糖尿病的胰岛素治疗PPT课件

,糖尿病的胰岛素治疗,1,胰岛素的基础胰岛素的临床应用胰岛素的治疗策略,Slide no 2,胰岛素的来源,胰岛素是由胰岛中B 细胞分泌的肽类激素,胰岛素单体,胰岛,胰腺,Slide no 3,胰岛素的结构,两个肽链分别为21个氨基酸组成的A链和30个氨基酸组成的B链 猪胰岛素与人胰岛素仅在B链第30位氨基酸上有所不同，牛胰岛素在A链上还有两个氨基酸不同。,人胰岛素的一级结构,4,胰岛素的合成与分泌, 合成胰岛素原，由胞吐作用经细胞膜释放入血 释放过程中脱去一段C肽，形成A、B链结构的胰岛素 血液中内生胰岛素和C肽的比例是对等的,胰岛素原,C肽,B链,A链,Slide no 5,胰岛素的分泌时相,第一时相：快速分泌相 细胞接受葡萄糖刺激,在0.5-1.0分钟的潜伏期后,出现快速分泌峰,持续5-10分钟后减弱第二时相：延迟分泌相 快速分泌相后出现的缓慢但持久的分泌峰,其峰值位于刺激后30分钟左右,0,20,40,60,80,100,0,30,60,90,Time (mins),第一时相,第二时相,时间 (分钟),血浆胰岛素 mU/L,静脉注射葡萄糖后胰岛素的分泌,6,胰岛素的代谢与分解,半衰期：45分钟清除：主要在肝脏和肾脏清除 流经肝脏的胰岛素约40%被提取并被代谢分解 肝脏、肾脏和周围组织对胰岛素的代谢清除率比约为6:3:2,7,胰岛素的主要代谢作用,一、碳水化合物代谢 增加葡萄糖利用 减低糖异生 增加糖原合成二、脂肪代谢 增加脂肪合成 减少脂肪分解 降低酮体生成,三、蛋白代谢 增加蛋白合成 降低蛋白分解,核心作用：降血糖,8,胰岛素的历史,1889年 胰腺与糖尿病的关系：德国两医生发现切除狗的胰腺能引起糖尿病1921年 制备出胰岛素：Banting和Best从狗提取出胰岛素，并22年第一次在1型糖尿病患者使用，23年获诺贝奖 1926年 重结晶胰岛素于40年代开始广泛应用1936年 与鱼精蛋白、重金属锌结合,延长胰岛素作用时间1946年 NPH ：N,中性; P,鱼精蛋白; H,Hagedorn-发明者1961年 中性胰岛素1963年 从人体胰腺提取及分离人胰岛素1970年 单峰胰岛素：胰岛素原被发现,引发胰岛素提纯技术的发展(层析技术)1973年 单组份胰岛素：离子交换技术、分子筛技术1980年 半生物合成人胰岛素：化学修饰，酶切割技术1981年 生物合成人胰岛素：基因重组(rDNA)1992年 胰岛素类似物：赖脯胰岛素、门冬胰岛素(诺和锐TM)、地特胰岛素、甘精胰岛素,Slide no 9,胰岛素的基础胰岛素的临床应用胰岛素的治疗策略,Slide no 10,胰岛素治疗的适 应 症,1型DM2型DM急性并发症时，如创伤、手术、酮症酸中毒、高渗综合征、感染等肝、肾功能严重损害不能耐受口服降糖药口服降糖药疗效减弱，磺脲类药物失效口服降糖药效果渐差，可合用或改用胰岛素空腹血糖大于250 mg/dl糖尿病合并妊娠其它因素引起的糖尿病，如继发性胰腺疾病、内分泌疾病、 伴糖代谢遗传的一些遗传性疾病的糖尿病,高血糖时都可以用,11,胰岛素的种类,12,胰岛素制剂的比较,长效胰岛素类似物,超短效胰岛素类似物,13,我们需要什么样的胰岛素？,快速达峰，模拟餐时胰岛素分泌长时间起效，模拟基础胰岛素分泌双相胰岛素，同时模拟基础和餐时胰岛素分泌,Slide no 14,胰岛素的基础胰岛素的临床应用胰岛素的治疗策略,Slide no 15,模拟生理性胰岛素基础-餐时分泌模式根据不同患者制定个体化方案控制血糖在理想范围,胰岛素治疗的策略,16,胰岛素治疗方案调整,胰岛素起始治疗:,进一步强化降糖治疗:,1IDF Clinical Guidelines Task Force. International Diabetes Federation, 2005.2National Collaborating Centre for Chronic Conditions. London: Royal College of Physicians, 2008.3Nathan et al. Diabetes Care 2009; 32:193203.,基础餐时多次胰岛素,预混胰岛素 TID,预混胰岛素BID,基础胰岛素+ OADs,OAD不达标患者,17,方案一：口服药+基础胰岛素治疗,睡前注射基础胰岛素能够减少夜间肝糖原的产生和降低空腹血糖；口服药控制餐后血糖,18,继续使用口服降糖药物晚10点后使用中效或长效胰岛素初始剂量为0.2U/kg或10U根据患者空腹血糖水平调整胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U空腹血糖控制在47mmol/L(个体化)如三个月后空腹血糖控制理想但是HbA1c不达标，应考虑调整胰岛素治疗方案,2016中国2型糖尿病防治指南,基础胰岛素治疗方案,19,病人简单操作的1-2-3剂量调整方案,首先锁定空腹血糖FBG到100mg/dL每次增加2 IU 每3天一次,FBG 5.6mmol/L 100mg/dl,起始剂量,3天, 2 IU,3天,3天,3天,3天, 2 IU, 2 IU, 2 IU, 2 IU,如果连续3天FBG100mg/dL， 剂量增加2 IU如果连续3天FBG180mg/dL， 剂量增加4 IU,时间,剂量(IU/天),Yki-Jarvinen H, et