抗菌药物临床应用指导原则PPT课件

抗菌药物临床应用指导原则,1,学习内容,抗菌药物的分类抗菌药物临床应用分级管理办法抗菌药物预防性应用基本原则各类抗菌药物适应证和注意事项,2,抗菌药物的分类,-内酰胺类： 青霉素类，头孢菌素类，碳青霉烯类等大环内酯类： 红霉素，螺旋霉素，克拉霉素，阿奇霉素氨基糖苷类： 链霉素，庆大霉素，妥布霉素，阿米卡星四 环 素 类： 四环素，土霉素，多西环素喹 诺 酮 类： “沙星”家族磺 胺 类： 磺胺嘧啶，磺胺异恶唑，磺胺多辛硝基呋喃类： 呋喃妥因，呋喃唑酮多 肽 类： 杆菌肽，多粘菌素类,3,抗菌药物临床应用管理的背景,抗菌药物不合理使用导致的问题不良反应增多细菌耐药性增长医疗费用增多治疗失败,4,抗菌药物临床应用分级管理办法,5,抗菌药物分级原则,根据各种抗菌药物的作用特点、疗效和安全性、以及药品价格等因素，将抗菌药物分为三类：非限制使用限制使用特殊使用,6,抗菌药物分级原则,非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。,7,抗菌药物分级原则,特殊使用 不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。,8,抗菌药物临床应用分级管理目录,9,抗菌药物临床应用分级管理目录,10,抗菌药物使用原则,诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物 尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物 危重患者先给予抗菌药物经验治疗： 根据发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病推断最可能的病原菌；结合当地细菌耐药状况获知细菌培养及药敏结果：调整给药方案,11,抗菌药物使用原则,抗菌药物的联合应用要有明确指征：单一药物可有效治疗的感染，不需联合用药，仅在下列情况时有指征联合用药。病原菌尚未查明的严重感染，包括免疫缺陷者的严重感单一抗菌药物不能控制的混合感染，2种或2种以上病原菌感染单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或败血症等重症感染需长程治疗，但病原菌易产生耐药性的感染，如结核病、深部真菌病由于药物协同作用，联合用药时应将毒性大的抗菌药物剂量减少,12,临床分级使用原则,一般对轻度与局部感染患者应首选非限制使用抗菌药物进行治疗。对严重感染、免疫功能低下合并感染或已明确病原菌只对限制使用抗菌药物敏感的患者，可使用限制使用抗菌药物治疗。特殊使用抗菌药物的选用应从严控制。,13,使用权限,临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方。患者病情需要应用“限制使用”抗菌药物时，应经主治医师以上专业技术职务任职资格的医师同意，并签名。,14,使用权限,“特殊使用”抗菌药物须经由医疗机构药事管理与药物治疗学委员会认定、具有抗感染临床经验的专家及临床药师会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。,15,使用权限,紧急情况下根据药物适应证或适应人群，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于1天用量，且需及时补办相关审批手续。并做好相关病历记录。,16,“特殊使用”抗菌药物举例,头孢菌素：头孢噻利碳青霉烯类：亚胺培南/西司他丁（泰能）大环内酯类：硫酸依替米星针(悉能)青霉素类：哌拉西林钠他唑巴坦钠针(康得力),17,“特殊使用”抗菌药物举例,糖肽类与其他抗菌药物：万古霉素、利奈唑胺抗真菌药物：伏立康唑,18,抗菌药物预防性 应用基本原则,19,内科及儿科预防用药,不宜常规预防性应用抗菌药物：1、病毒性疾病（普通感冒、麻疹、水痘）2、昏迷、休克、中毒、心衰、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等患者。,20,外科手术预防用药,外科手术预防用药目的：预防手术切口感染，以及清洁污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身感染。外科手术预防用药基本原则：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。,21,肾功能减退抗菌药的选用,1、主要由肝、胆排泄或肝胆、肾同时排泄的药物可维持原治疗量或剂量略减。2、主要经肾排泄，药物本身并无肾毒性，或有轻度肾毒性。可应用，剂量需适当调整。3、有肾毒性应避免使用。