消痔灵注射+PPH治疗重度痔疗效观察PPT课件

消痔灵注射+PPH术治疗重度痔疗效观察,06级东直门医院硕士： 陈 强 专业： 中 医 外 科 学导师： 赵宝明 教授,1,研究背景,1.随着人们生活及工作压力的日益增大 ，重度痔已经成为一种常见病，并且有向年轻化发展的趋势。,2,2.重度痔传统手术治疗缺少规范，存在操作复杂、并发症多、术后复发率高等问题。,3,1.通过文献研究，对具有收敛固涩的中医药理论进行溯源。探索酸可收敛、涩可固脱理论在注射固脱法中的应用价值。,研究目的,4,2.寻找治疗重度痔的适合方法。提高疗效、减少并发症、降低复发率。解除患者疾苦。,5,3.通过本临床观察证明中医外治注射固脱法在治疗重度痔中是具有中医药特色的优势疗法 。,6,研 究 思 路,一.文献研究1.痔的相关文献研究2.PPH治疗重度痔的文献研究3.中医外科注射固脱法的文献研究二.临床研究,7,具 体 研 究 方 法,回顾性研究分析我院2004-2006重度痔患者92例，其中38例PPH术，54例消痔灵注射+PPH术。通过对比手术时间、住院时间、术中出血 、以及术后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、坠胀程度、水肿程度的评分进行分析。统计方法采用SPSS13.0、sas8.2统计软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验,8,临床设计线路图,病例选择,纳入病例,治疗方法,观察指标,疗效评分,术后并发症,疗效判定标准,统计方法,临床疗效,手术时间、住院时间、术中出血量比较,术后1d、6d、30d的疼痛程度、出血情况、肛门坠胀感和肛门周围水肿情况进行评分,结论,讨论,9,痔的相关文献研究,1.中医学对痔的认识 在中医文献中，有三种不同的含义： 孔窍中有小肉突出的疾病统称为痔。 所有肛肠疾病的总称。,10,眼痔,鼻痔,肛门部痔,11,饮食不节,久坐负重,肝肾阴虚,经络淤滞,湿热下注,痔,2.痔的病因病机,12,3.中医内治法,清火渗湿法：适用于“肛门下坠，大便去血，时或疼痛坚硬者”滋阴法：适用于“初起及已成，渐渐大而便涩作痛者”。 疏利湿热法：适用于痔“紫色疼痛，大便虚秘兼作痒者”。 健脾益气法：适用于“内痔去血，登厕脱肛而难上收者”。养血健脾法：适用于“便前便后下血，面色萎黄，心忪耳鸣者”,13,14,中医外治法,15,现代医学对于痔的认识,1.静脉曲张学说,Miles提出痔上动脉分左、右2支，右支又分前、后2支并与左外侧支一起分布于痔区，并强调这种分支模式与3、7、11点母痔区成因相关，此学说不断发展形成静脉曲张学说。,正常,静脉曲张,16,2.细菌感染学说,McGrvey等(1967年)提出,痔出血是痔静脉感染发炎的结果。,感染？,17,3.直肠海绵体学说,Stelzner通过观察发现肛管黏膜下层内存在动静脉吻合,指出直肠上动脉的小分支与伴随的静脉共同形成一种勃起组织网,并称为直肠海绵体(corpus cavernosum recti),直肠海绵体,18,4.肛垫学说,继1975年Thomson痔的本质一文之后，学者们提出肛垫学说，并不断对该学说进行充实、完善和发展。目前肛垫学说认为痔“由于支持组织松弛导致肛垫下移，因下移而出现充血、水肿肥大或出血所形成。”肛垫并非独立的器官，而是指肛管内部增厚的粘膜及粘膜下组织，是粘膜上皮+血管+平滑肌+纤维组织共同形成的复合体。,粘膜上皮（ATZ),血管,纤维组织,平滑肌,19,粘膜上皮（ATZ),嗜银细即EC细胞,Krause终球与Glogi-Mazzoni体,Pacinian 小体,Meissner小体,肛门闭锁的传入兴奋相关,司温觉,司张力和压力的变化,司轻微触觉,20,动静脉吻合,勃起组织,交替的开放与闭合,血液中的血管活性物质,肛垫粘膜下的血管,Treitz肌,Treitz肌,21,5.痔组织病变的分子生物学研究,MVD极低区域(SP法， 100）,MVD热点（SP法，100）,研究MVD（微血管密度）、一氧化氮合酶（NOS)的3种亚型、血管内皮生长因子(VEGF)和金属基质蛋白酶(MMP)2,MMP9在正常肛垫、痔组织表达的差异。,结果：痔组织MVD密度高于对应肛垫组织，差异有统计学意义,22,VEGF的阳性表达（SP法，200）,VEGF的阴性表达（SP法，200）,结果：肛垫组 织与痔组织VEGF表达有统计学意义，痔组织阳性率高,MMP9阳性表达（SP法，200）,MMP9阴性表达（SP法，200）,结果：MMP9肛垫和痔组织均有阳性分布，但强度差异有统计学意义，痔组织表达强,23,痔组织弹性纤维（地衣红染色，100）,正常肛垫组织弹性纤维（地衣红染色，100）,肛垫组织中的纤维复合体形态规则、较密集，断裂和变形少见；但痔组织中的纤维复合体的纤维出现明显的断裂、扭曲变形和玻璃样变等形态学改变,iNOS阴性表达（SP法，400）,iNOS阳性表达（SP法，400）,NOS的三种亚型，iNOS在痔组织的表达明显高于正常肛垫组织，但两者比较，差异不具统计学意义，nNOS、eNOS没有差别。 