腹水腹胀腹痛VIP

腹水腹胀腹痛,基础医学院李同学,腹水腹胀腹痛,定 义,正常人体腹腔内约有50ml液体，起润滑、肠曲间及肠道蠕动作用。 任何病理状态下导致的腹腔液体量增加，超过200ml时称为腹水。 200ml正常代谢的动态平衡中。中等量腹水1000ml移动性浊音。100ml腹水B超可测出。一般腹腔内有300ml左右液体即可探察出，胸膝位脐周探及无回声区可发现少至100ml量的腹水。,诊断：病 因和临床症状,病因：75腹水由肝硬化引起，其余的病因包括恶性肿瘤（10）、心功能不全（3）、结核（2）、胰腺炎（1）等； 临床症状：1腹胀2足背水肿3乏力、食欲减退以及营养状况差4呼吸困难。,腹 水 分 类,外观：浆液性、化脓性、血性、乳糜性、胆汁性病因：肝源性、肾源性、胰源性、心源性、肿瘤性渗出性、漏出性高SAAG、低SAAG（Serum ascites albumin gradient，血清腹水白蛋白梯度）是指血清白蛋白与同日内测的腹水白蛋白之间的差值，即SAAG=血清白蛋白-腹水白蛋白。,血清腹水白蛋白梯度 SAAG11g/L提示腹水为门脉高压所致， SAAG11g/L则为非门脉高压性腹水。 SAAG对腹水病因诊断的准确率远高于由腹水蛋白总量(AFTP)定义的渗漏出液概念，二者分别为92%100%及56%76%。,腹部膨隆与腹水的鉴别,腹部膨隆生理性 病理性 肥胖 非器质性 器质性 妊娠 鼓肠 大量腹水 巨大卵巢囊肿 急性胃扩张 腹腔其它大囊肿,体检腹水与肥胖鉴别,腹水 肥胖腹形 蛙形或球形膨隆 多为蛙形脐型 凸 凹移动性浊音 有 无波动感 有 无,腹水与巨大卵巢囊肿鉴别要点,腹 水 巨大卵巢囊肿平卧位腹型 多呈蛙腹，个别可呈球型 高度膨隆呈球型腹部叩诊 前上腹或前腹呈鼓音 前腹呈浊音，腰腹鼓音脐孔位置 无变化 上移或略偏向一侧最大腹围位置 经脐孔处 多在脐孔下尺压搏动试验 阴性 多阳性X线检查 腹部呈均匀性透亮降低， 胃肠移位，正位时肠管 小肠漂浮，有粘连者则 推向双侧腰腹，侧位时 不均匀，结核时有时可 推向脊柱 见钙化点B超 无包裹 可见包裹，过大时难以鉴别,腹水的鉴别诊断,渗出液 漏出液病因 炎症、肿瘤、化学或物理性刺激 非炎症所致外观 不定，可为血性、脓性、乳糜性等 淡黄，浆液性透明度 多混浊 透明或微混比重 1.018 30g/L 500x106/L 0.5 0.6 200Iu 200Iu,腹胀,常见消化系统症状，是由于胃肠道内存在过量的气体，以腹部胀大、皮色苍黄、甚至脉络暴露、腹皮绷急如鼓为特征，属于肠胃功能紊乱症的一种症状,常见病因,1.胃部疾病 重要病因2.肠道疾病重要原因3.胃肠道功能性疾病4.肝脏疾病5.胆道疾病6.胰腺疾病7.腹膜疾病8.急性感染性疾病9.心血管疾病 10.其他病因,腹胀类型,一、气滞作胀：患者自觉上腹部胀满堵塞，连及肝区和后背，甚则因胀致痛二、脾虚腹胀：肝炎日久，长期食欲不振，食少腹胀三、血瘀腹胀： 肝脾肿大，腹壁静脉曲张等。四、湿热腹胀： 胃脘少腹胀满，甚至满腹胀，持续不能缓解另外还有脾胃虚寒腹胀、食积腹胀,腹痛，消化系统疾病诸多症状中最难判定和鉴别的症状之一穷举法：依据患者主要症状把可能出现该症状的所有疾病罗列对比。