常见急性中毒的抢救与治疗(全科医生)

常见急性中毒的抢救与治疗,重庆医科大学附属第一医院急诊科 陈雪梅,急性有机磷农药中毒Acute organophosphorus pesticide poisoning,急性有机磷农药中毒（AOPP）占急诊中毒的49.1%，中毒死亡的83.6%。,有机磷农药（organophosphorous insecticides）主要是通过对人畜乙酰胆碱酯酶的抑制，引起乙酰胆碱蓄积，使胆碱能神经受到持续冲动，导致先兴奋后衰竭的一系列的毒蕈碱样、烟碱样和中枢神经系统等症状；严重患者可因呼吸衰竭而死亡的一种疾病。,理化性质大多难溶于水而易溶于脂溶剂挥发性，蒜臭味大多在酸性溶液中稳定，在碱性溶液中易分解而丧失毒力，但敌百虫例外,分 类,LD50(mg/kg)剧毒类 甲拌磷、内吸磷(1059) 10高毒类 氧化乐果、敌敌畏 10 - 100 中毒类 乐果、敌百虫 100-1000低毒类 马拉硫磷 1000- 5000,毒物的吸收和代谢,主要经胃肠道、呼吸道、皮肤粘膜吸收 （6-12h达高峰） 肝、肾、肺、脾 1.对硫磷 对氧磷； 2.内吸磷 亚砜3.敌百虫 敌敌畏 24h-48h 排泄,中毒机制,主要的毒理作用:抑制胆碱酯酶,磷酰化,nicotinic muscarinic,VAChT,ACh membrane transporter,胆碱受体在体内的分布,二、临床表现,发病时间（潜伏期）：皮肤吸收：2-6hr后.口服：10min-2hr.,急性中毒：,1.毒蕈碱样表现（副交感神经兴奋；M受体）平滑肌痉挛：恶心、呕吐、腹痛； 尿频、大小便失禁； 瞳孔缩小；支气管痉挛心跳减慢。腺体分泌增加：多汗、流泪、流涕、流涎 气道分泌物增加、肺水肿,2.烟碱样表现（交感神经兴奋；N受体）横纹肌兴奋：面、眼、舌、四肢、全身横纹肌纤维颤动、强直性痉挛；全身紧缩、压迫感； 肌力减退、瘫痪。 周围性呼衰。交感神经节兴奋：血压增高、心跳加快、心律失常。,3.中枢神经系统表现：头昏、头痛、疲乏、共济失调、烦躁不安、谵妄、抽搐、昏迷。,4.局部损害:过敏性皮炎、水泡剥脱性皮炎结膜充血、瞳孔缩小,重度有机磷农药中毒所致呼吸衰竭,重症AOPP易发生心、肺、肾、脑等脏器功能衰竭，其中呼吸衰竭是其主要的死因。,肺水肿样作用脑缺氧致反射性肺静脉收缩、肺毛细血管压增高静脉注入大剂量低渗阿托品液呼吸肌麻痹中间综合征,呼吸衰竭发生原因,实验室检查,全血ChE活力是诊断有机磷农药中毒的特异性实验指标，它对判断中毒程度轻重、评价疗效和估计预后极为重要。 正常： 100%,急性中毒分级,临床上根据病情轻重将急性有机磷中毒分为三级 分级 临床表现 胆碱脂酶活性 轻度 毒蕈碱样症状 70%-50% 中度 毒蕈碱+烟碱样症状 50%-30% 重度 中度+昏迷、肺水肿、 120次/分)、尿潴留或肠麻痹。,阿托品中毒也可致肺水肿、脑水肿、呼吸抑制，呼吸衰竭是其死亡的重要原因。 仔细观察用药后病情变化。处理:暂停阿托品,输液加利尿以促进排泄,或酌情镇静。,阿托品停药指征： 1.阿托品中毒 2.中毒症状基本消失和全血（ChE）活力恢复至60以上（含60）可停药观察，停药1224h如（ChE）活力仍保持在60以上，可考虑让病人出院。 重度中毒者应缓慢减量停药，并再观察37天。