医师资格认定申请审核表

申 请 编 号 ：医师资格认定申请审核表姓 名： 申请级别： 申请类别： 执业机构（单位）名称： 填表时间： 年 月 日中 华 人 民 共 和 国 卫 生 部 监 制填 表 说 明、本 表 供 现 有 医 师 申 请 资 格 认 定 使 用 。表 由 申 请 人 填 写 ，表 由 有 关 部 门 填 写 。填 写 内 容 应 经 人 事 组 织 或 档 案 保 管 部 门审 核 认 可 。、一 律 用 钢 笔 或 毛 笔 填 写 ，内 容 要 具 体 、真 实 ，字 迹 要 端 正 清楚 。、表 内 的 年 月 时 间 ，一 律 用 公 历 阿 拉 伯 数 字 填 写 。、申 请 级 别 请 选 填 执 业 医 师 或 执 业 助 理 医 师 。、申 请 类 别 请 选 填 临 床 、中 医 、口 腔 或 公 共 卫 生 。在 既 往 工 作 中 ，已 经 取 得 过 一 个 以 上 不 同 类 别 的 技 术 职 务 任 职资 格 的 ，可 以 申 请 相 应 的 医 师 资 格 类 别 。、基 本 情 况 中 的 学 历 和 学 位 应 填 写 与 申 请 类 别 相 应 的 最 高 学历 。、“相 片 ”一 律 用 近 期 二 寸 免 冠 正 面 半 身 照 。、学 习 简 历 应 从 小 学 填 起 。、如 填 写 内 容 较 多 ，可 另 加 附 页 。基 本 情 况姓 名 性 别 民 族出 生年 月 籍 贯出 生地 点参 加 工作 时 间现 从 事主 要 职 业(照 片 )学 历 学 位 身 份 证 号 码执 业 机 构 （ 单 位 ） 名 称登 记 号 （ 机 构 代 码 ）通 讯 地 址邮 政 编 码 联 系 电 话 传 真现 任 专 业 技 术 职 务 及任 职 时 间 、 聘 任 单 位现 有 专 业 技 术 职 务 任 职 资格 及 取 得 时 间 、 审 批 机 关何 时 何 地 受 何 种 处 分本 人 档 案 存 放 单 位 、 地 址及 邮 政 编 码学 习 简 历起 止年 月学 校 及 系 、 专 业肄毕 业结学 历 学 位 证 明 人工 作 经 历起 止 年 月 单 位 技 术职 务 从 事 何 专 业技 术 工 作 证 明 人本 人 专 业 技 术 工 作 述 评本 人 签 字 ： 年 月 日执 业 机 构 （ 单 位 ） 意 见级 别 ：类 别 ：负 责 人 ： 印 章年 月 日上 级 主 管 部 门 意 见级 别 ：类 别 ：负 责 人 ： 印 章年 月 日 县 级 卫 生 行 政 部 门 初 审 意 见级 别 ：类 别 ：负 责 人 ： 印 章年 月 日地 、 设 区 的 市 级 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见级 别 ：类 别 ：负 责 人 ： 印 章年 月 日 省 级 卫 生 行 政 部 门 审 核 意 见 及 认 定级 别 ：类 别 ：负 责 人 ： 印 章年 月 日备 注 ：认 定 医 师 资 格 执 业 类 别 变 更 需 提 交 材 料1、最 高 医 学 专 业 毕 业 证 原 件 及 复 印 件 各 一 份 （2000年 12月 30号 之 前 的 毕 业 证 ）。2、专 业 技 术 资 格 证 书 原 件 及 复 印 件 各 一 份 。3、原 医 师 资 格 认 定 申 请 审 核 表 （在 个 人 档 案 内 或 原 认定 单 位 相 关 卫 生 局 ）原 件 及 复 印 件 各 一 份 。4、原 医 师 资 格 证 书 原 件 。5、个 人 申 请 书 （本 人 签 字 ）一 份 。6、重 新 填 写 新