再根据伴有的其它表现进行交叉比较、分析，一旦大部分表现与某些病相符，再根据患病率高低得出初步诊断。先考虑常见病，后罕见病。,腹腔内脏器疾病,器质性病变：炎症、溃疡、占位、穿孔、梗阻、扭转、破裂、出血,腹腔外脏器疾病：肺、胸膜、心脏,功能性失调：痉挛、麻痹、神经功能紊乱及功能暂时性失调,腹痛发生机制,一、内脏性疼痛： 特点：周期性，钝痛，不受体位变动影响，伴有植物神经反射症状（恶心、呕吐、出汗、面色苍白、血压下降等。），解痉剂有效。二、躯体性疼痛： 特点：疼痛剧烈、尖锐，疼痛部位确切，伴有局限性压痛、反跳痛、肌紧张，移动体位可加剧疼痛，解痉剂无效。（说明病变已涉及腹膜 ）三、牵涉痛：,二、发生机制（基本机制有3种） 内脏性腹痛、躯体性腹痛、牵涉痛 1.内脏性腹痛特点为： 部位不确切 疼痛感觉模糊 常伴恶心、呕吐等迷走神经兴奋症状 2. 躯体性腹痛特点为： 定位准确 疼痛剧烈呈持续性 可伴局部肌紧张 因咳嗽、体位变化而加重3 牵涉痛：内脏性疼痛牵涉到体表部位，刺激经 内脏神经传入，影响相应脊髓节段而定位于体表，疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。,神经分布与内脏,内脏,传入神经,相应脊髓节段,体表感应部位,肝与胆囊,内脏大神经,T7,右上腹与右肩胛,肾与输尿管,内脏最下神经及肾神经丛,T12,腰部与腹股沟部,膀胱,骨盆神经及其神经丛,C2 4,会阴与阴茎,涉及多种发生机制的腹痛 如阑尾炎早期痛位上腹脐周 伴恶心、呕吐 为内脏性痛。发展转右下腹剧烈伴局部肌紧张、 压痛与反跳痛，为躯体性痛。,（1）腹腔脏器的炎症：胃炎、胃肠炎、胰腺炎、胆囊炎、化脓性胆管炎、出血坏死性肠炎、腹膜炎。 （2）消化道溃疡：胃及十二指肠溃疡、溃疡性结肠炎。 （3）急性消化道穿孔：胃及十二指肠溃疡穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔、胃癌穿孔。,1、腹腔内脏器疾病引起的腹痛：,（4）腹腔脏器阻塞或扭转：肠梗阻、胆石症、胆道蛔虫症、输尿管结石、卵巢囊肿扭转、胃扭转、大网膜扭转。 （5）腹腔脏器破裂出血：肝脾破裂、宫外孕、卵巢破裂。 （6）腹腔脏器血管病变：肠系膜静脉血栓形成、腹主动脉瘤、脾栓塞（脾梗死）、肾梗死。 （7）腹腔脏器其他疾病：胃扩张、胃痉挛、肠痉挛、痛经、肠易激综合症、胃神经官能症。,（1）胸部疾病： 心脏心绞痛、急性心肌梗塞、心包炎； 肺、胸膜下肺肺炎、肺脓肿、胸膜炎、气胸、癌。 （2）中毒及代谢障碍疾病：糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、慢性铅中毒、急性铊中毒、低血糖状态、原发性高血脂症、低钙血症与低钠积血症、血卟啉病。,2、腹腔外脏器疾病引起的腹痛：,（3）变态反应及结缔组织病：腹型过敏性紫癜、腹型风湿热、结缔组织病 （4）神经原性与神经官能性腹痛：腹性癫痫、神经官能性腹痛。,二、诊断思路（一）病史收集尤其是腹痛的演变过程。（二）体格检查查体应全面，遗漏重要体征，常误诊。（三）辅助检查（实验室和器械检查）三大常规、大便潜血、胸片、心电图、肝肾功能、腹部B超为首诊患者的常规检查。（四）腹痛的分科,（一）病史收集1、腹痛的定位： 是病