波，以病侧较明显。重症脑挫伤时基本的节律消失，主要为波。脑外伤后综合征：可见波频率变慢、波幅增高，而且不稳定，可出现病理性慢波。有外伤后癫痫的病人可以见到棘波、尖波、复合波等。随着病情的恢复，脑电图逐步好转，节律恢复正常。脑电图的随访检查，可以推测脑外伤的预后。,颅内占位性病变脑电图,颅内占性病变往往可引起不同程度的脑电图变化，尤其是大脑半球的占位性病变，包括脑肿瘤、脑脓肿、脑转移癌和慢性硬膜下血肿等到，多有一侧性或局灶性慢波（主要为波和 波）。,占位性病变,脑脓肿高度局限的（脓肿区）异常慢波。肿瘤：（1）病变深度1）深部肿瘤更为节律性有时为 频率。2）浅表肿瘤非常不规则 波，正常背景节律的抑制，（2）中线肿瘤双侧同步性慢波，以额区（前位脑干）或枕区（后位脑干）最为明显。后颅凹肿瘤（小儿）1）不规则飘移性 波（枕区）。2）规则的 波（枕区）。3）还可见额区慢波。4）还可见矢状面两侧慢波。（3）肿瘤生长速度1）缓慢尖波和慢波。2）迅速仅有极慢的波。,脑血管病,脑出血：急性期脑电图变化主要为两侧弥漫性波，受损侧半球有多形性，在颞叶和中央区最显著，很少伴有棘波和尖波，随着病情的好转，弥漫性异常逐渐减轻，局限性改变显得突出，但在数周或数月后基本可以完全消失。而临床上仍有偏瘫。脑血栓形成：在颈内动脉部分发生阻塞而无症状和体症时脑电图往往正常，而当有一过性症状出现时患者半球基本节律的波幅降低，在颞和顶部出现低波幅多形性波。短程节律性波可能出现于一侧或双侧额区。脑电图随访描记对鉴别脑血管性疾病或占位病变及预后有一定帮助。一般说来血管性疾病脑电图变化趋向于减轻，而占位性病变则加重；在一次发作经过治疗后，脑电图异常减轻则提示预后较好，加重则预后较差。,代谢性、中毒性疾病,表现为弥漫性慢波，背景节律和频率减慢以及FIRDA（额区间歇性节律性活动）等。肝（肾）昏迷三相波。,休息一会,癫痫的脑电图检查,癫痫是大脑神经细胞过量放电所引起的，以反复发作（癫痫发作）为特征的，由各种原因所致的慢性脑疾患；它具有各种临床表现及检查上的所见。这个定义包括两个方面：一是临床上有反复发作；二是脑电图上出现爆发性异常波（癫痫样波）。对于非癫痫性疾病，脑电图表现没有特异性，必须结合临床进行综合判断；然而对于癫痫则有决定性的诊断价值，在癫痫发作间歇期，脑电图可有阵发性棘波、尖波、棘-慢波综合等所谓“痫样放电”表现。,癫痫样放电的类型,散发性棘波 散发性尖波 棘慢波或尖慢复合波 多棘波群 高幅失律 发作性节律波,提高异常脑电图阳性率的方法,为了提高脑电图对癫痫样波的检出率，可依据不同的病变部位采用不同的电极放置方法。如鼻咽电极、鼓膜电极和蝶骨电极，在开颅时也可将电极置于皮层（皮层电极）或埋入脑深部结构（深部电极）。此外，还可使用各种诱发试验，如睁闭眼、过度换气、闪光刺激、睡眠诱发、剥夺睡眠诱发以及静脉注射美解眠等。但蝶骨电极和美解眠诱发试验等方法，可给病人带来痛苦和损害，须在有经验者指导下进行。随着科技的日益发展，近年来又有了24小时监测脑电图及视频脑电图（VEEG）。,多数癫痫发作和阵发性放电是随机出现且历时短暂，因此常规EEG的阳性率比较低（50%)。便携式24hEEG通过延长监测时间，大大提高了EEG的阳性率，但不能观察发作的表现。VEEG的应用解决了癫痫诊断中两个最重要的问题，一是通过录像可直接观察发作的临床表现，二是通过同步EEG监测可分析临床与EEG的关系，因而成为癫痫诊断和鉴别诊断最可靠的检测方法。,伪差的识别,心电伪差,癫痫样波,棘波：波形尖锐，升降线急而直，频率在12Hz以上，2 个波以上称多棘波。常见于癫痫。尖波：近似棘波，上升快下降慢，频率在12Hz以下，常见于癫痫。棘慢综合波：由棘波和波或波相连的波。典型失神小发作见到3次/秒的棘慢波；2个以上棘波与慢波相连称多棘慢波，常见于肌阵挛发作。尖慢综合波：尖波与慢波相结合，意义同上。高峰节律紊乱：为杂乱的高波慢波、棘波、尖波及棘慢综合波组成，见于West综合征,棘波尖波的极性,棘慢复合波与尖慢复合波,的种类与出现方式,棘慢复合波,强直-阵挛性发作,发作间期的脑电图,约2030%的病人的脑电图在强直-阵挛性大发作间歇期可完全正常，7080%病人的脑电图有不同程度的异常。