,阿托品的药物依赖现象,临床主要表现：阿托品稍一减量，患者即出现心慌、出汗、面色苍白、胸闷、憋气、心率及呼吸频率加快，给阿托品0.5-1mg症状即可消失，患者常维持半个月，最长3个月还撤不下阿托品。阿托品等抗胆碱药反复大剂量给药后，可引起M受体上调（受体增多）和乙酰胆碱(ACh)释放增多，引起阿托品依赖。,处理 用6542逐渐替代后再减量。开始：先替代其12次（lmg阿托品相当于10mg 654一2）以后：逐步以6542全部取而代之然后：再开始减量。,4. 对症治疗,防治感染营养支持内环境稳定器官功能监测及支持肺水肿：阿托品休克：升压药、输血。脑水肿：脱水剂、激素。抗心律失常。维持心肺功能：保持呼吸畅通、呼吸机。,几种特殊的临床表现,1.迟发性多发性神经病变：急性重度中毒症状消失后2-3W，出现感觉型、运动型多发性神经病变。 机制：抑制神经靶酯酶（NTE）,2. 中间综合征（intermediate syndrome, IMS） 概念：AOPP经积极救治，急性胆碱能危象消失后，迟发性神经病变出现之前，约在急性中毒后24-96hr突然发生出现的以肌无力为突出表现的临床综合征。,发生机制：尚未完全阐明。乙酰胆碱酯酶(AChE)持续抑制 神经肌肉接头突触后膜的N2受体失敏，导致神经肌接头突触后传导障碍。阿托品大剂量应用 抑制乙酰胆碱，使肌肉反应性降低。,注意鉴别IMS与反跳反跳：在中毒症状明显好转（数天至1周）后又突然出现流泪、流涎、多汗、肌颤、瞳孔缩小等AOPP加重的表现。 发生原因: 与毒物继续吸收、阿托品及复能剂停用过早或减量过快等有关。,IMS的治疗,阿托品无效,甚至极易招致中毒。有研究证实，出现IMS前驱症状后即给予突击量氯磷定治疗，可使肌力明显恢复，减少可能进一步发生呼吸肌麻痹，也可缩短呼吸机的撤机时间。,及时、正确进行有效的机械通气是抢救成功的关键。“序贯”通气方式，克服了传统单用有创通气所致的VAP、呼吸机依赖、撤机困难等诸多弊端。,有机磷农药中毒治疗进展盐酸戊乙奎醚（长托宁）：新型抗胆碱药,胆碱受体亚型在体内的分布,阿托品的局限性,对M受体亚型无选择性作用，毒副作用较大。对N受体无明显作用。持续作用较短（T1/2 34h），必须频繁重复给药。,长托宁用于救治AOPP的优点,外周抗胆碱作用强于阿托品（改善毒蕈碱样症状）对抗腺体分泌和平滑肌痉挛，支气管痉挛改善明显,通气流量增加。,长托宁用于救治AOPP的优点,较强的外周抗受体（横纹肌神经肌肉接头处）作用拮抗肌纤维颤动或全身肌肉强直性痉挛阿托品没有抗受体作用。,长托宁用于救治AOPP的优点,具有全面的中枢抗和抗受体作用 阿托品只有中枢抗作用,长托宁的中枢抗胆碱作用比外周抗胆碱作用强,且中枢抗胆碱作用比阿托品明显。,长托宁用于救治AOPP的优点,无阿托品导致的心动过速或心律失常及心肌耗氧量增加 选择性M受体拮抗剂。 有利于合并有冠心病和高血压病患者的治疗。,长托宁用于救治AOPP的优点,半衰期长（10.35h）,用药剂量少,长托宁救治有机磷中毒的用法用量,显效指标：口干和皮肤干燥和心率不低于正常值。 （不能以瞳孔扩大和心跳加快等作为显效的指标） 长托宁对心脏（M2受体）无明显直接作用，一般对心率无明显影响；但当心率出现异常时，可通过心血管中枢M1、M3受体双向调节心率，使心率逐渐恢复正常，而不会像应用阿托品后很快出现心动过速。,预 防,灭鼠药中毒,概述,灭鼠药是指可杀死啮齿类动物的化合物。 