急诊医学临床思维与决策PPT课件VIP

急危重症诊疗思维与决策,首都医科大学急诊医学系 附属北京朝阳医院急诊科 李春盛,急诊科特点,轻重混杂人多拥挤环境混乱,急诊环境,急诊医生,时间有限信息有限人力有限,不是“熟人”心情焦躁沟通困难合作性差,注意力难集中无条件认真思考避免草率决定劳动强度大,急诊医生何去何从？,急诊患者,AEM 规定急诊医师职责,对于危急的伤病提供生命评估治疗对认为需要快速处理病人提供初步评估和治疗对无主病人提供医疗服务 Ann.Emey.Med.1994;24:553-4,急诊医师职责,对不能明确诊断的急诊病人，首要的是区分病人症状中严重或危险因素，而不是明确诊断,对急诊医生的要求,冷静的思维 正确的逻辑分析判断 丰富的人文素养 应对复杂情况的能力 良好的心理素质,优秀医师条件,思维敏捷 不三心二意求知若渴 不妄自菲薄心底柔和 精神饱满 不拒人千里端庄得体 沉着冷静 知而后用重誉轻财 善抓机遇以患为本 实事求是不固执已见 一视同仁,好的临床医师,应具备哲学家的高度与缜密的逻辑思维商人的精于评估风险与利润效价比军事家的战略战术思想牧师的心灵科学家的头脑,急诊医学不同其他临床专科原因,在抉择的过程中：不能得到完整信息疾病的动态性：在做出诊断结论时就发生了变化治疗方法往不能普遍应用有同样疾病的个体缺乏病人的反馈信息：不能判断诊断正确与否，最后的诊断往往是离开急诊后做出的。,急诊医学循证思维与决策,可供主动利用的信息少，必须选择出最必要的信息用于帮助床旁决定，用NEEDLE来描述这一概念，N-Necessory，E-vidence，E-Emergency，D-Decision，L-Listed，E-Evaluted，即急诊医学抉择需要的证据：罗列和评估。NEEDLE是这些信息的提取物，正是我们所需要的用新闻语言可以描述为：“why”、“what”、“who”、“where”、“how”和“when”。,“为什么”指为什么要做这个检查，用这个治疗证据或预后证据。“什么”指这种干预有何副作用，这个治疗有何风险，该检查有何副作用。“谁”研究对象是那些人。“哪”指研究开展的地点，医院的水平类型。“怎么样”指干涉或诊断检查方法。“什么时候”指证据出版的时间，也就是参考文献的引用日期,把这6个问题缩减为3个问题：风险与好处（为什么和什么）；信息的可应用性（谁、哪、怎么做）；引用（什么时候）。一个临床医生的价值在于适当的时间内做出适当的抉择。,诊断抉择：在急诊室内，在有限的时间里依靠有限的信息诊断出有潜在的危险性病人。放弃诊断遇到诊断不清病人鉴别诊断预测可能性决定阈检查接受诊断治疗,鉴别诊断,能否做出鉴别诊断直接取决于临床医生的技术知识和经验积累，鉴别诊断的形成依靠是病史，重点查体以及可能快速的床旁检查，批判性地分析这些检测数据，谨慎地应用避免错误偏值。,鉴别诊断形成的方法,找全法：通过问病史，详细查体，列出症状和体征的原因，在已学过的知识中查找任何包括每个症状或体征所有的疾病，根据各种检查结果逐渐缩小鉴别诊断的范围。这种方法也叫做“散弹枪法”或“筛除法”。,假说演绎法,随着经验的积累，找全法被假说演绎法取代，根据有限的病史体征，不断地思考和排除诊断。同时收集更多信息从而形成鉴别诊断，这本身是一个演绎过程，先形成一个假说然后收集更多的信息来证明和推翻它。用这种方法使我们能够用最少的信息作出一系列鉴别诊断。Kassirer称这种策略为“上升法”经验丰富的急诊医师可用较少的信息作出正确的诊断。,模型匹配,应用一张心电图或X线即可诊断，这种即时可见的诊断方法就是模型匹配。如ST段抬高、Q波、胸痛即可诊断为心梗，这种方法主要用于可见诊断，如皮疹、X线片或病人临床表现。,可能性：是诊断抉择的核心，包括2种概率和胜算。概率=实际发生的/即有可能发生的，硬币正反面各50%。胜算=发生可能性/不发生可能性。胜算=概率/1-概率 概率=胜算/1+胜算。