iNOS表达与VEGF、MVD相关,24,6.痔的分类及分度,参考中华医学会外科学分会肛肠外科学组.痔临床诊治指南（2004）,7.痔的治疗原则,痔的治疗原则是治疗痔的症状而不是根治痔本身,因此“见痔就治”很显然是一种错误的观念需要加以纠正。对有症状的痔治疗目的是消除或缓解症状,不是根治有病理改变的肛垫。,25,8.痔的治疗方法,治疗方法,痔的保守治疗,药物治疗,物理疗法,手术疗法,痔结扎切除术,橡皮圈套扎疗法,Ligasure痔切除手术,靛氰绿加强的半导体激光治疗,超声波引导痔动脉结扎术,26,1.PPH手术,痔上黏膜环切术(Longo technique)也称作Proceduer for prolapse and hemorrhoids(PPH)，原理是利用吻合器将过多的直肠黏膜及痔核组织环状切除后吻合，在切断黏膜下小动脉同时，使直肠黏膜返回到原来的解剖学位置。,2.PPH的适应证,环状脱垂的、度内痔,反复出血的度内痔；导致功能性出口处梗阻型便秘的直肠前膨出、直肠内脱垂。（痔上黏膜环形切除钉合术(PPH)暂行规范2005版）,3.PPH手术操作,PPH术相关文献研究,27,28,3. PPH术中荷包缝合问题,1）荷包缝合的高度 2）缝合深度 3）进针点选择4）缝合针数 5）缝合针线6）单、双荷包的选择7）荷包的收紧与牵拉,29,4.PPH手术对直肠上动脉血供、肛管压力、肛管温度觉的影响,直肠上动脉,直肠上动脉分支位于黏膜下2 mm内,术后分支血流消失,与术前相比差异有显著性意义,黏膜下24 mm之间,术后血流速度与术前相比差异无显著意义,直肠腔内多普勒彩色超声,术前,术后,肛管中部的压力测量,痔,痔,术前,术后,RASP 较术前明显降低,MASP 改变不明显,RASP 较前改变不明显,MASP 较前改变不明显,30,肛管温度觉,肛管上部的MDTC较手术前均显著降低,肛管中部的MDTC较手术前均显著降低,肛管下部的MDTC较手术前均显著降低,术前,术后,5.PPH并发症,术中出血,肛门坠胀感,肛门疼痛,吻合口出血,残留皮赘,尿潴留,肛管感染,吻合口狭窄,直肠阴道瘘,肛门异物感,并发症,31,消痔灵注射疗固脱法相关文献研究,1.消痔灵的药理作用,(1)注射后使痔体的血管显著收缩; (2)直接对痔的血管产生栓塞; (3)痔间质纤维化,使黏膜层、黏膜下层粘连固定;(4)使松弛的PARKS韧带产生纤维性粘连固定,2.消痔灵注射疗法的特点,基本无疼痛及出血对患者的生命体征影响小,与传统手术比较,术后的疼痛、出血、尿潴留等并发症要明显减少。,32,3.四步注射疗法,痔上动脉区,痔区粘膜下层,洞状静脉区,痔区粘膜固有层,33,4.其他硬化剂误注血管引起的临床报道,其他硬化剂（痔全息）误注血管,急性肝坏死,急性胆囊坏死,肠麻痹或中毒性休克,死亡,5.消痔灵注射液实验研究,34,A组,B组,C组,消痔灵原液,4：1溶液,(消痔灵4ml.2%利多卡因1ml),注射用水,家兔耳静脉注射药物,14d及 28天处死动物,解剖后肉眼观察家兔的心、肝、肾有无异常,对家兔的心、肝、肾、静脉及皮肤组织进行病理学观察,35,1.纳入标准,2.排除标准,3.病例来源： 92例重度混合痔患者，均来源于我院2004年1 月至2006年12月肛肠科住院病人。,36,4.纳入病例,5.治疗方法,术前准备,试验组,对照组,6.观察指标,手术时间、术中出血量、住院时间、以及术后1d、6d、30d的疼痛程度、出血程度、坠胀程度、水肿程度的评分。,7.术前及术后疗效评分,37,症状 术后1d 术后6d 术后30d疼痛程度 0分 无疼痛 1分 轻微，无需使用止痛药 2分 疼痛，需口服止痛药 3分 疼痛不能忍受，需用止痛剂肌注出血程度 0分 无出血 1分 创面少量渗血，排便时无滴血 2分 创面少量渗血，排便时少量滴血 3分 创面少量渗血，排便时出血量较大坠胀程度 0分 无坠胀感 1分 轻微，无需处理 2分 坠胀明显，但无须立即排便 3分 肛门坠胀难以忍受，需立即排便水肿程度 0分 无水肿 1分 肛缘及创面周围有轻度水肿 2分 肛缘及创面周围有中度水肿 3分 肛缘及创面周围水肿明显,症状评分量表,38,8.疗效判定标准,痊愈:便血、脱出、疼痛消失。好转:治疗后症状明显改善,检查痔体明显缩小。无效:症状体征与治疗前无变化。,9.统计方法,采用SPSS13.0、sas8.2统计软件，计量资料采用独立样本t检验，计数资料采用x2检验。,39,10.临床疗效,11.手术时间、住院时间、术中出血量比较及术后 1d、6d、30d的疼痛程度、出血情况、肛门坠胀感和肛门周围水肿情况进行评分,40,术中出血、住院时间、术中出血量比较,术后（1d）消痔灵注射+PPH术和PPH术在症状评分对比,41,术后（6d）消痔灵注射+PPH术和PPH术在症状评分对比,术后（30d）消痔灵注射+PPH术和PPH术在症状评分对比,42,结果,试验组与对照组术后（1d、6d、30d）疼痛程度无差异。出血方面，试验组与对照组有统计学差异，试验组 出血（1d、6d、30d）较对照组少，有统计学意义。 坠胀方面，术后