支气管哮喘柳霞PPT课件

支气管哮喘护理查房,.,1,题目,患者护理诊断与护理措施 喜悦简单讲述哮喘病理生理？ 唐苗支气管哮喘治疗药物作用机制？ 小丽高血压合并支气管哮喘注意事项？ 张晶吸入剂使用及注意事项？ 柳霞支气管哮喘发作再早期及其晚期血气变化？ 小雨肺功能在哮喘应用，检查注意事项？ 秋颜热成型术原理适用症、术后注意事项？ 晓燕患者出现大汗淋漓，呼吸30次/分，两肺布满哮鸣音，应如何处理？ 杨静哮喘出院健康宣教与自我管理？ 方怡,2,简单讲述哮喘病理生理？,支气管哮喘是由嗜酸粒细胞、肥大细胞和T细胞等多种炎症细胞参与气道慢性炎症。这种炎症使易感者对各种激发因子具有气道高反应性，并引起气道缩窄。表现为反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或者咳嗽等症状，常在夜间和清晨发作加剧，常常出现广泛多变的可逆性气流受限。,3,4,A,2受体激动剂,短效类 特布他林 沙丁胺醇长效类 福莫特罗奥克斯都保 沙美特罗舒利迭 班布特罗邦备片.,E,C,白三烯受体拮抗剂,孟鲁司特 口服给药，包括有普通片剂和咀嚼片,抗胆碱能药物,短效类 - 异丙托溴胺 （爱全乐）长效类 - 噻托溴铵（思力华）,B,茶碱类,口服和静脉两种制剂口服药物有缓释、控释和普通制剂,F,D,其它,抗组胺药：酮替酚、开瑞坦、仙特敏等；肥大细胞稳定剂：色甘酸钠特异性免疫治疗免疫调节剂和免疫抑制剂抗IgE单克隆抗体,糖皮质激素,吸入：布地奈德气雾剂、 都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片,支气管哮喘治疗药物作用机制？,.,5,A,2受体 激活,腺苷环化酶,ATP,cAMP,舒张支气管平滑,长效型能增加粘膜纤毛的清除能力，抑制炎性介质的释放，改善微血管渗漏，从而减轻气道炎症。,2受体激动剂的分类,药动学：根据起效快慢、作用维持时间长短，可分为四类（表-5）短效：特布他林、沙丁胺醇）长效：都保ICS、舒利迭药剂学：主要有口服和吸入两种制剂，吸入制剂包括MDI、DPI和雾化吸入溶液,2受体激动剂,6,B,茶碱类,治疗指数窄，易中毒胃肠道症状：恶心、呕吐心血管症状：心动过速、心律失常、血压下降呼吸中枢兴奋严重者抽搐、死亡,口服易吸收，在肝内被细胞色素P450酶系代谢，由尿中排出，其中约10%为原形物。有效血药浓度范围窄，为615mg/L。,药动学,药剂学,主要有口服和静脉两种制剂，口服药物有缓释、控释和普通制剂。,不良反应,相互作用,7,C,抗胆碱能药物,药动学,口服不易吸收，吸入为主。异丙托溴胺：起效较慢，3090分钟达最大效果，维持68小时。噻托溴胺：作用时间更长、选择性更高。 起效慢，长效，作用24h小时以上。相对选择性拮抗M3受体。,药剂学,主要为吸入给药，包括MDI、DPI和雾化吸入溶液。,不良反应,主要有口干、苦味感，偶见干咳和喉部不适。,8,D,糖皮质 激素,作用机制,多环节抑制炎症；抑制炎症细胞的迁移和活化；减少微血管渗漏；抑制细胞因子的生成；干扰花生四烯酸代谢，抑制炎症介质的释放；增强平滑肌细胞2受体的反应性。,主要用药,吸入：布地奈德气雾剂、 都保(干粉剂)、令舒(雾化溶液)。静脉：甲强龙、氢化可的松、地塞米松。