肝、脾疾病

肝脾疾病第四军医大学西京医院肝胆外科 陈勇,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,原发性肝癌,肝脏,最大的实质性器官最复杂的功能器官最常见的疾病器官最难治的疾病器官,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝脏解剖（2叶，3门，8段）,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,一、肝癌的流行病学,发病率国家不同，发病不同 非洲 103/10万 美国 2.4/10万 中国 20/10万地区不同，发病不同 广东顺德，广西，陕西延安 50/10万其它流行病学特点：男女发病：38：1中青年发病率高，平均年龄43.7岁,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,二、肝癌的发病机理,、病毒性肝炎： 亚州肝癌患者7090为HBV携带者，国内肝癌患者HBV携带者超 过85。全球有3.5亿慢性乙肝感染 其中30%发展为肝硬化, 5%10%最终发展为肝细胞肝癌 肝硬化患者中23%会在5年内发生肝功能衰竭 我国每年有35万人死于乙肝相关疾病,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,二、肝癌的发病机理,2、肝硬化 7085%的肝癌发生于肝硬化时肝细胞代偿增生的基础上。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,二、肝癌的发病机理,、化学致癌剂在肝癌高发地区，黄曲霉素B1(AFB1）的污染程度较重，检出率高，AFB1能导致肝细胞损害，肝细胞修复、增生过程中可能发生癌变。其他化学致癌物还包括：亚硝胺类化合物、有机氯杀虫剂。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,最常见，多伴肝硬化，常为多个结节，大小不一，分布广泛，有半数以上病例波及全肝。,多为单个癌结节或多个癌结节融合而成，较少肝硬化，切除机会多。,巨块型：,结节型：,三、肝癌的分型及分期,根据大体标本观察：,弥漫型：,少见，为广泛分布的小结节癌灶，肉眼下难与结节性肝硬化区分。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,三、肝癌的分型及分期,根据病理细胞学：,肝细胞型,胆管细胞型,混合型,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,I 级：癌细胞的形态接近正常，常与II级并存。II 级：癌细胞核比正常者大，着色深，胞浆呈嗜酸性和明显的颗粒状，常见腺泡并含胆汁。III级：胞核更大，更富有染色质而着色更深，胞浆少，仍有颗粒，呈嗜碱性，胆汁很少发现，癌巨细胞多见。IV级：胞核大而深染，胞浆很少，胞浆中颗粒或有或无，条索结构不易见到。,亚临床前期临床前期：从亚临床肝癌诊断建立至出现症状之前，患者仍无症状与体征，瘤体约35cm，诊断仍较困难，多属AFP普查发现，此期平均为8个月左右。,亚临床前期：从病变开始至作出亚临床肝癌诊断之前，患者无症状与体征，临床难以发现，平均10个月。,分期,亚临床前期临床前期临床期：一旦出现临床症状，已至中期。此时病情发展迅速，不久可出现黄疸、腹水、肺转移已至广泛转移及恶病质的晚期表现，中、晚期共6个月时间，肝癌发展至晚期，瘤体可达10cm左右，治愈困难。,根据恶性程度：IIV级,三、肝癌的分型及分期,四、肝癌的转移途径,肝内播散：通过门静脉肝内播散。 血行转移：通过肝静脉，多转移至肺部。 淋巴转移：肝门部淋巴结转移多见，晚期可转移至胰、脾、主动脉旁、 锁骨上淋巴结等。 直接侵犯和腹腔播种,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,五、肝癌的临床表现,早期肝癌的非特异性症状 早期症状较为隐匿，表现无特征性。由于多合并有肝硬化，更容易被忽视，早期症状有上腹部不适、胀痛、刺痛、食欲下降、乏力。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,五、肝癌的临床表现,肝癌的典型症状,肝区疼痛,全身和消化道症状,肝肿大,持续性钝痛、刺痛或胀痛，可反射至右肩背部。癌结节坏死、破裂、出血引起右上腹剧痛、压痛。,早期不引人注意，主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀，部分病人可有恶心、呕吐、发热、腹泻等症状，晚期出现贫血 、黄疸、腹水、下肢浮肿、皮下出血及恶病质。,中晚期肝癌最常见的体征，约占95，肝进行性肿大，导致右侧膈肌抬高、肝浊音界上升。在部分病人，肝区包块及肝肿大为首发症状。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,六、肝癌的诊断,早期诊断是原发性肝癌获得早期治疗的前提，一旦肝癌出现了典型症状与体征，诊断并不困难，但往往已非早期。所以，凡是中年以上，特别是有肝病史病人，发现有肝癌早期非特异的临床表现，应考虑肝癌的可能。特征性：慢性肝病史、肝占位性病变，甲胎蛋白,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,血清学检测：AFP：为目前诊断肝细胞癌特异性最高的方法之一，阳性率6090。对无肝癌其它证据，AFP对流免疫电泳法阳性或定量500ng/ml持续一个月以上，并能排除妊娠，活动性肝病，生殖腺胚胎性肿瘤等即可诊断为肝细胞癌。,其它：-谷氨酰转肽酶，硷性磷酸酶和乳酸脱氢酶，由于缺乏特异性，多作为辅助诊断。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,影像学检查,B超:可显示肿瘤的大小，形态，所在部位以及肝静脉或门静脉内有无癌栓等，其诊断符合率可达84%，能发现直径2厘米或更小的病变，是目前较好有定位价值的非侵入性检查方法。