溃疡性结肠炎定义、临床表现和治疗

溃 疡 性 结 肠 炎Ulcerative colitis(UC),溃疡性结肠炎（ulcerative colitis ,UC）,UC是一种病因尚不十分清楚的直肠和结肠慢性非特异性肠道炎症性疾病。病变主要限于大肠粘膜与粘膜下层；范围多累及直肠和远端结肠，病变可逆行性向近端扩展，甚至累及全结肠及末端回肠。临床表现为腹泻、粘液脓血便、腹痛。,UC解剖和病理础1.直乙肠，可扩展至降横,全结肠和末端回肠2. 呈连续性弥漫性分布。3.粘膜表浅性炎症，结肠病变限于粘膜与粘膜下层。,临床分型,慢性复发型，临床最多见，发作期与缓解期交替慢性持续型，症状持续，间以症状加重的急性发作；急性暴发型，少见，急性起病，病情严重，全身毒 血 症状明显。可伴中毒性巨结肠、肠穿孔、脓毒血 症等并发症。初发型指无既往史而首次发作；各型可相互转化。,UC临床表现4,临床严重程度,轻度：患者腹泻每日4次以下，便血轻或无，无发热、脉搏加快或贫血，血沉正常；中度：介于轻度和重度之间；重度：腹泻每日6次以上，明显粘液血便，体温37.5，脉搏90次/分，血红蛋白(Hb)30mm/h。,UC临床表现4,病情分期：,活动期缓解期,UC临床表现4,病变范围：,直肠炎、直乙状结肠炎、左半结肠炎、广泛性或全结肠炎或区域性结肠。,UC临床表现4,UC并发症,有中毒性巨结肠：急性结肠扩张，低钾、钡灌 肠、抗胆碱能药物或鸦片制剂可诱发出血急性肠穿孔肠梗阻；癌变： 20年-7.2%, 30年16.5,实验室和其他检查,血液粪便结肠镜X线钡剂灌肠检查,实验室检查血液,血常规：Hb，WBC血沉:（血沉：33mm）CRP:血清白蛋白：血电解质：紊乱（血电解质(K+)）、凝血酶原时间,实验室检查粪便,排除感染性结肠炎便常规便Rt ：OB(+),WBC6-8/HP,RBC1-2/HP,黏液便; 粪便病原学检查常规致病菌培养（便培养：大肠埃希氏菌、宋氏志贺菌）特殊细菌培养（空肠弯曲菌、艰难梭状芽孢杆菌、耶尔森菌、真菌）溶组织阿米巴滋养体及包囊：（便阿米巴培养：阴性）血吸虫,结肠镜检查,是诊断UC的最重要手段 直肠黏膜溃疡、外痔； 病理回报：（直肠黏膜活检）黏膜慢性炎症伴糜烂及 局灶腺体轻度不典型增生。Masson染色显示：少量黏膜肌；有利于 UC的定性诊断，但对病因诊断价值不大,Bacillary dysentry,鉴别诊断为主要问题！,Amoebiasis,Tuberculosis,Antibiotic associated colitis,UC的鉴别诊断-细菌性痢疾,发热腹痛，里急后重，排脓血样便，粪便或内镜检查所取得粘液脓血培养，可分离出痢疾杆菌。抗生素治疗有效,UC的鉴别诊断-阿米巴肠病,该病主要以近端结肠为主溃疡边缘为潜行性，溃疡之间的粘膜多正常粪便中或活检可找到溶组织阿米巴滋养体或包囊抗阿米巴治疗有效。,UC鉴别诊断-血吸虫病：,有流行区疫水接触史可有肝脾肿大，血嗜酸粒细胞增多等临床表现结肠镜检查在急性期可见粘膜黄褐色颗粒直肠、乙状结肠交界处活检，活检粘膜压片或组织病理检查发现血吸虫卵。粪便检出血吸虫卵或孵化毛蚴阳性抗血吸虫治疗好转。