口服：甲强龙片、强的松片,使用原则,早期用药 长期用药控制症状 改善肺功能降低气道反应性联合用药,不良反应,局部：声音嘶哑、口咽部念珠菌感染；全身：吸入给药全身不良反应小。主要有低血钾、高血压、高血糖、骨质疏松、免疫力下降、消化性溃疡、诱发或加重青光眼、白内障，以及对下丘脑-垂体-肾上腺轴的影响。,相互作用,与2受体激动剂合用有协同作用，不良反应也相应增加。,糖皮质激素,9,E,白三烯受体拮抗剂,02,01,03,药效学：选择性白三烯受体拮抗剂，特异性抑制半胱氨酰白三烯受体，可预防和治疗哮喘。,不良反应：轻微，主要有过敏反应；头痛、睡眠异常；腹痛、恶心、消化不良等胃肠道反应；肌肉痉挛、肌痛；最近有报道服用顺尔宁有可能增加患者抑郁倾向。,相互作用：,与华法林、特非那定不发生相互作用；与茶碱、地高辛、强的松龙、口服避孕药等无明显药动学影响；可抑制紫杉醇、罗格列酮、瑞格列奈的代谢；苯巴比妥、利福平等肝酶诱导剂可降低本品AUC40，应酌情调整剂量。,孟鲁司特,10,F,11,特殊病人用药,01,02,高血压,糖尿病,03,04,青光眼,孕妇,05,06,前列腺肥大,老人,12,高血压合并支气管哮喘注意事项？,两种疾病同时发生-增高趋势两种疾病间的关系-观点不一 两种独立的病理过程 “ 症状性高血压 ”“ 肺源性高血压”治疗原则：兼顾两种疾病并有所侧重重视预防措施和非药物疗法,13,哮喘并发高血压的可能机制,.,哮喘患者受体功能抑制 受体功能亢进糖皮质激素和拟交感类药物所致药源性高血压低O2血症的一种代偿反应变态反应性症状性高血压 周围血管阻力与肺动脉压升高 丘脑下部和肾脏静脉淤血 低氧血症和血管活性物质 血游离激肽浓度增高 心肌动力过度 心排血量增多 外周血管阻力增加 高血压,14,硝本地平、维拉帕米等影响肝脏代谢，使茶碱的清除率增加，血药浓度降低。长期口服心痛定的病人静注茶低于未用心痛定者。碱后，其茶碱血药浓度明显低于未用心痛定者。,心得安可抑制氨茶碱的代谢，延长体内氨茶碱的半衰期。合用时引起氨茶碱的血药浓度升高,对于高血压和ISD病人可选用血管扩张剂（钙阻滞剂或受体拮抗剂）替代受体阻滞剂的治疗,受体激动剂,钙通道阻滞剂,受体阻滞剂,是CHD、高血压和心衰的有效药物,受体阻滞剂对于正常人支气管平滑肌和肺功能的影响甚微，但在哮喘病人则可导致严重的支气管痉挛,可诱发严重的哮喘发作，甚至致死。有人报告，噻吗心安滴眼液也可引起哮喘急性发作。现在已知其发病机理与胆碱能神经突触前膜上少量起调节作用的2受体被阻断，使神经递质乙酰胆碱释放量显著增加有关,洛尔,15,血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）,ACEI与其它一线降压药物一样（一氧化氮松弛平滑肌）均有使血压全面平稳下降的优点，并不增加心血管危险能对心脑肾起到全面的保护作用是目前WHO/ISH与JNVC及中国高血压联盟推荐的一线降压药,对COPD及结缔组织病引起的肺动脉高压有效对原发性肺动脉高压无明显疗效副作用- 刺激性干咳 （TXA2） ACEI不会使哮喘症状加重，也不会使气道反应性增高伴有心血管疾病的哮喘病人使用ACEI是安全的,16,01,02,03,Options,Options,Options,A主要用于治疗高血压和冠心病在支气管哮喘治疗学中的地位有争议,B主要适应证 伴高血压、冠心病、心律失常的支气管哮喘,C抗哮喘的作用强度 