如一定要用，测血药浓度。,22,肝功能减退用药,1、主要由肝脏清除的药物，本身无毒性，可应用，必要时减量。如大环内酯，阿奇霉素。2、药物主 要经肝脏代谢并有毒性。应避免使用（四环素类）3、药物同时经肝、肾排出，并同时肝肾功能都减退。但药物本身毒性不大。须减量。（青、头）4、主要经肾排出，肝功能减退不须调整。,23,老年患者抗菌药物的应用,1、老年人肾功能呈生理性减退，应根据轻度肾功能减退性情况用药。可用正常量的2312（经肾排出的药物）。2、老年患者宜选用毒性低并具有杀菌药物。如青、头孢等物为常用药。,24,新生儿抗菌药物的应用,1、新生儿：新生儿应避免应用肾毒性药物。如氨基糖苷类。2、新生儿期避免或禁用可能发生严重不良反应的药物。如：四环素、氟喹诺酮、磺胺类。,25,小儿患者抗菌药物的应用,1、有耳、肾毒性的氨基苷类应避免应用或慎用2、四环素不可用于8岁以下，喹诺酮类避免用于18岁以下患者，避免肌肉注射。,26,九妊娠期和哺乳期患者,对胎儿及母体均无明显影响：青霉素类、头孢菌素等 对乳儿有影响、在乳汁中浓度较高的抗菌药应暂停哺乳 :磺胺药、四环素类、氨基苷类等。青霉素类与头孢菌素类在乳汁中浓度虽低，经消化道吸收率又低，但对乳儿仍具潜在影响，仍以暂停哺乳为妥。,27,各类抗菌药物 适应证和注意事项,28,内酰胺类抗生素,青霉素类及头孢类（几乎全部以原形经尿液排出，90肾小管分泌，10肾小球滤过）。青霉素类 杀菌、低毒、广谱、价廉 分5类：1、主要作用于G菌、阴性球菌及个别G杆菌的青霉素：青霉素G、等。溶血性链球菌、肺炎球菌包括败血症、肺炎、脑膜炎、咽炎、扁桃体炎、中耳炎等。2、耐青霉素酶青霉素：包括苯唑西林等。用于产青霉素酶的葡萄球菌感染,29,内酰胺类抗生素,3、广谱青霉素：有氨苄西林、阿莫西林。 对革兰阳性球菌：各类链球菌、部分革兰阴性杆菌：4、对绿脓杆菌的药有活性的广谱青霉素。 如哌拉西林。5、主要作用于G杆菌的青霉素：如美洛西林，对肠杆菌活性强。,30,内酰胺类应用注意事项,询问过敏史及做青霉素皮试发生过敏性休克就地抢救大剂量可引起青霉素脑病不作鞘内注射青霉素钾盐不可快速静注,31,头孢菌素类（第一代）,第一代（头孢唑啉、头孢拉定）：作用于产青霉素酶金葡菌和其他敏感的革兰阳性菌，头孢唑林常用于预防手术切口感染；对-内酰胺酶不稳定； 不能透过血脑屏障；有一定肾毒性。,32,头孢菌素类（第二代）,第二代（头孢呋辛、头孢克洛、头孢西丁 对革兰阳性球菌同第一代；对肠杆菌科细菌优于第一代，逊于第三代； 对-内酰胺酶稳定性增加；头孢呋新透过血脑屏障，治疗化脓性脑膜炎；用于预防手术切口感染；肾毒性低。,33,头孢菌素类（第三代）,第三代（头孢噻肟、头孢曲松。头孢哌酮、头孢他啶 ）对革兰阳性球菌作用较第一、二代头孢弱；对革兰阴性杆菌（肠杆菌科与非发酵菌）作用强大；头孢他啶、头孢哌酮对铜绿假单胞菌有良好作用；对-内酰胺酶稳定；部分透过血脑屏障；无肾毒性。,34,头孢菌素类（第四代）,第四代（头孢匹罗、头孢吡肟）：与第三代相仿。但对葡萄球菌属G菌作用强。,35,头孢菌素类应用注意事项,有过敏史及青霉素过敏性休克史禁用；2.本类药多从肾脏排泄，肾功能不全调整剂量；3.氨基糖苷类和第一代合用可能加重肾损害；,36,氨基糖苷类,90以原形经肾排出。主要用于需氧的杆菌所致的严重感染，也可用于病原菌未查明的严重感染。多与其他抗生素联合应用（头孢类、青霉素）临应以庆大应用最广泛，阿米卡星对多数氨基糖苷类纯化霉稳定。为二线用药。不良反应：耳毒性、肾毒性。具有抗菌药物后效应（PAE）。,37,氨基糖苷类应用注意事项,该类药物过敏者禁用；该类药物均有耳、肾毒性和神经肌肉阻滞作用；社区获得性上、下呼吸道感染不宜选用；新生儿、婴幼儿、老年患者应尽量避免使用，若有明确指征，应进行血药浓度监测；妊娠期应避免使用；哺乳期应避免使用或停止哺乳；不与其他类耳、肾毒性药物同用；,38,四环素类,经胆及肾排泄，肝、肾功能不全不宜选用；抗菌谱广对许多GG和厌氧菌均具有良好抗菌作用。临床应用：本类药物用于治疗各种衣原体感染、立克次体病、回归热等。四环素、土霉素。易引起二重感染、骨、牙。,39,大环内酯类,药物特点： 1. 抗菌谱与青霉素相似，是青霉素过敏患者的替代药物； 2. 对支原体、衣原体、军团菌有良好作用； 3. 新品种对流感杆菌及上述病原体活性增 强，吸收完全，消化道反应少，半衰期长，有抗生素后效应； 4. 目前认为是社区肺炎的第一选择。,40,大环内酯类应用注意事项,孕妇及肝病患者不宜用红霉素酯化物；哺乳期患者用药应暂停哺乳；不宜与特非那丁合用以免严重心律失常；,41,喹诺酮类,诺氟沙星、环丙沙星、左旋氧氟沙星、加替沙星等。抗菌谱广，尤其对革兰阴性杆菌活性强；2. 体内分布广，痰、胆汁、前列腺等浓