慢性稳定型冠心病患者他汀管理策略

高筑门诊他汀防线 遏制冠心病向ACS转化再谈慢性稳定型冠心病患者他汀管理策略,主要内容,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义从循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,AS进展期,稳定型心绞痛,斑块破裂,ACS猝死,破裂斑块修复,ACS后PCI/CABG术后,Peter Libby, Circulation 2001;104;365-372,ACS病房围手术期,慢性稳定型CHD门诊长期管理,慢性稳定型CHD门诊长期管理,斑块形成,从病理机制看临床冠心病患者类型及门诊管理的核心地位,需门诊管理的慢性稳定型冠心病类型,稳定型心绞痛有心肌梗死病史PCI/CABG术后,门诊稳定型心绞痛患者冠脉内常存在多个不稳定斑块,Int J Cardiol. 2005 Jul 10;102(2):201-6,结论：在稳定型心绞痛患者中，约1/3的患者冠脉中存在多个易损斑块。易损斑块的出现具有累积效应，一个易损斑块的出现意味着可能会出现更多的易损斑块。,Circulation 2004;110:928-93331%的稳定型心绞痛患者会发生斑块破裂,稳定型心绞痛(SAP, n=113)检测手段：IVUS,用IVUS检测，稳定型心绞痛患者冠脉中至少一个斑块破裂的发生率,31,Circulation 2004;110:928-933,ACS后患者也依然伴有众多潜在罪犯病变,ACS(with or without ST-segment elevation).Rioufol G, et al. Circulation 2002;106:804-808. (with permission),除罪犯斑块外的易损斑块破裂数量(IVUS),患者(%),79% 的患者有 1个破损斑块,N=24,0 1 2 3 4 5,2008 ACC/ADA发表共同声明中指出CVD即为极高危,同期发表于心血管病和糖尿病两大权威杂志：JACC和Diabetes Care,已知CVD都是极高危患者,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,由于不稳定斑块的存在慢性稳定型冠心病与急性冠脉综合征经常互相转换,门诊,病房,慢性CHD,ACS,PC I/CABG术后,赵冬，第六届国际心脏病预防大会报告,曾确诊冠心病,58,北京1994-2002年因ACS入院治疗的患者中，58%既往有稳定性心绞痛或ACS病史。,门诊管理的稳定心绞痛或MI史的病人有58%会再次转化为ACS入院,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义：防止不稳定斑块破裂，减少慢性CHD向ACS转换,慢性CHD,ACS,门诊,病房,大部分时间在门诊管理,均为冠状动脉粥样硬化性心脏病,阶段表现为炎症的急性与慢性状态,PC I/CABG术后,主要内容,慢性稳定型冠心病门诊长期管理的重要意义从循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,稳定型冠心病事件预防更大剂量立普妥获益更多,主要心血管事件累积发生率,相对危险降低22,*主要心血管事件：CHD死亡，非致死性非手术相关性心梗，心脏骤停复苏， 致死或非致死性脑卒中,时间(年),LaRosa JC, et al. N Engl J Med. 2005,352,阿托伐他汀10mg),阿托伐他汀80mg,HR=0.78(95%CI 0.69,0.89)P2ULN）,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678.,ARMYDA-1研究无LDL-C靶目标稳定型心绞痛患者大剂量立普妥治疗获益更多,患者百分比%,临床实践中应提升冠心病患者他汀使用观念,关注LDL-C达标（达标是手段是起点）,关注预防事件转化（预防事件是终极目标）,除LDL-C外，多种因素影响冠心病事件风险,CHD诱因与车祸危险因素比较 超载 =LDL过高刹车失灵 =内皮受损疲劳驾驶 =炎症反应 超速行驶 = 加剧氧化 路面结冰 =斑块活跃,Liao JK. Am J Cardiol. 2005;96(suppl 1):24F-33F., 血小板活化, 血凝, 内皮祖细胞数目, 胶原的作用, 金属基质蛋白酶, AT1 受体, 血管平滑肌细胞增殖, 内皮素, 巨噬细胞, 炎症, 免疫调节, 内皮功能, 活性氧, NO 生物活性,研究表明他汀具有多效性作用,他汀类药物,AMYDA-1获益机制讨论：大剂量立普妥多效性,多项研究显示：阿托伐他汀的多效性呈剂量依赖,Pasceri V, et al. Circulation. 2004;110:674-678.,降低炎症反应改善内皮功能抗血小板聚集，减少微血栓形成,ARMYDA-CAMs探讨AMYDA-1获益机制：阿托伐他汀显著降低内皮炎症反应,术后24小时各参数自基线变化百分比%,Patti G,et al. J Am Coll Cardiol 2006;48:15606,阿托伐他汀40mg,安慰剂,阿托伐他汀10mg,阿托伐他汀80mg,USPIO增强型MRI信号强度差值（SI）,USPIO(ultrasmall superparamagnetic iron oxide )增强型MRI 信号强度越高，代表巨噬细胞活性越低,巨噬细胞活性,低,高,大剂量阿托伐他汀的抗炎症作用更强,P=0.3039,P0.0001,80mg阿托伐他汀显著抑制巨噬细胞活性，减少巨噬细胞浸润，10mg阿托伐他汀未能抑制巨噬细胞活性,J Am Coll Cardiol 2009;53:00000,ARMYDA-EPCs：大剂量阿托伐他汀显著增加外周血EPCs数量,2009 ESC,EPCs计数（%）,P=NS,P=0.004,P=0.005,P=0.002,Vasa M, et al. Circulation. 