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,影像学检查,CT :分辨率高，可检出直径约1厘米左右的早期肝癌，应用增强扫描有助与血管瘤鉴别。对于肝癌的诊断符合率高达90%。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,影像学检查,血管造影:对血管丰富的癌肿，有时可显示直径为0.51厘米的占位病变,其诊断正确率高达90%。可确定病变的部位、大小和分布，特别是对小肝癌的定位诊断是目前各种检查方法中最优者。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,影像学检查,核磁共振成象:诊断价值与CT相仿，可获得横断面、冠状面和矢状面图象，对良、恶性肝占位病变，特别是与肝血管瘤的鉴别优于CT，且无需增强即可显示肝静脉和门静脉。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝活检,穿刺活检：肝穿刺行针吸细胞学检查有确定诊断意义，目前多采用在B型超声引导下行细针穿刺，有助于提高阳性率，但有导致出血，肿瘤破裂和针道转移等危险。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,七、肝癌的鉴别诊断,肝血管瘤:无肝炎病史、CT可见典型的早到迟退现象，AFP阴性。 肝硬变：鉴别困难，依靠AFP，活检及定期观察。 继发性肝癌：病情进展较缓慢，有原发病的改变，AFP阴性，典型的转移病灶为牛眼征改变。 肝脓肿：感染表现，AFP阴性，血象升高，抗感染治疗有效。肝包虫病：牧区生活史或牛羊狗接触史，Cassoni实验阳性，CT可见子囊，边界清楚。 肝脏邻近器官肿瘤：AFP，必要时行剖腹探查。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,八、肝癌的治疗原则,早期发现、早期诊断及早期治疗并根据不同病情发展阶段进行综合治疗，是提高疗效的关键。早期施行手术切除仍是最有效的治疗方法。对无法手术的中、晚期肝癌，可根据病情进行栓塞、冷冻、中医中药治疗和化疗。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝脏外科的解剖学基础,肝脏灌注腐蚀标本研究肝脏内解剖结构认识到肝脏是一个分段器官（segmental organ）每段有独立的血供、功能和分枝引流使肝脏手术更深、更细、更完善,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝功Child 分级法,肝功分级 血清胆红素(mg/dl) 血清白蛋白(g/l) 腹水 精神异常 营养状态 A (轻度损害) 2.0 35 无 无 良好 B (中度损害) 2.03.0 3035 少量易消退 轻度 尚可 C (重度损害) 3.0 30 大量顽固 重度 差,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,ChildPugh改良分级法,检查项目 1分 2分 3分 血清胆红素(pmol/L) 34.2 34.28l.3 81.3 血清清蛋白(g/L) 35 3035 30 凝血酶原时间延长(S) 3 35 5 腹水 无 少中 明显 脑病 无 轻 中重 5-7分: A级; 8-10分: B级；11-15分: C级,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,MELD （Model for End-Stage liver Disease),R= 9.6 loge(肌酐mg/dl)+.3.8loge(胆红素mg/ dl)+11.2logePT(INR)+6.4病因(胆汁淤积性和酒精性肝硬化为0；病毒等其他原因肝硬化为1)在失代偿肝硬化住院病人中，MELD分值小于9时，病人.3个月的死亡风险是4% ，而大于40时为100%。有合理的统计学与临床意义，符合目前公认理想模型的标准。结合了肾脏的功能，肝肾综合征是肝硬化患者的晚期并发症，肌酐是反映肾功能衰竭最敏感及最客观的指标。它是一个连续的评分系统，可对病情的严重程度作出细致的划分。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,吲哚箐绿（indocyanine green，ICG）负荷试验,吲哚箐绿（indocyanine green，ICG）负荷试验是主要反映肝血流的肝功能定量试验，是诊断代偿期肝硬化比较敏感的指标。ICG静脉注入后90以上能被血中白蛋白结合，而被肝细胞特异性摄取，并以其原形在胆汁中排泄，其在血液中的排泄速度除与肝细胞总量及功能有关外，还与单位时间内肝细胞的有效血流灌注量有关。临床上通常测定吲哚箐绿负荷后15分钟血浆血浆吲哚箐绿清除率（ICGK15）和血浆吲哚箐绿储留率（ICGR15）。肝硬化时ICGK15在0.077左右，ICGR1520%。一般认为，ICGR1525%，可作为外科手术相对禁忌症，ICGR1530%，术后往往发生不同程度的肝功能不全。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Pringle（1908） Pringle手法肝外伤止血 （阻断第一肝门）,八、肝癌的外科治疗,手术治疗：主要适应于直径小于5厘米的肝癌，估计病变局限于一叶或半肝，无严重肝硬变，临床上无明显黄疸、腹水或远处转移，肝功能及代偿好，全身情况及心、肺、肾功能正常者可进行手术探查或施行肝切除术。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,介入治疗：经肝动脉内给予含化学药物的栓塞剂进行肝动脉栓塞化疗，可使肝癌缩小，部分病人可因此而获得二期手术切除的机会，少数患者可以达到治愈。采用经股动脉插管超选择性肝动脉造影定位下，行肝动脉栓塞化疗，具有可以反复多次施行的特点。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,无水酒精注射:在B超引导下经皮肝穿刺肿瘤无水酒精注射或术中无水酒精注射,能使肿瘤脱水、凝固、坏死，适用于瘤体较小而又不能或不宜手术切除者，一般需要重复注射数次。