强直性脊柱炎 许菁 正式版

强直性脊柱炎,莱芜市人民医院肾脏风湿科许菁,强直性脊柱炎,什么是强直性脊柱炎强直性脊柱炎的诊断强直性脊柱炎的病情评价什么是最好的治疗,提纲,Dr. J Rogers800 B. C.,大转子部位的附着点炎,A Very Long History,椎骨关节突病变甚至可以在恐龙化石中发现在动物和古人类化石中大量存在类风湿关节炎则仅限于近现代人类,名称的变更,1895年-类风湿关节炎；1958年-类风湿性脊柱炎.“中枢性类风湿”、“中心型类风湿”、“变型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等；1963年-美国风湿病学会废弃了“类风湿脊柱炎”病名而选用了“强直性脊柱炎”这一名称；1968年- Eric发现HLA-B27；1973年-发现HLA-B27与AS有强烈的关联性；1982年-希氏内科学正式提出强直性脊柱炎不同于类风湿性关节炎，是独立性的疾病。,为什么要重视强直性脊柱炎诊治,患病率高:我国约0.3%(400万)多影响青壮年部分患者残疾我国误诊误治多,以骶髂关节和脊柱关节慢性炎症为主的全身性自身免疫病,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,128例强直性脊柱炎治疗概况性别：男98例，女30例；年龄：1442岁初发年龄：10岁前6例 1120岁42例 2130岁51例 31岁以后29例家族史：58例,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,最早确诊时间初次就诊：18例 6月1年：21例 1年2年：31例 2年3年：22例 3年5年：20例5年10年：10例10年以后：6例,仅30%！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,初次就诊时的诊断诊断例数AS数腰肌劳损：例例类风湿：例例腰椎间盘突出症：例例腰椎骨性关节炎：例例韧带损伤：例例附件炎：例例其他：例例,误诊者占70.31%！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,合并髋关节炎股骨头坏死: 128例中合并髋关节炎股骨头坏死者16例，高达12.5！,强直性脊柱炎给我们带来的困惑,过度担忧 诊断及治疗上 存在误区,很多患者闻之色变很多基层医生对疾病认识不足过度诊断（HLA-B27）不当治疗（各种偏方、激素）,医患间相互影响患者反复就医增加了对疾病的恐惧感,概念,是一种病因未明，以累及中轴关节(脊柱)为主的慢性进行性炎症性疾病可侵犯四肢关节和其它脏器。,特点,几乎均有骶髂关节病变，常发生椎间盘纤维环及其附近韧带钙化和骨性强直有家族聚集发病倾向HLA-B27阳性率高临床特征：好发于20至40岁之成年男性。主要症状为腰痛、脊柱僵硬及运动范围受限、影像学显示有两侧骶髂关节炎(sacroilitis),首先认识脊柱及骶髂关节,脊柱和骶髂关节的基本组成这些关节的功能/重要性,脊柱的结构及功能,脊柱支撑、活动、保护,骶髂关节的结构及功能“骶髂”二字的含义,“骶”尾部、尾骨,“髂”字的由来,“髂”通“骼”字，俗指“腰骨”，每侧各一块,骶骨,髂骨,骶髂关节是什么样子的？,骶髂关节的作用,承受上身的全部重量 连接上身与下肢（汽车底盘） 协调了身体的屈、伸运动（悬挂系统）,没有骶髂关节，您还能做下面的动作吗？ 弯腰够地 伸懒腰,骶髂关节非常重要！,怎么就得病了？,目前认为具体机制不明强直性脊柱炎的发病有很多因素参与遗传、感染、外界环境等多种因素作用下发病遗传因素（HLA-B27基因）感染因素,千万不要只根据HLA-B27阳性就确诊AS！