硝苯吡啶维拉帕米硫氮卓酮降肺动脉压的作用因钙拮抗剂种类不同有很大差异 常用硝苯地平（Nifedipine,钙离子拮抗剂,17,01为治疗高血压病、心衰的有效药物宜间歇口服温和利尿剂,02强力利尿导致脱水和痰液粘稠对支气管哮喘有害 合并感染时可使痰液更加粘稠，更易形成痰栓,03哮喘治疗过程中，为纠正心功能不全等原因，使用利尿剂可导致磷丢失增多,04吸入速尿具有平喘作用,18,01很多复方止咳祛痰药中含有麻黄碱复方可待因溶液（新泰洛其）复方磷酸可待因溶液（奥亭止咳露、联邦止咳露）。,02麻黄碱为非选择性肾上腺素能受体激动剂，对和受体均有激动作用，在治疗哮喘的同时，可导致血压升高。,麻黄碱,19,支气管舒张剂对血压的影响,20,CONTENTS,首选吸入给药，避免长期口服糖皮质激素；注意监测血糖,抗胆碱能药物（异丙托溴胺）吸入给药，全身吸收的部分药物，可阻断虹膜括约肌的M胆碱受体，造成眼内压升高。,有关药物致畸作用，FDA作了分类 B类：特布他林、色甘酸钠、布地奈德、扎鲁斯特C类：茶碱类、沙丁胺醇、倍氯米松、氟替卡松、福莫特罗、沙美特罗D类：强的松、地塞米松推荐治疗方案：布地奈德每天2次吸入，特布他林按需吸入,抗胆碱能药物（异丙托溴胺）对呼吸道M胆碱受体有一定的选择性阻断作用，对其它部位平滑肌的作用较弱。吸入给药，全身吸收的部分药物，可松弛膀胱逼尿肌，收缩膀胱括约肌，导致排尿困难，引起尿潴留。,糖尿病,青光眼,孕妇,前列腺肥大,21,定量压力气雾剂(MDI),1,干粉吸入剂（DPI）,2,雾化吸入剂,3,Contents,目,录,22,常见吸入剂分类,吸入剂,压力定量吸入气雾剂(MDI)，如硫酸沙丁胺醇气雾剂（万托林）,干粉吸入剂（DPI）,单剂量胶囊型，如噻托溴铵粉吸入剂（思力华）,多剂量泡眼型，如沙美特罗替卡松粉吸入剂（舒利迭）,多剂量储库型，如布地奈德福莫特罗粉吸入剂（信必可都保）,雾化吸入剂，如氧气雾化吸入,23,万托林使用方法,1、轻轻挤压盖边，移开咬嘴的盖，检查附着在吸入器的内外侧包括咬嘴的盖子的松散物质，并用力摇匀，确保任何松散物质被弃去且吸入器内物质被充分混合2、轻轻的呼气直到不再有空气可以从肺内呼出3、然后立即将咬嘴放进口内，并合上嘴唇含着咬嘴，在开始通过口部深深的缓慢的吸气后，马上按下药罐将万托林释出，并继续吸气4、屏息十秒或在没有不适的感觉下尽量屏息久些，然后才缓慢的呼气5、若要多吸一剂，应等待至少一分钟再重做第二、三、四的步骤6、用后，将盖套回咬嘴上,硫酸沙丁胺醇气雾剂说明书,24,万托林使用示意图,25,适应症：缓解轻至中度急性哮喘症状的首选药物，每次12喷，中间至少等待一分钟，必要时可每四小时重复一次，但24小时不宜超过68次。,01,按需间歇使用，不宜长期单一使用。不宜过量使用。不宜过量使用-易导致骨骼肌震颤，低血钾，心律紊乱。,02,万托林使用注意事项,注意清洗：把药罐拔出，用温水彻底清洗吸入器，彻底晾干，然后把药罐放回原处，建议至少一周一次,03,26,舒利迭,01,思力华,02,信必可,03,干粉吸入剂（DPI）,27,舒利迭使用方法,推开,吸入,关闭,打开,28,舒利迭操作示意图,29,思力华使用方法,1、为打开防尘帽，完全按下刺孔按钮，再松开2、向上拉打开防尘帽，然后打开吸嘴3、从疱状包装中取出一粒胶囊（只在用前即刻取出），将其放入中央室中4、用力