急性灭鼠药：氟乙酰胺、毒鼠强、鼠立死等。国家禁用，剧毒。慢性灭鼠药：溴敌隆、大隆、敌鼠钠盐、杀鼠迷、杀鼠灵等。,灭鼠药分类(作用机制、化学结构),抗凝血类:敌鼠钠神经毒类:氟乙酰胺、毒鼠强有机磷酸酯类：毒鼠磷氨基甲酸酯类：灭鼠安无机化合物：磷化锌、三氧化二砷天然植物：红海葱、马钱子碱,病因,误食故意服毒或投毒生产加工,急性敌鼠钠盐中毒急性氟乙酰胺中毒急性毒鼠强中毒,急性敌鼠钠盐中毒,概述,双苯杀鼠酮经消化道中毒可发生二次中毒,中毒机制,敌鼠钠,代谢产物,VitK,、,破坏毛细血管内皮,抑制,抑制,临床表现,潜伏期:天非特异性症状出血,实验室检查,出血时间、凝血时间、凝血酶原时间延长、减少或活动度下降束臂实验阳性,诊断与鉴别诊断,病史皮肤、内脏出血毒物鉴定、实验室检查鉴别诊断：血友病、严重肝脏疾病、DIC,急救处理,催吐洗胃导泻活性炭接触毒物天后不需洗胃、导泻,特效解毒剂VitK轻症: 1020mg im q34h重症: 1020mg iv, 6080mg iv gitt 1014d 3040mg/d, 35d,对症支持治疗Vit C糖皮质激素凝血酶原复合物输血,急性氟乙酰胺中毒 毒鼠强中毒,概述,氟乙酰胺白色、无臭、无味固体别名：敌蚜胺、氟素儿、1080、“灭鼠王”、“邱氏鼠药”、“灭鼠灵”等。毒鼠强白色粉末四亚甲基二砜四氨，又名：没鼠命，四二四，三步倒，闻到死。,经消化道及呼吸道吸收氟乙酰胺可经皮肤中毒，毒鼠强不易经完整的皮肤吸收高毒， 禁止生产LD50:氟乙酰胺: 2 mg/kg , 毒鼠强0.1mg/kg 。二次中毒,中毒机制,氟乙酰胺,氟柠檬酸,毒鼠强,阻断氨基丁酸（GABA ）受体，拮抗中枢神经系统的GABA，中枢神经呈过度兴奋致惊厥。可逆。直接作用于交感神经抑制体内某些酶的活性，如单胺氧化酶和儿茶酚胺氧位甲基移位酶，使其失去灭活肾上腺素和去甲肾上腺素的作用，导致兴奋增强，同时其本身有类似酪氨酸衍生物胺类作用，使肾上腺素作用增强。,经胃肠道进入机体后，约8小时即均匀分布于全身各组织、器官 尸检发现，患者脑、胃肠粘膜、心、肝、肺、脾、肾等脏器均有充血、水肿和广泛出血点。,以原形从尿液和粪便中排泄，排泄缓慢，每天以小于25%LD50 浓度排泄。 文献报道最长者6个月后尿中才测不到毒鼠强浓度。,临床表现,潜伏期： 氟乙酰胺 0.52h 15h 毒鼠强 10min1h特征性临床表现：阵发性抽搐和强直性惊厥神经系统为主的多系统损害:心、神经系统、消化系统、呼吸系统、泌尿系统,中毒病人临床死亡原因主要为呼吸肌的持续痉挛导致窒息死亡；严重缺氧致脑水肿或毒物抑制呼吸中枢致呼吸衰竭；严重的心衰致急性肺水肿等。,实验室检查,毒物鉴定 氟乙酰胺中毒血尿氟含量增高血尿柠檬酸含量增高,其它脏器损害表现：心肌酶谱心电图肝功能血气,诊断与鉴别诊断,病史阵发性抽搐毒物鉴定、实验室检查鉴别诊断：脑血管疾病 毒物种类鉴别 治疗性诊断：乙酰胺,急救处理,终止毒物接触 接触中毒 呼吸道中毒,清除进入机体尚未吸收或已被吸收的毒物口服中毒催吐洗胃导泻,血液净化治疗,血液净化疗法具有迅速从血中清除毒物的优点血液净化治疗是目前唯一证实能有效彻底清除体内毒鼠强的方法,特效解毒剂： 氟乙酰胺中毒,2.55.0g，im 24次/天延长潜伏期，减轻症状和预防复发。