,脊柱关节病的主要病理过程,疾病影响的部位,骨 下腰痛 胸痛 韧带炎 关节炎 骨质疏松,骨外 眼 心脏 肺部 神经系统 肾脏,疾病进展的特点,颈部,骶尾,后,先,症状出现的次序,颈痛,胸痛,臀腰痛,后期脊柱强直 髋关节固定,通常情况下：疼痛部位具有由下向上逐渐发展的特点,AS的病理特征附着点炎,骶髂关节、椎间关节、肌腱的疼痛 都是由附着点炎造成的,附着点炎炎症-侵蚀-骨化 再侵蚀骨化.,腰痛，臀区痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛,肌腱附着处骨化关节囊骨化关节内软骨内骨化,骨化的进展,强直性的髋关节关节囊内和关节内骨化遗留部分腔结构,髋关节强直,骨赘代替椎体间的韧带,椎体角的骨炎 反应性的硬化 (shiny corners) 进一步侵蚀 椎体方形变 骨桥形成,韧带骨赘的进展,骨桥形成,保留间隙的边沿和中间的骨化,炎症修复造成棘上韧带的骨化,竹节样改变的腰椎,骨病的表现下腰痛,炎性腰背痛青年发病（40岁以前）持续时间超过3个月夜间痛明显辗转反侧间歇性臀部痛大腿根、后腰睡醒后发僵“生锈的感觉”、疲劳感活动后会减轻休息不改善吃止痛药管用药物依赖,AS的表现胸痛,早期咳嗽、打喷嚏时疼痛晚期扩胸运动受限,胸廓活动示意图,扩胸运动受到了限制,疾病晚期的表现,十五的月亮看不见舒适的枕头用不上家里的马桶没法蹲,韧带炎,临近关节的部位疼痛足跟、脚踝、膝关节周围,外周关节炎,中轴骨、臀以外的关节特点：下肢多、不对称、很少畸形,骨质疏松,与疾病破坏、慢性炎症等有关 可以出现骨痛 反复骨折 严重影响生活质量,骨外症状,全身不适发热疲倦体重下降具体器官表现,眼炎虹睫炎,约1/3的患者患病后出现眼部症状单侧发作疼痛食物模糊可能造成青光眼48周消退很少遗留视力障碍,神经压迫症状,主要原因：关节间隙的狭窄骨折表现手足麻木、疼痛、排尿、排便不畅等,其它表现,较少受累的器官：心脏肺脏肾脏,虽然少见，但有时还要进行全面的检查,强直性脊柱炎与类风湿关节炎的区别,检查项目,关节功能检查血液检查影像检查其它,关节检查,指地距,血液检查,血沉、C反应蛋白协助判断活动程度血、尿常规、肝肾功能等协助选择用药基因检查HLA-B27筛选高危人群,HLA-B27,HLA-B27阳性者患强直性脊柱炎可能性和危险性增加80%HLA-B27阳性者并不发生强直性脊柱炎10%HLA-B27阴性者患强直性脊柱炎,HLA-B27,不能认为HLA-B27阳性者必定会发生强直性脊柱炎不能认为HLA-B27阴性者必定不会发生强直性脊柱炎更不能认为HLA-B27阳性就是强直性脊柱炎,影像检查,X线骶髂关节脊柱肩带、臀带及外周关节MRI/CT骶髂关节其它关节,纽约标准X线骶髂关节炎分级,over diagnosis,最初的十年,患病2年内，出现以下7项因素中的某项时：髋关节（大腿根）炎血沉快（高于30）止痛（抗炎）药效果差脊柱活动受限脚趾肿胀如腊肠少关节炎起病年龄在16岁以下说明疾病比较严重,疾病通常反复发作可自发缓解在多数患者病情相对较轻具有自限性,强直性脊柱炎的诊断,没有误诊的类风湿,没有不误诊的强柱,如何诊断强直性脊柱炎？ -1984年修订的纽约标准,X线片(必要条件): 双侧骶髂关节炎2级以上, 单侧3级以上临床表现炎性下背痛 至少持续3个月，活动后减轻腰椎活动受限 （矢状面与额状面）扩胸度减少（较同年龄与性别的正常人）,骶髂关节炎加3项临床表现中的一项,van der Linden S, et al. Arthritis Rheum,1984,27:361-8,诊断强直性脊柱炎的X线表现,双侧2级(轻度异常):可见局限性侵蚀和硬化,但关节间隙无改变,正常,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(中度):伴以下一项以上变化:明显侵蚀,硬化,增宽/狭窄或部分强直,正常,诊断强直性脊柱炎的X线表现,单侧3级以上(4级,严重异常):关节完全强直,正常,2009ASAS炎性背痛标准,腰背痛在普通人群发生率高达80%炎性腰背痛是AS突出的表现，ASAS标准如下： 发病年龄30分钟下背痛随活动(而非休息)改善后半夜因背痛而醒交替性臀部疼痛,Arthritis Rheum. 