合上吸嘴直至听到一声咔嗒声，保持防尘帽敞开5、手持吸入器使吸嘴向上，将绿色刺孔按钮完全按下一次，然后松开6、完全呼气(先做一次深呼吸)7、举起吸入器放到嘴上，用嘴唇紧紧含住吸嘴，保持头部垂直，缓慢的深吸气，其速率应足以能听到胶囊振动，吸气到肺部全充满时，尽可能长时间的屏住呼吸，同时从嘴中取出准纳器，重新开始正常呼吸，重复步骤6和7一次，胶囊中的药物即可完全吸出8、再次打开吸嘴，倒出用过的胶囊并弃之，关闭吸嘴和防尘帽，将准纳器保存起来,防尘盖,吸嘴,基座,中心储药腔,穿刺按钮,噻托溴铵粉吸入剂说明书,30,思力华操作示意图,31,思力华使用注意事项,1、刺破胶囊时，刺孔按钮只需完全按下一次，注意不要晃动吸入器2、清洁药粉吸入器：每月清洁一次。打开防尘帽和吸嘴，然后向上推起刺孔按钮打开基托，用温水全面淋洗吸入器以除去粉末，将药粉吸入器置纸巾上吸去水分，之后保持防尘帽、吸嘴和基托敞开，置空气中晾干，需24小时 。,1在吸入后有可能立即发生过敏反应。2像其他抗胆碱药一样，对于窄角型青光眼，前列腺增生或膀胱颈梗阻的应谨慎使用。3吸入药物后可能会引起吸入性痉挛。4胶囊应密封保存，仅在用药时取出，取出后应尽快使用，否则药效会降低，不下心暴露于空气中的应丢弃。5会口干，长期可能会龋齿。6使用一天不能超过一次。,32,信必可使用方法,1、旋松并拔出瓶盖，确保红色旋柄在下方2、拿直都保，握住红色旋柄部分和都保中间部分，向某一方向旋转到底，再向其反方向旋转到底，即完成一次装药，在此过程中您会听到一次咔哒声3、呼气，不可对着吸嘴呼气4、轻轻地把吸嘴放在上下牙齿之间，双唇包住吸嘴，用力且深长的用嘴吸气5,、将吸入器从嘴部移开，屏气约5秒钟，然后呼气，若处方中需要给与多个剂量，重复步骤2-56、盖上盖子并拧紧7、吸入完所需剂量后，用水漱口,布地奈德福莫特罗粉吸入剂说明书,33,信必可操作示意图,34,支气管哮喘发作再早期及其晚期血气变化？,早期、轻度 晚期、重度 PaO2 PaO2 PaCO2 呼碱 PaCO2呼酸或呼碱代酸 PH PH ,早期：缺氧呼吸加快-CO2过渡排出-呼酸晚期：缺氧CO2潴留呼酸代酸,看PH值，正常值为7.357.45。PH7.35为酸中毒，PH7.45为碱中毒。代偿：7.357.45（代偿），不在（失代偿）看PH值和PCO2改变的方向。同向改变（PCO2增加，PH值也升高，反之亦然）为代谢性，异向改变为呼吸性。,01STEP,呼吸性的酸碱失衡pCO2（酸）pCO2：35-45 mmHg 增高45mmHg，酸中毒；减少35mmHg，碱中毒。,02STEP,酸碱失衡的判断标准.代谢性酸碱失衡HCO3（碱）包括:实际碳酸氢（AB）标准碳酸氢（SB）HCO3：22-27mmol/L：22mmol/L酸，27mmol/L减碱剩余（BE）：3+3mmol/L 3mmol/L）酸中毒，3mmol/L）提示代谢性碱中毒。,03STEP,代谢性酸中毒AGAG=Na+-( HCO3+CL-)=122 mmol/L,04STEP,36,肺功能在哮喘应用，检查注意事项？,诊断标准,评估病情严重程度,评估哮喘控制水平,监测哮喘治疗与方案调节。