al. Diabetogia,2006,49(3);442-451,20,医生简单应用的2-4-6-8剂量调整方案,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,Riddle M et al. Diabetes Care. 2003;26:3080-3086.,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,从每天0.2IU/kg甘精胰岛素开始，每周调整剂量,21,常见的联用方案,基础胰岛素,格列奈类/磺脲类,双胍,-糖苷酶抑制剂,22,方案二：预混胰岛素的治疗方案,可同时提供基础和餐时胰岛素，全面控制血糖，减少注射次数，平衡疗效与方便性,23,停用胰岛素促泌剂初始剂量为0.40.6 U/kg/日，按1:1比例分配到早餐前和晚餐前监测血糖，根据患者空腹、早餐后血糖和晚餐前后血糖分别调整晚餐前及早餐前胰岛素用量35日调整一次剂量，每次调整量在14U直至血糖达标,2016中国2型糖尿病防治指南,预混胰岛素作为起始方案,24,基础胰岛素装换为预混胰岛素,停用促泌剂及基础胰岛素起始剂量：基础部分胰岛素总量保持不变 举例：因预混胰岛素30基础胰岛素成分占70%， 故起始剂量为原基础胰岛素量/0.7早晚餐前剂量11起始监测并根据血糖调整胰岛素用量,25,两次预混胰岛素类似物的不足之处,午饭后血糖不好控制 解决办法： 1.午餐时加用格列奈类、-糖苷酶抑制剂或二甲双胍 2.午餐前注射速效胰岛素类似物或预混胰岛素类似物,1. 杨文英 国外医学内分泌学分册2005 年5 月第25 卷第3 190-192,26,一天三次注射中效部分叠加少，且午餐一般从小剂量开始（46u）晚餐后血糖控制好的患者，晚餐前胰岛素可能要减量,诺和锐 30,人胰岛素 30R,午餐,白天,夜间,预混门冬或赖脯胰岛素每日三次,27,预混胰岛素剂量调整,参考：专家共识1、RCT研究2,3,4（INITIATE、中国BIAsp-1707研究、中国BIAsp-3984研究）,Unnikrishnan, et al. Int J Clin Pract, 2009; 63: 15711577. Raskin et al. Diabetes Care 2005;28:260-5. Wenying Yang et al, Diabetes Care. 2008; 31: 852-856.Yang wenying et al.J Diabetes Investig 2016; 7: 8593.Diabetes Obes Metab 2009; 11: 27-32。,28,方案三：基础-餐时胰岛素治疗,方案组合基础胰岛素长效胰岛素（甘精或地特）餐时胰岛素速效胰岛素类似物或短效人胰岛素,29,基础胰岛素作用时间能维持24小时，持久稳定控制空腹血糖低血糖风险小,餐时胰岛素满足生理性餐时胰岛素的需要，有效控制餐后血糖，低血糖风险小可根据进食情况灵活调整注射方式,4:00,16:00,20:00,24:00,4:00,早餐,午餐,晚餐,8:00,12:00,8:00,基础胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,餐时胰岛素,血浆胰岛素,Mayfield JA. American Family Physician 2004; 70 (3): 399-500中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南(2013年版).中华糖尿病杂志.2014;6(7):447-498.,基础-餐时胰岛素治疗方案,30,基础-餐时胰岛素治疗剂量,潘长玉主译.Joslin糖尿病学 北京：人民卫生出版社，2005.5.P684,剂量分配：早餐前 全天总量的20%午餐前 全天总量的20%晚餐前 全天总量的20%睡前 全天总量的40%,起始剂量：未应用过胰岛素治疗：0.5U/公斤体重/天正在应用其它胰岛素治疗方案者，全天胰岛素总量不变,31,持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的 基础输注量和餐前大剂量 人工胰腺 一种连接胰岛素泵和葡萄糖感受器的装置.通过 植入的葡萄糖感受器随时监测血糖变化,再由胰岛素泵按需要向皮下注入胰岛素,方案四：胰岛素泵（CSII）,32,方案四：胰岛素泵（CSII）,运动时使用减量的基础率,基础率：预设的持续输注的速(短)效胰岛素满足代谢需要,补充大剂量:解决高血糖,大剂量:提供进食碳水化合物所需的胰岛素,Meal Bolus,增加基础率，防止黎明现象,33,采用连续皮下胰岛素输注方式符合生理需要适用于胰岛素敏感，容易发生低血糖的患者多用于1型糖尿病患者费用昂贵,方案四：胰岛素泵（CSII）,34,采用连续静脉微量泵输注胰岛素使用胰岛素：人短效胰岛素（诺和灵R）和门冬胰岛素（诺和锐）适用于需要皮下微循环欠佳、快速降血糖的患者患者不自由，监测血糖频繁,方案五：胰岛素微量泵泵入,35,方案五：胰岛素微量泵泵入,用法：胰岛素 50u +生理盐水 至50ml 微量泵泵入 12u/h起根据血糖下降水平来调整速度开始使用可以监测血糖 Q1H，了解血糖下降速度后再延长监测间隔,36,胰岛素治疗的发展趋势,血糖控制目标越来越接近生理胰岛素制剂及其作用模式越来越接近生理胰岛素注射装置及给药模式越来越简便接 近无痛,37,低血糖反应 体重增加：与糖代谢改善、食欲增加、合成代谢作用、水肿有关；类似物较轻轻度水肿