,乙酰胺,氟乙酰胺中毒：钙剂毒鼠强中毒： 无特效解毒剂 中枢神经系统的损害可逆，310天缓解,对症治疗止痉 呼吸肌痉挛性麻痹或窒息骨骼肌损伤加重脑水肿及其他器官组织缺血缺氧，MODS。 尽快、彻底地制止抽搐是挽救病人生命，提高抢救成功率的关键。,安定 1020mg iv或2mgmin iv gitt苯巴比妥钠0.1-0.2 im Q8h毒鼠强中毒，苯巴比妥钠应用早，减量慢，持续时间长。,加强综合治疗，积极防治MODS控制感染呼吸衰竭心肌损害肝脏损害脑水肿,中毒性脑病是毒鼠强中毒的主要后遗症:高压氧治疗，其疗程一般为1-3个疗程（10天为一疗程）。,气体中毒,窒息性气体中毒：单纯窒息性气体：甲烷、氮气、二氧化碳和惰性气体化学性窒息性气体 ：一氧化碳、硫化氢、氰化物刺激性气体中毒: 氯气、氨、二氧化硫,急性一氧化碳中毒,定义：吸入过量的CO后发生的以中枢神经系统症状为主要表现的疾病。,病因,生活性中毒 通风不良环境使用煤气热水器、煤炉、吸烟等。职业性中毒 高炉煤气、水煤气含CO30%40%；石油燃料燃烧不完全；化工业合成氨、甲醇、丙酮等。意外中毒 煤矿瓦斯爆炸、煤气泄露、失火时吸入大量烟雾等。,发病机理,与血红蛋白结合成稳定的碳氧血红蛋白使血红蛋白氧离曲线左移CO + Mb COMb抑制细胞色素氧化酶脑脂质过氧化和脑水肿,临床表现,轻度中毒:头晕、头痛、恶心、呕吐、心慌、无力 、烦躁或意识模糊。中度中毒:浅昏迷，呼吸、血压和脉搏可有改变。重度中毒:呈深昏迷，各种反射消失，二便失禁，脑水肿、肺水肿、甚至并发休克、上消化道出血、心肌损害、急性肝肾功能不全。部分患者有中毒性水疱。皮肤、粘膜：呈樱桃红色。,实验室检查,血液COHb测定 价值： 特异性：确诊价值。 分型和估计预后。,轻度中毒 COHb: 1020%中度中毒 COHb: 30%40 重度中毒 COHb: 50以上 应该早期检查。,血气分析: PaO2,SaO2降低脑电图检查：弥漫性低波幅慢波ECG生化,临 床 诊 断,明确接触史。中枢神经损害的症状、体征 皮肤粘膜呈樱桃红色。血液COHb定性呈阳性/定量超过10%。排除其他引起中枢神经系统损害的疾病：镇静催眠药中毒、急性脑血管病、颅脑外伤、糖尿病昏迷等。,急性CO中毒治疗要点,立即终止毒物接触 迅速离开中毒现场。注意：不可只戴纱布口罩即进入现场救人。空气中CO浓度达到12.5%有爆炸的危险。,清除进入机体尚未吸收或 已被吸收的毒物特殊解毒剂立即吸氧： 1.面罩吸入纯氧：氧流量10L/min,至COHb水平低于5%。 2.高压氧舱治疗。,氧气,高压氧治疗急性CO中毒,COHb半衰期新鲜空气: 240 min100% 氧: 60 min3个大气压，纯氧: 20 min,机制:促进 COHb的解离增加血液中物理溶解氧，提高动脉血氧分压，增加毛细血管内氧的弥散距离，纠正组织缺氧。,高压氧治疗,适应症： 中、重度CO中毒 迟发性脑病。,急性CO中毒迟发性脑病,急性C0中毒意识障碍恢复后，经过约260d的“假愈期”，又出现下列临床表现之一者：精神及意识障碍：呈痴呆、谵妄或去大脑皮层状态锥体外系神经障碍：帕金森综合征的表现。锥体系神经损害：偏瘫或小便失禁。大脑皮层局灶性功能障碍：失语、失明，或出现 继发性癫痫。脑神经及周围神经损害：视神经萎缩、听神经损 害等。,对症治疗,防治脑水肿 严重中毒后，脑水肿在2448h内达到高峰。脑水肿诊断发生昏迷提示有脑水肿的可能性昏迷时间较长、瞳孔