,Title,Title,Title,Title,诊断标准,38,哮喘诊断依据二可变性呼气气流受限的确定,39,40,简易PEF测定及变异率计算,41,哮喘病情严重程度的分级,42,43,通气功能最大通气量,正常人阻塞性限制性,44,用力肺活量临床意义,正常人-呼气通畅，图迹陡直 阻塞性-呼气困难，图迹平坦正常人-FVC=VC 阻塞性-FVC10L为通气过度，95%,30bpm，心率120bpm，双肺满布哮鸣音,确认重症哮喘发作,氧疗：用鼻导管或面罩给予饱和湿化的氧疗（2-3L/min）根据血氧饱和度可调整至中流量给氧,监测心率、血氧饱和度、血压和呼吸频率观察有无紫绀、意识障碍，排痰情况如何有无循环障碍有无脱水及酸碱平衡失调急查血气分析、血常规、急诊生化、心电图、胸部正侧位片,A:解除支气管痉挛：1. 雾化吸入：沙丁胺醇1ml+异丙托溴铵2ml+NS 5ml氧气雾化q8h,布地奈德混悬液2ml氧气雾化 bid2. 氨茶碱：50%葡萄糖+氨茶碱0.25g，10-15min内静脉注射；或5%葡萄糖+氨茶碱0.25g 30gtt/min静脉滴注B:.糖皮质激素：琥珀酸氢化可的松(4001 000 mg/ d)或甲基泼尼松龙(80160 mg/ d) 。同时使用胃粘膜保护剂法莫替丁20mg iv bidC:输液纠正酸碱平衡：静脉补液每日2000-4000ml（主要用葡萄糖盐水）,初期可出现呼吸性碱中毒,可予面罩吸氧D:促进痰液排出：年老或排痰不畅者NS 20ml+氨溴索30mg iv bid或氨溴索15mg+NS 5ml雾化 tid,气促症状改善不明显,发热，痰黄或痰粘难咯出，胸片提示感染，血象升高,抗生素按照社区获得性肺炎选择抗生素。初次感染者可选择头孢二代或喹诺酮类，反复感染、长期住院或年老者可选用带酶抑制剂抗生素。,出现意识障碍, 双肺呼吸音减弱,二氧化碳潴留明显,低氧血症仍不能纠正,注意有无肺不张、气胸、纵隔气肿等并发症。必要时行气管插管和机械通气。机械通气指征：神志改变、呼吸肌疲劳、二氧化碳分压低于正常转为正常或大于45mmHg。可先予鼻面罩或bipap无创呼吸机辅助通气，酌情加用PEEP，若无效则及早插管机械通气。,哮喘预防,哮喘教育宣教家庭PEF测定避免接触危险因素制定长期哮喘治疗管理计划制定急性加重的控制管理计划提供规律性的跟踪随访,简要说明,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,哮喘患者的教育与管理,并列关系,Title Here,Title Here,Title Here,Title Here,举办联谊会、哮喘学校、俱乐部等集中进行系统的哮喘教育和经验交流。组织患者观看电视专题或哮喘教育录像。建立哮喘知识相关网站，扩大宣传力度。发放有关哮喘防治的科普丛书及科普短文给患者阅读。,树立完全可以有效地控制哮喘发作的信心。了解哮喘的促（诱）发因素，以及避免诱因的方法简单了解哮喘的本质和发病机理熟悉哮喘发作先兆表现及相应处理办法学会在家中自行监测病情变化,GINA：家庭PEF测定,患者对峰流速仪可能提出的问题：峰流速仪怎么用？什么时候用？怎样记录PEF的测量值？怎样解释这些测量结果？对于测量值的变化应该采取什么相应措施？哪些信息需要及时和医生交流？,峰流速仪的正确使用,1.安装一次性口器。2.站立持峰流速仪水平位，游标至标尺的基底部。3.深吸气。4.嘴唇包紧口器，最大最快呼气。5.儿童象吹生日蛋糕上的蜡烛一样吹峰流速仪。,峰流速值的具体应用,个人最佳值：在很好控制哮喘两周以