,冷冻治疗：对于较小的肿瘤或无法切除的肿瘤，可以通过液氮或氩氦刀冷冻治疗，通过细胞冻融使肿瘤细胞破坏，达到治疗或减积的目的。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,热凝固治疗:通过微波或射频，在肿瘤局部产生高温使肿瘤凝固变性，达到治疗肝癌或肝癌减积的目的，其适应症与冷冻治疗相同。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,放射治疗化学治疗免疫治疗中医中药治疗,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,采用以外科或非外科治疗为主的各种 治疗手段，对原发性肝癌实施治疗的过程,综合治疗概念,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,三个方面含义,可切除肝癌术前、术后的综合治疗以达到防治肝癌的目的对无法根治性切除的肝癌的姑息性外科手术，结合术后的进一步治疗，延长患者带瘤生存时间非手术患者的综合治疗目的，获得二期切除或延长带瘤生存,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,综合治疗原则,治疗手段破坏肿瘤迅速 ，创伤小，疗效可靠 综合治疗可使疗效叠加，但不增加副作用 正确选择综合治疗程序 合理选择综合治疗时机 综合治疗应具个体化,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝癌大小、部位 肿瘤的生物学特性 患者肝功状况 患者年龄，全身情况 各种治疗手段的毒副作用,综合性治疗不是“大拼盘”,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,九、小结,肝癌的发病率逐年提高，有年轻化的趋势。诊断方法、治疗方法多样。随着原发性肝癌的早期诊断、早期治疗和肝脏外科的发展，肝癌的总体治疗效果显著提高。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,最常见肝良性肿瘤，发病率逐年上升，与肝癌鉴别诊断最为重要，增强CT扫描有早到迟退现象，可能与服用雌激素类药物（避孕药物）有关。,肝海绵状血管瘤,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,手术指征：不能于肝恶性肿瘤鉴别者有明显症状或出现并发症巨大肝海绵状血管瘤直径5cm，位于肝周边部位易手术处理者5cm在进行其他上腹手术时同时切除,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,外科处理方法肝叶切除剥除缝扎固化（微波）肝动脉结扎栓塞,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,多发肝脾囊肿,肝肾囊肿,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,病因胆道感染门脉系统感染体内任何部位感染肝外伤临床表现寒战、高热消耗症状肝区疼痛，肝肿大,肝脓肿,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,诊断CT、B超诊断性肝穿刺抽脓,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,细菌性肝脓肿与阿米巴性肝脓肿的鉴别,细菌性肝脓肿 阿米巴性肝脓肿,病史 继发于胆道感染或其他化脓性疾病 继发于阿米巴痢疾后 病程 急骤严重，全身脓毒血症 起病缓慢，病程长，症状轻 血液化验 WBC ，中性粒细胞 WBC 可增加 粪便检查 无特殊 部分可找到阿米巴滋养体 脓肿穿刺 黄白色脓液，可发现细菌 棕褐色脓液，可无细菌抗阿米巴药物治疗 无效 好转,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,治疗全身支持抗生素治疗中医药手术经腹切开引流；经腹膜外切开引流现代临床趋于保守，B超引导穿刺置管引流,肝脓肿,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,病因 终宿主为狗，中间宿主有羊、牛、猪、马、人 临床表现压迫症状过敏反应，荨麻疹,肝棘球蚴病（包虫病）,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,生活史：细粒棘球绦虫或多房棘绦虫成虫寄生于终宿主小肠腔内，其孕节或虫卵随粪便排出，若被中宿主吞食，至十二指肠后六钩蚴破壳而出，钻进肠壁末梢静脉，随门脉血流携带入肝，发育成细粒棘球蚴或泡球蚴。人因误食虫卵而感染。中间宿主内脏的细粒棘球蚴或泡球蚴被终宿主吞食后，原头节进入小肠壁隐窝内，又发育为成虫。,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝棘球蚴病（包虫病）,诊断病史、疫区接触史CT检查包虫皮内试验（Casoni）感染、包囊坏死或外囊钙化，呈阴性。