,1、发作性异常波 2、非发作性异常波,癫痫发作期的脑电图表现,与发作间期痫样放电相似，是这种发作间期痫性放电的延续。有些则与发作间期的脑电图表现完全不同，出现一种全新的脑电图模式：脑电低平；募集节律；爆发性放电,肌阵挛发作,主要表现为多棘-慢波,Generalized polyspike-wave complexes in a patient with juvenile myoclonic epilepsy,失神发作,弥漫性3HZ的棘-慢波和非典型的更快的 3.5-6HZ的棘-慢波主要见于儿童或肌阵挛失神发作。典型者主要表现为双侧同步化，高波幅的棘-慢复合波，初期频率为3.5-4.5HZ，以后为典型的3HZ，发作后期频率变慢，为2-2.5HZ。波幅可达200-1000V。棘波可出现在慢波前或后，也可出现在慢波的升支或降支，或完全包含在慢波中。,3.0-Hz spike-wave complexes during a seizure in a child with absence epilepsy.,部分性发作,部分性癫痫的脑电图表现虽各不相同，但多有皮层性局限性发作波波型。有局限性脑电图改变的病人，大多表现为局限性棘波、尖波或棘（尖）慢复合波，余者为不同形状不同频率的局限性发作性节律波，其脑电图的表现形式与病灶部位有关。,（一）发作期的脑电图 （二） 发作间期脑电图,（一）发作时的脑电图 阵发性高波幅节律型 阵发性快波型 低平波型 无明显改变,（二） 发作间期脑电图 颞叶或额叶散在性棘波发放 尖慢波、棘慢波或爆发性慢波发放 梯形波发作,Rhythmic theta activity maximal at the left sphenoidal electrode during a seizure in a patient with mesial temporal lobe epilepsy.,颞叶癫痫EEG,良性中央回癫痫,Lennox-Gastaut综合征,学龄前期发病多伴智能发育障碍多种发作形式EEG上慢棘-慢波治疗困难，予后差,West综合征,3-7个月婴儿多见发育迟缓屈颈、弯腰样发作EEG上呈高峰失律,Hypsarrhythmia in an infant with Wests syndrome,癫痫样波与临床的关系（1）,抑制性爆发早期婴儿癫痫性脑病（EIEE）或新生儿肌阵挛脑病。高幅失律婴儿痉挛。缓慢的（12周/秒）棘慢复合波强直发作。3周/秒棘慢复合波失神发作多棘波：全身性强直阵挛性发作。不规则的棘慢复合波失张力发作，肌阵挛发作。枕区尖波良性枕叶癫痫，晶体后纤维组织形成（罕见），视觉感知障碍。中央颞区尖波良性儿童期癫痫。顶区尖波旋转性发作或感觉性发作。前额尖波自主神经发作。,癫痫样波与临床的关系（2）,双枕区棘慢复合波部分性发作和全身性发作（及偏头痛）睡眠时脑电图癫痫状态尚无新说 额区尖波JACKSON发作（额叶癫痫的常见类型）或旋转性发作或重复性运动。中线尖波单纯部分性发作。颞部尖波（1）后颞尖波自主神经症状和发作。（2）中颞尖波自主神经症状和发作。（3）前颞尖波癫痫发作（复杂的部分性发作和全身性强直阵挛性发作）。周期性一侧性癫痫样放电（PLED）部分性癫痫持续状态脑血管病（栓塞）及（转移性）肿瘤。1周/秒双侧周期性尖波JAKOB-CREUTZFELDT病（雅克病：皮质纹状体脊髓变性）。重复性不规则棘慢复合波伴背景节律抑制大脑缺氧。,为什么反复做脑电图检查,临床上常常遇到有些癫痫病人发作表现不典型，单凭临床表现难以确诊是否癫痫发作，这时脑电图检查就显得特别重要。而有时在发作间隙期一两次脑电图正常又不能完全排除癫痫，这就需要反复检查脑电图。国外有人为确诊是否是癫痫，曾反复做了几十次脑电图检查，最后终于发现有癫痫波。有时为了确定癫痫发作类型和寻找癫痫病灶，也需要反复做脑电图。癫痫病人服药治疗过程中或准备减药时也常常需要做脑电图，以帮助判断药物疗效和决定是否可以减药。 脑电图检查是无创伤性、 安全性高、可靠性强的检查手段， 在癫痫的诊断治疗过程中， 常需要反