2001;103:2885-2890.,ARMYDA-EPCs结果与以前研究结果一致,0,100,200,300,400,500,600,700,0,7,14,21,28,治疗天数,EPCs/mm2,n = 15,n = 13,n = 12,n = 14,n = 12,*P 2%/年）推荐大剂量他汀治疗,European Heart Journal 2006;27:1341-1381,ESC稳定型心绞痛防治指南：强调CHD患者应使用大剂量他汀治疗,（鉴于他汀存在多效性）对稳定型心绞痛治疗推荐，不只依据胆固醇水平，更要依据患者心血管危险程度,European Heart Journal 2006;27:1341-1381,ESC稳定型心绞痛防治指南：强调CHD患者应使用大剂量他汀治疗,所有冠心病患者都应使用他汀治疗高危冠心病患者（心血管死亡风险2%/年）推荐大剂量他汀治疗,循证和指南对门诊预防慢性稳定型冠心病向ACS转化的启示,门诊稳定冠心病他汀管理LDL-C达标是基本起点降低LDL-C并非他汀获益的唯一机制，慢性稳定型冠心病门诊他汀管理，应从关注LDL-C达标，提升至关注预防冠心病事件转化大剂量他汀能带来全面多效性，更多降低事件，门诊慢性稳定型冠心病也应尽可能考虑使用适当大剂量他汀（如立普妥20MG以上剂量）,主要内容,慢性稳定型冠心病长期管理的重要意义从循证和指南看适当大剂量他汀对预防冠心病事件转化的作用临床中，慢性稳定型冠心病患者如何使用他汀,慢性稳定型冠心病患者他汀治疗临床实践时需要衡量的问题,循证指导临床实践是否有充分影响力的RCT支持？是否有硬终点的RCT临床获益？RCT使用多大剂量？RCT治疗多长时间？安全性经验是否充分？病人的个体化特点？,RCT,？,？,？,剂量与时间能否更好的减少事件,长期使用的安全性是否已证实,多维梳理循证，行之有据干预门诊积极遏制CHD向ACS转换,CURVESNASDACPediatrics Study,降脂疗效,临床终点,替代终点,非心血管,亚组分析,ALLIANCEASCOT-LLAASPENAVERTCARDS4DIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1ARMYDA-RECAPTUREGREACEPROVE IT,ASAPBELLESESTABLISHREVERSALSAGETREADMILLVascular BasisARBITER,ADCLTBONESLEADe,糖尿病亚组ASCOT-LLATNTPROVE IT代谢综合征亚组MIRACLTNT老年患者亚组CARDSPROVE IT,阿托伐他汀里程碑研究是全球最大规模的他汀类药物临床研究：超过400项临床研究项目入选患者超过80,000名,循证证据的类型梳理：阿托伐他汀各类型均具有丰富的RCT,类型,硬终点RCT最具指导价值,最受关注的硬终点,ALLIANCEASCOT-LLAAVERTCARDSIDEALMIRACLSPARCLTNTARMYDA-1RECAPTUREGREACEPROVE IT,他汀预防冠心病,*六项研究分别是ASCOT-LLA、CARDS、TNT、IDEAL、PROVE IT和SPARCL，影响了NCEP、AHA/ACC、ADA、NKF和AHA/ASA指南的更新。,他汀硬终点RCT对指南的影响,立普妥证据充分，临床指导价值大,HPS（+）,人群,他汀硬终点RCT各慢病人群梳理立普妥在ACS和CHD人群中证据最充分,16周,安慰剂,80mg,MIRACLACS(n=3.086),ACS研究,CHD研究,一级预防研究,4.8年,辛伐他汀2040mg,80mg,IDEAL冠心病(n=8,888),2年,4.9年,3年,3.9年（提前2年结束）,3.3年（提前2年结束）,普伐他汀40mg,立普妥10mg,常规治疗,安慰剂,安慰剂,80mg,80mg,平均24mg,10mg,10mg,PROVE ITACS(n=4,162),TNT冠心病(n=10,001),GREACE冠心病(n=1,600),CARDS糖尿病(n=2,838),ASCOT高血压(n=10,305),阿托伐他汀剂量,对照组,研究时间,P0.0001,22,P3ULN,1.0,1.2,IDEAL,TNT,中国ALT,AST2ULN发生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),0,5,10,15,0,0,0,4周(n=526),国外CK10ULN,0,0,IDEAL,TNT,中国CK10ULN发生率,立普妥80mg,8周(n=382),12周(n=190),肌酶异常患者比例%,我国ACS强化他汀治疗同样具有良好的安全性,张明，辽宁中医药大学附属医院心脏中心，09长城会报告。 2. LaRosa JC et al. N Engl J Med. 2005;352:1425-1435. 3.Pedersen TR et al. JAMA. 2005;294:2437-2445,阿托伐他汀治疗极低 LDL-C 水平患者不良反应无差异,CK=肌酸肌酶; ULN=正常上限Wiviott SD et al. J Am Coll Cardiol. 2005;46:1411-1416.,没有肌溶解报导.,肾功能不全患者：不需调整立普妥剂量,1, K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Managing Dyslipidemias in Chronic Kidney Disease. AJKD 2003;41(4):S1-S912, 瑞舒伐他汀说明书,eGFR：估算肾小球滤过率?表示因证据少，无法评估患者所需的剂量,慢性稳定型冠心病门诊他汀管理总结,预防事件为终,行之有据实践,防止CHD向ACS转化防止不稳定斑块破