,肝棘球蚴病（包虫病）,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,治疗内囊摘除 4%10%甲醛；3%高渗盐水内囊摘除并外囊闭式引流内囊摘除，外囊、空肠Roux-Y吻合，用于与大 胆管相通者肝叶切除,肝棘球蚴病（包虫病）,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,门脉高压的外科治疗,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,定义,Portal hypertension is a common clinical syndrome.which is hemodynamically defined by a pathological increase of the portal pressure gradient (the pressure difference between the portal vein and the inferior vena cava) and by the formation of portalsystemic collaterals that shunt part of the portal blood flow to the systemic circulation by passing the liver. Clinical Gastroenterology and Hepatology.2005.,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Classification of Portal HypertensionPrehepaticSplenic vein thrombosisPortal vein thrombosisCongenital stenosis of the portal veinExtrinsic compression of the portal veinArteriovenous fistulaeIntrahepaticCirrhosis (viral, alcoholic, biliary, metabolic)Granulomatous diseases (schistosomiasis, sarcoidosis,tuberculosis, PBC)Partial nodular transformation*Nodular regenerative hyperplasia*Congenital hepatic fibrosisPeliosis hepatisPolycystic disease*Idiopathic portal hypertension*Hypervitaminosis AArsenic, copper sulfate, vinyl chloride monomer poisoningAmyloidosisMastocytosisRendu-Osler-Weber syndromeLiver infiltration in hematologic diseasesAcute fatty liver of pregnancySevere acute viral and alcoholic hepatitisChronic active hepatitisHepatocellular carcinomaCyanamide toxicityVeno-occlusive diseasePosthepaticHepatic vein thrombosis (Budd-Chiari syndrome)Congenital malformations and thrombosis of the inferior venacavaConstrictive pericarditisTricuspid valve diseases* Exhibit a pre-sinusoidal” pattern.,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,超过90%的门脉高压症是由肝硬化引起 超过50%的肝硬化是由病毒性肝炎引起 超过70%的肝炎后肝硬化伴有门脉高压、脾大、脾功能亢 进症,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,肝炎后肝硬化门脉高压症的临床特征 a multiorgan disease,脾脏循环肾脏肺心脏血液系统皮肤,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,临床表现和诊断,脾肿大，脾功能亢进 交通支血管开放 呕血，黑便 腹壁、脐周浅静脉怒张 腹水 非特异性全身症状 乏力、嗜睡、厌食,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,脾肿大,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,交通支开放,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,交通支开放,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,腹水,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,辅助检查,血象 肝功能 B超 CT扫描 吞钡 血管造影,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,B超,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,CT扫描,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,钡餐,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,正常,门脉高压,血管造影,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,治 疗,食管胃底曲张静脉破裂出血 脾肿大，脾功能亢进 肝硬化顽固性腹水,（手术和非手术）,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,消化道出血的非手术治疗,输血输液,防治休克生长抑素血管加压素内镜治疗三腔管压迫止血TIPSS,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,非手术治疗,内镜治疗,Department of Hepato-Biliary SurgeryThe Fourth Military Medical University,非手术治