,预测评估及确定,预测可能性的评估：要求我们去探索检查的作用和处理以前没有考虑过的条件，正常的诊断过程要求对预测可能性评估。预测可能性的确定：常常用选择危险分层来进行评估，定量分为低、中、高三层，如用肌钙蛋白I对冠心病分层。,决定阈值,选择一个固定的可能性量，以这一点为阈值决定是接受或放弃该诊断，这一点叫决定阈值，如BNP100pg%即可诊断为心衰。,急诊应具有的思维,识别、评估早期处置反复评估 注意在慢病中发现恶化因素注意识别潜在的问题引爆注意跟踪结果注意干预措施的得与失,在急诊有限的时间里，依靠有限的信息，诊断出潜在的危重病人的疾病。病人从来未见过，合作差，环境差，注意力不集中，缺乏认真思考的条件，但要避免做出轻率决定。由于缺乏确定性的依据“最可能是”，决定于符合这种最可能性是取决于我们临床判断和诊断检查的结合。,遵循指南与个体化原则,指南的本质是一个技术性文件对某病的诊治原则一般规律作出论述而不能代表特殊情况。更不是法律文件。个体化即在考虑一般的情况时要注意患者的个体差异和特殊问题。,多学科进入与个体医师责任制,对复杂和多系统疾病患者需要多学科会诊以便集思广益，但也会产生三个和尚没水吃，即相互推诿现象：在多发伤及多器官损伤中最常见。个体医师责任制有利于对患者从开始到后期的动态观察利于发现问题并积极解决。,急危重病多种干预相互间影响,对重症患者如脓毒症应用集束治疗可能是多关齐下，针对各病理生理环节看起来有益。但多种药物进入体内的相互作用很可能有影响或造成副作用。有时简单的干预很可能是最好的治疗方法。,注意平衡及稳态问题,集中解决突出矛盾后而次要矛盾上升为主要，较突出的例子是用抗生素将敏感菌杀灭，而劣势菌株生长从而产生耐药性。,关于基因治疗问题,对某些遗传性疾病基因治疗或敲除有致病基因真能管用吗？致病基因在整个基因序列中与其他基因有无相互作用和制约抑制作用，还有待探讨。任何新的方法面世需要时间的检验。,扼制理论急危重病治疗方法,急危重病早期治疗适用“三板斧”理论，争取在短时间内将疾病势头控制住 疾风骤雨。对老年危重病和多器官疾病要使用“滴定疗法”细致小心和风细雨，以免矫往过正造成副作用。,扼制理论急则治其标,所谓扼制理论，即采用一切措施手段尽量在短期内将威胁生命的因素控制，由此而产生的一切后果则容以后再处理。如癫痫持续发作，此时考虑的一切原则和应用所有的方法、措施是尽快扼制癫痫发作，因为癫痫发作会造成缺氧，横纹肌溶解、窒息、心跳呼吸停止，内环境紊乱，这是致命的主要症状，而不去考虑原发病是什么，控制癫痫行全身麻醉中止癫痫发作是第一选择，而由麻醉导致的肺部感染等副作用则是次要的。,评价治疗的好坏与风险,治疗决定时要认真评估：带来好处和潜在的风险。二者孰轻孰重要认真权衡。不但要评估即刻给病人带来的效果，而要考虑其远期由此而带来的潜在风险。 效果最大化“不战而屈人之兵”是救治最佳选择。即在处理病人是如果不用药的则绝对不用药，能口服的绝对不能肌注，能肌注的不能静脉，用物理的方法则不用化学的方法，能用简单不用繁琐，能用廉价的不用昂贵的。,循证医学,sackett曾指出循证医学一门的灵感源于中国乾隆时期使用的“考证”，即用证据研究的方法来解释古代典籍。,循证医学的“三原则”和“五程式”,三原则是医师行为准则：1、即以当前最可得到最佳证据为决策依据。2、医师的专业知识为技术保障。3、患者的利益和需求为医疗的最高目标。五程式是医生在诊治患者时必须遵守的步骤：提出拟解决且有解决可能性的问题检查证据评价证据应用证据疗效评价。,中庸不偏不倚,对多脏器损伤及衰竭的治疗要注意脏器间的相互协调采用中庸之道利用脏腑相生相克理论把握好平衡关系即稳态效应。,临床路径 指南 教科书 关系,教科书：指导医师接受入门训练的基本理论知识专著：就某一专业进行深入系统地研究探讨的集大成者指南：就某一疾病根据循证医学的证据指出诊断处置一般规律不是特殊规律,临床路径,在上述基础上，为了减少耽误时间、规范化治疗步骤，在短期内达到目标化。