2006 ,54(2):569-78,以上4条中满足2条以上则诊断炎性下背痛的敏感性和特异性分别为 70.3%和 81.2%(阳性 似然比为3.7),如果满足3条则阳性似然比为12.4,似然比敏感度/(1特异度),LR越高,则诊断可能性越大,ASAS有关中轴SpA诊断的新标准2009,影像学上骶髂关节炎*加1个SpA特点,HLA-B27加 2个SpA其他特点,* 影像学上骶髂关节炎：MRI：活动性（急性）炎症，高度提示与SpA相关骶髂关节炎按照修订纽约标准有肯定放射学骶髂关节炎,或,SpA特点炎症性腰痛 克隆氏病/结肠炎关节炎 NSAIDs治疗反应好附着点炎 SpA家族史葡萄膜炎 HLA-B27指（趾）炎 银屑病 CRP升高,腰痛3个月，年龄45岁,2009年ASAS中轴型SpA的分类标准,强调了HLA-B27和MRI对早期SpA的重要意义无影像结果时，如患者HLA-B27阳性并有2个其他SpA临床特征也可诊断ASMRI提示骶髂关节炎病变早于平片，比CT优越，明确的骨髓水肿或骨炎提示活动性急性炎症，加一条其他SpA临床特征可诊断AS提高了SpA的敏感性和特异性,治疗目的,缓解症状体征(消除或尽可能最大程度地减轻症状)防止关节损伤(防止新骨形成、骨质破坏、骨性强直和脊柱变形)恢复功能(最大程度地恢复患者身体功能)提高生活质量(包括社会经济学因素、工作、病退、退休等)防止脊柱疾病并发症(防止脊柱骨折、屈曲性挛缩，特别是颈椎),治疗原则,治疗原则迅速控制症状合理使用激素及早使用缓作用药联合用药：以若干年计，不宜太短定期放射学随访,AS治疗流程,明确诊断病情活动评估中轴受累还是周围有无脏器受累,ASAS/EULAR关于AS的治疗推荐,Zochling J, et al. Ann Rheum Dis 2006; 65: 442-452.,教育指导运动物理治疗康复治疗患者协会自助组织,NSAIDs,中轴疾病,外周疾病,镇痛药,手术,柳氮磺吡啶,局部皮质激素,TNF抑制剂,沙利度胺,宣教与体疗,加强病人教育睡硬床垫禁吸烟避免创伤:防止因脊柱骨质疏松引起骨折每天功能锻炼(如游泳),合理参加运动与娱乐体育锻炼 -维持胸廓活动度 -保持脊柱灵活性 -肢体活动,药物治疗,外周关节受累型,非甾体类抗炎药柳氮磺吡啶来氟米特甲氨蝶呤艾拉莫德TNF抑制剂,中轴受累型为主,非甾体类抗炎药TNF抑制剂沙利度胺双膦酸盐,非甾体抗炎药,对非甾体抗炎药反应良好是本病特点作用机制：通过抑制COX酶减少花生四烯酸代谢为前列腺素，控制关节肿痛。起效快，可缓解关节疼痛和晨僵症状，但不能控制病情进展。疗效评价 足量用足两周使用原则 单种药物使用，两种NSAIDS药物合用疗效无协同，副作用增加 副作用：胃肠道不适 恶心、呕吐、溃疡、出血甚至形成穿孔 肾间质损害常用药物有：消炎痛、双氯芬酸钠、布洛芬等。剂型有口服、外用、肌肉注射、缓释剂等,柳氮磺胺吡啶 甲氨蝶呤 来氟米特 植物药雷公藤白芍总苷,改善病情慢作用药,改善病情慢作用药,慢作用药 起效时间长，一般在服用1-3月才完全起效MTX 通过抑制细胞内二氢叶酸还原酶发挥作用。 5-20MG/周 13周起效 副作用有肝损害、胃肠道不适、骨髓抑制。 服用叶酸可缓解MTX的毒性。SASP 0.25-1g 一日三次。12月起效，6月无效换药 副作用有恶心、呕吐、白细胞减少、血小板减 少、 皮疹等。对磺胺药过敏者禁用。,阿米替林,最大优势是促进睡眠的完整性，减轻了疲乏感并无抗炎作用，却是小剂量NSAISs的最好辅助治疗方式,糖皮质激素,小剂量控制症状有效全身症状明显外周关节肿突出反应性关节炎不主张长期用于强直性脊柱炎腰痛的治疗注意副作用的防治骨质疏松高血脂症感染,帕米膦酸盐,阻断TNF and IL- 6途径只有开放研究报道，结果不一致。最好的证据是III级重症活动性对AS中轴关节疼痛和功能有明显改善，尚未见对外周关节有效的报告不良反应常见，包括有困倦，眩晕，头痛，便秘，恶心（15%），且有因不良反应停药的报道,抗TNF生物制剂,生物制剂国内已上市Etanercept (益塞普): 75KDa IgG1融合蛋白Infliximab (类克):嵌合性单克隆IgG1抗体Adalimumab（修美乐）：完全人源化的重组TNF IgG1单克隆抗体 非生物制剂: 沙利度胺(反应停),小 结,采用2009年ASAS对SpA分类新标准，重视HLA-B27和MRI在SpA早期诊断中的重要意义nr-axSpA与AS有许多相似之处，是AS早期表现，所有AS的治疗推荐同样适用于nr-axSpA越早诊断并积极治疗SpA，结果越好TNF