,肠结核（增殖型）,肠粘膜表面散在多发大小不等息肉样、桥状增生、结节,肠结核（溃疡型）,溃疡沿肠腔环形分布，形态不规则，界限不分明，边缘隆起，底覆白苔,肠结核（混合型）,粘膜散在大小不等息肉样结节，并见形态不规则溃疡，溃疡边缘稍隆起，界限不清,粘膜散在斑片状伪膜，伪膜呈灰白色，轻微隆起，剥去伪膜可见底部有出血,伪膜性结肠炎,缺血性结肠炎(急性期),粘膜水肿、充血、增厚，散在淤斑,粘膜高度水肿、充血、皱襞呈“假瘤征”粘膜血管网消失，可见紫红色淤斑,UC的鉴别诊断结肠癌,结肠癌:结肠镜和X线有助于鉴别,但须注意两者并存的可能性20年-7.2%, 30年16.5,克罗恩病,乙状结肠克隆氏病伴瘘管 回肠末端纵行溃疡，周围粘膜呈卵石征,UC与结肠CD的鉴别,症状病变分布直肠受累末端回肠受累肠腔狭窄瘘管形成,CD:有腹泻但脓血便少呈节段性少见多见多见，偏心性多见,UC:脓血便多见病变连续绝大多数受累少见少见，中心性罕见,UC的治疗原则,尽早控制症状、维持缓解、预防复发、 防治并发症综合治疗和个体化治疗疾病的部位和范围(分段)疾病的严重程度和活动性(分期,分级)疾病的病程(分型)患者的全身情况及有无并发症 生存质量 手术治疗: 约20%30%溃疡性结肠炎患者最终需要手术治疗。,UC的治疗(分期）,诱导缓解,5氨基水杨酸（口服，灌肠），皮质激素（口服，静脉，灌肠）硫唑嘌呤，6巯基嘌呤，环孢素,维持缓解,5氨基水杨酸 （口服，灌肠）硫唑嘌呤，6巯基嘌呤,SASP美沙拉嗪（mesalamine）奥沙拉嗪（olsalazine）巴柳氮（Balsalazide ）5-ASA灌肠剂5-ASA栓剂,UC治疗药物,SASP和新型5-ASA剂型,UC的诱导缓解治疗（分级）,轻度氨基水杨酸 局部应用（远端病变） 口服（病变广泛）联合应用,中度氨基水杨酸皮质类固醇激素 局部应用（远端病变） 口服（病变广泛）,重度静脉皮质类固醇激素静脉环孢素*音福利西(Infliximab),UC局部治疗（分段）,氨基水杨酸类 灌肠剂 栓剂,氢化可的松类 灌肠剂 栓剂 灌肠泡沫剂,1995：IBD生物治疗新时代的到来,定向的 免疫抑制,VS,全身的 免疫抑制,IFX用于UC的诱导缓解和维持治疗,P0.001,P0.01,Rutgeerts结论:对于中、重度UC患者,IFX可诱导缓解,维持临床应答、临床缓解和黏膜愈合,并在维持缓解期时有助于逐渐减少激素用量,第8周,30周,随机对照试验:364例活动性UC,Natalizumab ： 4整合素单抗,互补决定区（CDRs）,CDR来自鼠类的抗体人Ig4框架阻止淋巴细胞进入肠腔,人Ig4框架,自体造血干细胞移植(HSCT)治疗IBD显示有效,美国芝加哥西北大学医疗中心Oyama等的 一项研究显示, HSCT是治疗顽固性CD安全、有效的方法 (Gastroenterology 2005,128:552),南京鼓楼医院 应用自体造血干细胞移植 (HSCT) 治疗重症UC 8例，取得疗效,粒细胞吸附疗法,指从血中除去粒细胞、单核细胞、杀伤性T淋巴细胞等活化的白细胞，从而抑制炎症的疗法。该疗法每周1次，每次1小时，5次为一疗程，由于这是对症疗法，需定期维持治疗。,粒细胞吸附器是一种血液滤过器，内部为充填醋酸纤维素的小珠，患者静脉血由此流过后，约60的活化粒细胞、单核细胞被吸附。,益生菌的研究,某些乳酸杆菌株可通过上调肠道IgA及抗炎细胞因子IL-6，IL-10的分泌而发挥保护性免疫调节作用，被用于慢性IBD患者的治疗通过口服Nissle株大肠杆菌可预防CD与UC的复发对于SASP及5-ASA过敏或不耐受者，用益生菌可使缓解率维持在75%UC患者服用非致病性大肠杆菌可收到与5-ASA相同的维持效果