但不包括特殊情况， 医学是特殊问题，上面有些教条规范化步骤，但其特殊性在于并不以人的意志为转移，特殊意外问题很多，即需要具体情况具体分析，这就是医学的复杂性，借助东方哲学及传统医学的思维解决这些问题,急诊诊断思维与决策,急诊疾病,突发性不可预测性急诊医学的挑战性 ,寻找疾病的本质,“我们面临的最大问题是总想在发生问题的层面上寻找解决问题的方法”“正确的决策来源于正确的判断，正确的判断来源于对周围事物细致入微的观察”,医生诊断疾病，通过病人主诉、检查、辅助检查来查找疾病的证据，并将这些证据通过调查研究加以去粗取精，取其精华，去其糟粕，透过现象看本质，寻找疾病的本质即诊断。危重病的界定：主诉，特殊体征，危急值诊治病的主要三原则：遵循最佳证据 精湛技艺，和以人为本三结合。,急诊诊断思维与决策,临床诊断思维形成,专注寻找证据,重视生命体征,正确判读危值,辅助检查精准,确定有生命危险病人途径,主诉症状完全准确的生命体征对病人望、触、叩、听危急值的界定B超、X线、CT,遵循Sutton法则,由于急诊病人时限性，要求询问病史、体检要有的放矢： 目的性明确，而不能漫无边际,临界值,依据生命体征的临界值进行判断 所谓“生命体征的临界值”即生命体征上升或下降至某一数值时即视为其对生命安全起到预警作用，由于其得来容易、简单有效，易于操作，被广泛应用。由此派生出各种各样的评分标准,早期预警评分（Early warning score,EWS),对患者P、SBP、RR、T、意识五项生命指征定为评估病情的一种方法，根据不同的分值制定出不同级别的医疗处理干预原则。一旦分值达到一定标准即“触发”水平，就必须尽快地进行更积极的医疗处置,危急值,危急值（critical values）通常指的是检验结果高度异常，当出现这个检验结果时，患者可能已处于生命危险的边缘，临床医生如不及时处理，有可能危及患者安全甚至生命，故危急值也成为紧急值或警告值。,辅助检查,原则：针对性强，简单，快速 40岁男性上腹痛要做ECG 生育期妇女下腹痛要做妊娠实验 头痛呕吐，第一次CT无异常，出现意识 障碍要复查CT 外伤病人要反复评估,急诊诊断思维与决策,以人为本,技艺精湛,最佳证据,诊断疾病主要三原则,大胆设想；小心求证,急诊诊断思维与决策,医生反复的资料收集和判读，将可能的疾病缩小到几种初步的假设，但是假设最好也只能跟得出假设的模板一样。医生通常使用概率推理过程（通常是无意识的），而临床检查结果增加或者减少特殊疾病的可能性。只有医师对一种特定的疾病有正确的模板，对收集资料进行比较，才能正确地进行先验概率分配。,急诊思维的几种特殊情况,1急性中毒病人 宁可信其有，不可信其无2多发伤的病人 ATLS原则反复评估，动态观察3对多种症状病人,如何平衡奥卡姆剃刀和塞恩特这两种对立的哲学？,既要认真疏理，遵循简约化原则又要考虑多种独立疾病的可能性,急诊思维的几种特殊情况,4诊断时要遵循重视常见病 对待临床表现应当想到普遍性再考虑特殊性。宁可认为一般疾病的特殊表现也不要认为特殊疾病的一般表现。,急诊思维的几种特殊情况,5疑难疾病仔细观察，认真思考，求得其解6老年高龄患者导火索疾病效应,治疗的思维与决策,救 命 第一保护器官 第二恢复功能 第三,急 诊 救 治,要先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！,治疗的思维与决策,5. 诊断不明或没有把握时，选择“中性”治疗决策6. 重视治疗反馈作用7. 对指南的理解与应用8. 预后评估预见性及时沟通与交流,3R原则,Right patient 病人年龄，性别，既往史， 慢性疾病、免疫疾病史，发病原因等问题。,Right time,* 及时诊断，及时用药：CAP早期用抗生素* 休克：早期目标治疗* Acute stroke：早期溶栓* AMI：早